復(fù)雜感染性心內(nèi)膜炎病例討論優(yōu)質(zhì)借鑒

1、1優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料病史陳陳xx，男，男，86歲歲主訴：雙下肢乏力伴跌倒、意識不清5天。現(xiàn)病史：患者2015-6-24無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，突然跌倒，伴有意識不清，呼之不應(yīng)，無抽搐及嘴角歪斜、無震顫，無口吐白沫，無發(fā)熱，1小時后自行恢復(fù)意識，未行特殊治療，后測血壓131/89mmhg，25/6當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血示血小板低于44*10e09/l，遂呼叫120送至我院急診。既往史：一年前因左股骨頭壞死行關(guān)節(jié)置換手術(shù)2優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料外院檢查 t 38.9; bp 80/60mmhg;p 80次/分 頭顱ct:腦白質(zhì)疏松；腦萎縮;左上頜竇炎，考慮真菌鼻竇炎可能性大； 肺部ct:雙肺下葉少許炎癥；主動脈粥

2、樣硬化 b超：肝臟多發(fā)囊腫；右甲狀腺結(jié)節(jié)，建議進一步檢查 pct：0.94ng/ml; d-二聚體：5400ug/l wbc 14.54*109;hgb 105g/l;plt 76*109; got,gpt,bnp,心酶、肌鈣蛋白：正常范圍3優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料入院查體 構(gòu)音稍不清；對答尚切題 雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音 心律齊，未聞及明顯雜音 腹部膨隆，無壓痛反跳痛，肝脾觸診不滿意 雙下肢無浮腫 下肢活動不佳，肌力檢查不配合，病理征未引出4優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料入院時ct5優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料問題一 您的診斷？ 鑒別診斷？入院診斷：入院診斷： 1、休克，低血容量休克？ 昏迷查因 2、血小板減少查因6優(yōu)質(zhì)材

3、料優(yōu)質(zhì)材料b超7優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料診斷：急性感染性心內(nèi)膜炎治療： 萬古霉素 1.0 ivdrop q12h 營養(yǎng)支持等對癥治療。診斷治療8優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料白細胞的變化9優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料plt的變化10優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料pct的變化11優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料crp的變化12優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料13優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料病情突變 體溫逐漸正常后又突然升高， t 最高39.5 患者氣促、衰弱明顯 雙肺少許干濕性啰音 心律整，心臟雜音改變不明顯14優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料白細胞的變化15優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料pct的變化16優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料crp的變化17優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料問題二 再次發(fā)熱的原因？ 怎樣治療？18優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料肺膿腫的

4、治療萬古霉素 1.0 ivdrop q12h亞胺培南 2.0 ivdrop q8h（8月27日）19優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料治療中ct20優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料治療前后胸片對比21優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料白細胞的變化22優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料pct的變化23優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料crp的變化24優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料治療后期ct25優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料26優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料問題三 能否停抗生素（已超過6周）？ 是否需要外科治療？27優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料白細胞的變化28優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料pct的變化29優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料crp的變化30優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料討論與學(xué)習(xí)31優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料32優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料33優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：

5、（1）血培養(yǎng)陽性： 2次獨立血培養(yǎng)檢測出ie典型致病微生物 持續(xù)血培養(yǎng)陽性檢測出ie致病微生物： 至少2次間隔12 h以上取樣血培養(yǎng)陽性; 首末次取樣時間間隔至少1 h，至少4次獨立 培養(yǎng)大多數(shù)為陽性或全部3次均為陽性； 單次血培養(yǎng)立克次體陽性或逆相igg抗體 滴度1:80034優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料診斷標(biāo)準(zhǔn)-主要標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)：（2）心內(nèi)膜感染證據(jù)： 心臟超聲表現(xiàn) 贅生物； 膿腫； 新出現(xiàn)的人工瓣膜開裂； 新出現(xiàn)的瓣膜返流 35優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料診斷標(biāo)準(zhǔn)-次要標(biāo)準(zhǔn)（1）易發(fā)因素：易患病的心臟狀況、靜脈藥癮（2）發(fā)熱：體溫38（3）血管表現(xiàn)：重要動脈栓塞、膿毒性肺梗死、霉菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血或

6、janeway損害（4）免疫學(xué)表現(xiàn)：腎小球腎炎、osler結(jié)節(jié)、roth斑或類風(fēng)濕因子陽性（5）微生物學(xué)證據(jù)：血培養(yǎng)陽性但不符合主要標(biāo)準(zhǔn)或缺乏ie病原體感染的血清學(xué)證據(jù)36優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料確診及疑診確診（1）符合2條主要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和3條次要標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合5條次要標(biāo)準(zhǔn)疑似診斷（1）符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)和1條次要標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合3條次要標(biāo)準(zhǔn)37優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料38優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料 關(guān)鍵在于清除贅生物中病原微生物，根據(jù)藥代動力學(xué)給藥應(yīng)用殺菌劑聯(lián)合應(yīng)用兩種具有協(xié)同作用的抗菌藥物大劑量，使感染部位達到有效濃度靜脈給藥長療程 一般為46周，人工瓣68周或更長抗生素治療原則39優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材

7、料分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎（nve）及人工瓣膜心內(nèi)膜炎（pve）40優(yōu)質(zhì)材料41優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料42優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料43優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料44優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料45優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料46優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料47優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料 nve，輕癥患者抗生素劑量及給藥途徑備注阿莫西林或氨芐西林或青霉素2g、1次/4h靜滴；3g、1次/ 6 h 靜 滴 ；12001800萬u/d、分46次靜滴如患者病情穩(wěn)定，等待血培養(yǎng)結(jié)果對腸球菌屬和許多hacek微生物的抗菌活性優(yōu)于青霉素如青霉素過敏，可選用頭孢曲松2.0 g/d，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg實際體質(zhì)量靜滴在獲知培養(yǎng)結(jié)果前，慶大霉素的作用存在爭論48優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料

8、 nve，嚴(yán)重膿毒癥（無腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌屬感染危險因素）抗生素 劑量及給藥途徑備注萬古霉素 1520mg/kg、1次/812h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）。如萬古霉素過敏，改用達托霉素6mg/kg，q12h，靜滴聯(lián)合慶大霉素1mg/kg理想體質(zhì)量、1次/12h靜滴如擔(dān)心腎毒性或急性腎損傷，改為環(huán)丙沙星49優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料 nve，嚴(yán)重膿毒癥（多重耐藥腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌感染危險因素）抗生素 劑量及給藥途徑備注萬 古 霉素 1520 mg/kg、1次/q812 h靜滴需覆蓋葡萄球菌屬（包括甲氧西林耐藥菌株）、鏈球菌屬、腸球菌屬、hacek、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞

9、菌聯(lián) 合 美羅培南1 g、1次/8 h靜滴 50優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料病原菌多為凝固酶陰性葡萄球菌、g-桿菌和真菌早期常累及縫線和瓣環(huán)連接處，致縫合處開裂、假性動脈瘤和瘺管；晚期常位于人工瓣瓣葉，致瓣尖破裂和穿孔臨床表現(xiàn)不典型，贅生物檢出率低，tee診斷價值高住院死亡率國外20%40%，我國13.5%，強預(yù)測因素為心力衰竭、卒中等并發(fā)癥和葡萄球菌感染51pve51優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料 pve，等待血培養(yǎng)結(jié)果或血培養(yǎng)陰性抗生素劑量及給藥途徑備注萬古霉素聯(lián)合慶大霉素和利福平萬古霉素1 g、1次/12 h靜滴，慶大霉素1 mg/kg、1次 / 1 2 h 靜 滴 ， 利 福 平300600 mg、1次/12

10、h口服或靜滴在嚴(yán)重腎損傷患者中使用小劑量利福平52優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林 2 g、1次/46 h靜滴4如體質(zhì)量85 kg，采用1次/4 h方案金葡菌（nve，甲氧西林敏感）53優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素 1 g、1次/12 h靜滴4根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，并且維持谷濃度1520 mg/l聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服4如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平nve，甲氧西林耐藥，萬古霉素敏感（mic2 mg/l），利福平敏感或青霉素過敏54優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注氟氯西林聯(lián)合利福平和慶

11、大霉素氟氯西林2 g、1次/46 h靜滴，利福平300600 mg，1次/12 h口服，慶 大 霉 素 1 mg/kg、1次/12 h靜滴6如體質(zhì)量85 kg，采用1次/4 h方案如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平pve，甲氧西林、利福平敏感55優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注萬古霉素 1 g，1次/12 h靜滴6根據(jù)腎功能調(diào)整劑量并且維持谷濃度1520 mg/l聯(lián)合利福平300600 mg、1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性癥狀或體征，繼續(xù)完整療程pve，甲氧西林耐藥、萬古

12、霉素敏感（mic2 mg/l）或青霉素過敏56優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料制劑劑量及給藥途徑療程（周）備注達托霉素 6 mg/kg、1次/24 h靜滴6如肌酐清除率30 ml/min，延長達托霉素給藥間隔至每48 h聯(lián)合利福平300600 mg、 1次/12 h口服6如肌酐清除率30 ml/min，采用小劑量利福平聯(lián)合慶大霉素1 mg/kg、1次/12 h靜滴2如無毒性的癥狀或體征，繼續(xù)完整療程pve，甲氧西林耐藥、萬古耐藥（mic2 mg/l）、達托敏感（mic1 mg/l）57優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料真菌性心內(nèi)膜炎 念珠菌屬、曲霉屬多見 需要特殊培養(yǎng) 相對療程長，預(yù)后差，易復(fù)發(fā)58優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料念珠菌心內(nèi)膜

13、炎 初選棘白菌素類或兩性霉素b脂質(zhì)體/去氧膽酸鹽，可聯(lián)合氟胞嘧啶 療程應(yīng)610周左右，降階梯治療 盡早行瓣膜置換術(shù)，術(shù)后治療至少6周，有瓣周膿腫或其他并發(fā)癥者，療程更長。59優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料曲霉菌心內(nèi)膜炎 首選伏立康唑，療程4周以上 不能耐受或耐藥者，選用兩性霉素b脂質(zhì)體 瓣膜置換術(shù)對于曲霉菌心內(nèi)膜炎的成功治療至關(guān)重要60優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜急性反流/梗阻致頑固性肺水腫或休克急診ib瘺入心腔或心包致頑固性肺水腫或休克急診ib瓣膜急性反流或梗阻，致心衰或血液動力學(xué)惡化急診ib外科適應(yīng)癥急診手術(shù)：指24 h內(nèi)的外科手術(shù)61優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機

14、推薦級別證據(jù)水平局灶性不易控制的感染亞急診ib持續(xù)發(fā)熱或血培養(yǎng)陽性大于710 d亞急診ib抗感染治療后贅生物仍增大，1次或以上栓塞事件亞急診ib贅生物大于10 mm伴其它高危因素亞急診ic孤立性贅生物大于15 mm亞急診iibc外科適應(yīng)癥亞急診手術(shù)：數(shù)天之內(nèi)的外科手術(shù)62優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料外科推薦適應(yīng)證手術(shù)時機推薦級別證據(jù)水平瓣膜重度反流，無心力衰竭擇期iiab真菌或多重耐藥菌感染亞急診/擇期ib外科適應(yīng)癥擇期手術(shù)：至少12周抗生素治療后的外科手術(shù)63優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料與是否出現(xiàn)晚期并發(fā)癥有關(guān)感染再發(fā) 復(fù)發(fā)是指病原體和上次ie相同，多為初次感染6個月內(nèi) 再感染是指病原體和上次ie不同，多為初次感染

15、6個月后心衰外科換瓣手術(shù)死亡ie出院轉(zhuǎn)歸64優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料抗感染治療不恰當(dāng)（類型、劑量、療程）耐藥菌，如布魯氏菌、巴爾通體、真菌等靜脈吸毒者多重微生物感染培養(yǎng)陰性行經(jīng)驗性抗感染治療感染沿瓣周進展人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎持續(xù)出現(xiàn)感染轉(zhuǎn)移灶（膿腫）常規(guī)抗感染方案抵抗瓣膜培養(yǎng)陽性ie出院轉(zhuǎn)歸增加復(fù)發(fā)的因素65優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料置入過程直接污染、沿電極導(dǎo)管逆行感染、其他感染病灶血性傳播累及心內(nèi)膜和電極頭端致病微生物多為金葡和凝固酶陰性葡萄球菌感染病灶可位于皮下、囊袋、血管內(nèi)、右心房、右心室、三尖瓣、電極導(dǎo)管尖端或腔靜脈系統(tǒng)tte尤其是tee和血培養(yǎng)是確診的基石胸部ct和肺核素掃描可發(fā)現(xiàn)膿毒性肺栓塞灶心臟

16、置入電子裝置ie66優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料發(fā)病率0.006%，伴瓣膜或先心病發(fā)病率0.5% 常見并發(fā)癥心功能不全及動脈栓塞tee檢查宜監(jiān)護胎心狀況治療須考慮抗生素對胎兒的影響藥物治療無法控制病情后才建議對孕婦進行外科瓣膜手術(shù)及終止妊娠孕13周至28周之間為最佳手術(shù)時機，孕26周以上建議剖宮產(chǎn)后再行外科手術(shù)妊娠合并ie67優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料主要見于靜脈藥物濫用者，金葡菌常見主要侵及三尖瓣/肺動脈瓣，少累及左心瓣膜臨床表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、菌血癥及多發(fā)肺菌栓三尖瓣病變:tte，肺動脈瓣病變:tee預(yù)后不佳的因素為贅生物20 mm、真菌感染，以及hiv者伴嚴(yán)重免疫抑制一般避免手術(shù)，手術(shù)適應(yīng)證：嚴(yán)重三閉致右心衰、病

17、原菌難以根除、三尖瓣贅生物20 mm致反復(fù)肺栓塞右心ie68優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料 ie并發(fā)癥69優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：發(fā)生率20%40%，金葡菌ie易出現(xiàn)，贅生物脫落所致臨床表現(xiàn)：缺血性或出血性卒中，tia，無癥狀性腦栓塞，感染性動脈瘤，腦膿腫，腦膜炎，中毒性腦病及癲癇顱內(nèi)動脈瘤若有增大或破裂跡象，應(yīng)考慮外科手術(shù)或血管內(nèi)介入治療ie并發(fā)癥70優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料急性腎功能衰竭： 發(fā)生率約30%，常見原因免疫復(fù)合物及血管炎性腎小球腎炎腎動脈梗死心臟術(shù)后/心衰/敗血癥所致血液動力學(xué)障礙抗生素毒性：氨基糖苷類、萬古霉素類影像學(xué)檢查時所用對比劑的腎毒性等ie并發(fā)癥71優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料脾膿腫：左心ie脾梗死40%，5%進展為脾膿腫草鏈與金葡各40%，腸球15%，g-需氧菌及真菌10 mm）微生物類型：金葡菌、霉菌、g-桿菌、少見微生物、hiv合并感染ie入院評估76優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料77優(yōu)質(zhì)材料優(yōu)質(zhì)材料78