呼吸內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生典型病例分析

1、呼吸內(nèi)科見習(xí)醫(yī)生典型病例分析病 情 特 點(diǎn) 老年，本省居民。 癥狀：反復(fù)咳嗽、咳痰30年，活動后氣促 10 年，加重伴雙下肢浮腫10 天。 體征： 視診：r 26 次 / 分，慢性病容，端坐位，唇、指甲發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸急促，劍突下可見心尖搏動。 觸診：觸診：t38.4 t38.4 ， p 105 p 105 次次 / / 分，雙側(cè)語顫分，雙側(cè)語顫減弱，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下減弱，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm3cm，雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。 叩診：叩診：雙肺叩診雙肺叩診呈過清音，移動性濁音陽性。呈過清音，移動性濁音陽性。聽診：雙肺

2、呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量聽診：雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量濕啰音及散在干啰音。心率濕啰音及散在干啰音。心率 105 105 次次 / / 分，分，劍下劍下s1s1強(qiáng)于心尖部。強(qiáng)于心尖部。 輔 助 檢 查 1、血常規(guī)：wbc 12.0 10 9/l ，n0.90,l0.10, rbc 6.0 10 12/l ，hb160g/l ，余（）。2、電解質(zhì)、肝腎功能：正常。3、動脈血?dú)夥治觯?ph 7.30 ,pao 2 45mmhg, paco 2 30mmhg ,be -3.5mmol/l, hco3- 18mmol/l。4、胸片： 慢支、肺氣腫、肺心病改變。5、心電圖：右束支傳導(dǎo)阻滯，

3、右室肥厚勞損。6、肺功能：吸入支氣管舒張劑后， fev1.0=0.88，fvc=1.27， fev1.0=50% 預(yù)計值， mvv=34.8。問 題 該病例應(yīng)如何診斷？診斷依據(jù)分別有哪些？ 主要與哪些疾病進(jìn)行鑒別？ 進(jìn)一步需作哪些檢查？ 治療原則是什么？診 斷copd急性加重期(chronic obstructive pulmonary disease)慢性肺源性心臟?。ǚ涡墓δ苁Т鷥斊冢?chronic pulmonary heart disease)慢性呼吸衰竭（i型） （ chronic respiratory failure ）代謝性酸中毒 1、copd急性加重期依據(jù)：老年患者，反復(fù)咳

4、嗽、咳痰30年，活動后氣促 10 年，10 天前患者無明顯誘因上述癥狀加重。 體查：體溫高，慢性病容，桶狀胸，呼吸急促，雙側(cè)語顫減弱，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音低，呼氣延長，可聞及大量濕啰音及散在干啰音。 輔查：血常規(guī)wbc及n均升高。 胸片呈慢支、肺氣腫、改變。 肺功能：吸入支氣管舒張劑后，fev1.0/fvc70%， fev1.080% 預(yù)計值。 2、慢性肺源性心臟病（肺心功能失代償期）依據(jù)：有copd病史。 雙下肢浮腫 10 天。 體查：有體循環(huán)淤血及右室肥大體征改變（頸靜脈怒張，心率增快，劍下s1強(qiáng)于心尖部，劍突下可見心尖搏動，肝頸靜脈回流征陽性，肝肋下3cm，移動性濁音陽性，雙下肢

5、膝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫）。 輔查：胸片示肺心病改變。心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚勞損。 3、慢性呼吸衰竭（i型） 依據(jù)：有慢性肺部疾病史。 體查：呼吸急促，唇、指甲發(fā)紺。 輔查：動脈血?dú)夥治鍪緋ao 2 60mmhg， paco 2 下降。 4、代謝性酸中毒 依據(jù)：有copd病史。 輔查：本例ph偏低，結(jié)合be及 hco3-減少，可診斷代謝性酸中毒。鑒 別 診 斷支氣管哮喘風(fēng)濕性心臟病冠心病 1、支氣管哮喘 不支持點(diǎn)： 幼年或青年起病。 常有個人或家族過敏史。 臨床表現(xiàn)為先喘后咳，為發(fā)作性哮喘，常有誘發(fā)因素，支氣管舒張劑可迅速緩解癥狀。2、風(fēng)濕性心臟病 不支持點(diǎn)： 多在年輕時發(fā)病，反復(fù)呼吸道

6、感染及關(guān)節(jié)腫痛等既往史，常發(fā)生全心衰竭。 體查：有心瓣膜損害相應(yīng)部位的心臟雜音，以二尖瓣及主動脈瓣損害多見。 心電圖、超聲心動圖有助于鑒別。 3、冠心病 不支持點(diǎn)： 多有典型心絞痛或心肌梗死史，常與高血壓、高脂血癥并存，常有左心衰竭史。 體查：心界向左下擴(kuò)大。 x線 、心電圖呈左心室肥厚為主的征象。進(jìn) 一 步 檢 查 痰afb、痰培養(yǎng)+藥物敏感試驗、心臟彩色超聲心動圖、監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯匾獣r作纖支鏡和胸部ct,完善各項常規(guī)檢查。治 療 原 則 氧療：持續(xù)低流量吸氧（1-2升/分）。 控制感染。 改善通氣，保持呼吸道通暢。 糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。 合理使用利尿劑、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管劑。 防治并發(fā)

7、癥。 營養(yǎng)支持治療。醫(yī) 囑 內(nèi)科護(hù)規(guī) 一級護(hù)理 病危 低鹽飲食 測t、p、r、bpq2h 記錄24小時液體出入量 持續(xù)吸氧2升/分 雙氫克尿塞25mg qd 安體舒通20mg bid 消心痛10mg tid 必嗽平16mg tid ns100ml+頭孢哌酮2.0 ivgtt bid 5%gs 250ml+左氧氟沙星0.2 ivgtt bid 10gs 250ml+氨茶堿0.25 ivgtt 5%gs 250ml+甲基強(qiáng)的松龍40mg ivgtt 注：如感染控制、通氣改善、心衰仍未糾正，可小量使用排泄快的強(qiáng)心劑。思 考 題 copd的定義 copd確診的依據(jù) copd的并發(fā)癥 慢性肺心病的x線改變 慢性肺心病的并發(fā)癥 肺性腦病 慢性肺心病正性肌力藥的應(yīng)用指征參 考 書 目1.1.陳灝珠陳灝珠. .實(shí)用內(nèi)科學(xué)實(shí)用