乳頭肌室早消融一例ppt課件

1、乳頭肌起源室早消融體會一例哈醫(yī)大一院 曲秀芬教授 1;.病史男，58歲，主訴“心悸5年加重2周”查體：神清語明，血壓140/70mmHg,雙肺呼吸音清，心律不齊，頻發(fā)早搏，心界不大，腹軟，雙下肢無水腫。24小時HOLTER示:室早21407次/24小時2;.3;.4;.5;.6;.n在三維電解剖系統(tǒng)（Carto XP）指導下，跨主動脈瓣逆行送入3.5mm冷鹽水磁定位標測電極于左心室，以激動標測構建左心室內膜圖。7;.8;.9;.10;.11;.12;.13;.14;.n透視可見消融導管頭端滑動較大，固定不佳。15;.16;. 如何設置功率，和放電時間？ 如何避免術后的乳頭肌功能失調導致的二尖瓣

2、返流加重? 消融策略?17;.18;.19;.n以室早時提早最多；n起搏時能得到12/12導聯(lián)一致的QRS形態(tài)n放電20秒內室早逐漸減少和消失作為理想靶點標準。 20;.n功率設置30-40W，n溫度43，n灌注17-20ml/minn單元放電時間90-120S。 21;.22;.23;.乳頭肌解剖乳頭肌解剖LVAPMPPM24;.25;.26;.乳頭肌解剖乳頭肌解剖27;.乳頭肌的致心律失常性乳頭肌的致心律失常性Kim YH, et al.Circ,199928;.MRI：VT vs ControlBogun F,et al. JACC 2008;51;179429;.MRI和電壓標測吻合和

3、電壓標測吻合Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;153030;.起源于左心室乳頭肌的室早室速患者的電生理特點（1）基線心電圖和心腔內傳導時間正常；（2）后組乳頭肌起源室早室速呈右束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早室速則電軸朝下；（3）心房和心室程序刺激不能誘發(fā)室速，心室超速起搏可能不能終止心動過速；（4）室速不能夠被拖帶；（5）用異丙基腎上腺素可以誘發(fā)室早室速；（6）最早激動點位于左心室乳頭肌的基底部與心肌交界處；（7）在最早激動點沒有高頻電位，提示浦肯野纖維不參與心動過速。在消融成功處記錄到的浦肯野電位，在竇性心律下領先于局部的心室肌電位，而在室早

4、室速時則心室肌電位領先于浦肯野電位，提示可能為遠場電位；（8）對用傳統(tǒng)方法消融后復發(fā)的患者使用冷鹽水灌注消融導管再次消融可獲成功，提示室早/室速起源于乳頭肌的深處。31;.32;.LV-PPM VT ECG特征特征5 RBBB+電軸右上電軸右上2 RBBB+電軸左上電軸左上QRS=158msDoppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-2933;.Cardiac tracings (left) and fluoroscopic images (right) exhibiting the successful ablatio

5、n site of the PVCs originating from the LV PPM. The first beat is a sinus beat and the second a PVC. Note that at the successful ablation site, no Purkinje potentials w.Yamada T et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010;3:324-331Copyright American Heart Association34;.靶點影像靶點影像Doppalapudi H,et al.Circ

6、 Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-2935;.經(jīng)胸二維超聲確認經(jīng)胸二維超聲確認Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-2936;.靶點圖特征靶點圖特征Doppalapudi H,et al.Circ Arrhythm Electrophysiol 2008;1;23-2937;.ICEGood E,et al. Heart Rhythm 2008;5;153038;.39;.PPM-VT vs ILVT-25ms-25ms-5ms-35msNo p-30msHQ1520，HV5ms

7、HQ5msNo ppGood E,et al. Heart Rhythm 2008;5;153040;.激動標測激動標測Good E,et al. Heart Rhythm 2008;5;153041;.左室前組乳頭肌左室前組乳頭肌PVCs/VTYamada T, et al.JCE,200942;.Yamada T, et al.JCE,200943;.Yamada t,et al.Europace,2008,靶點：心室電位靶點：心室電位44;.前組乳頭肌消融前組乳頭肌消融Yamada T, et al.Europace,200945;.穿間隔途徑穿間隔途徑Liu X et al.Heart

8、 Rhythm,2008,46;.穿間隔消融穿間隔消融Seiler J, et Heart Rhythm,200947;.經(jīng)胸超聲確認經(jīng)胸超聲確認Yamada T, et al.JCE,200948;.特殊消融策略特殊消融策略根部隔離根部隔離Liu X et al.Heart Rhythm,2008,49;.LV APM PVCs靶點圖靶點圖III III AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6ABL50;.LV APM PVCs靶點影像和超聲靶點影像和超聲CBCA51;.小結小結左室后乳頭肌最常見左室后乳頭肌最常見后組乳頭肌起源室早室速呈右束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上，前組

9、乳頭肌起源室早后組乳頭肌起源室早室速呈右束支傳導阻滯圖形伴電軸朝上，前組乳頭肌起源室早室速則電軸朝下；室速則電軸朝下；前乳頭肌起源者前乳頭肌起源者V6導聯(lián)導聯(lián)R/S1,后乳頭肌起源者后乳頭肌起源者QRS波時限常波時限常160 ms 常用的常用的AAD效果差，可以導致心動過速心肌病效果差，可以導致心動過速心肌病RFCA可根治，但操作難度大可根治，但操作難度大,易復發(fā)。多需要鹽水灌注導管易復發(fā)。多需要鹽水灌注導管如何在增強消融強度、擴大消融范圍和避免乳頭肌損傷之間找到平衡點是該類室早消如何在增強消融強度、擴大消融范圍和避免乳頭肌損傷之間找到平衡點是該類室早消融的重點和難點。融的重點和難點。 52;.疑問n如何在體表圖與判斷是起源于乳頭肌的室早？n如何在體表圖上判