慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾病

1、僅供個人參考附件2慢性阻塞性肺疾病分級診療服務(wù)技術(shù)方案慢性阻塞性肺疾?。ㄒ韵潞喎Q慢阻肺，COPD ）是最常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，疾病負(fù)擔(dān)重，對我國居 民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅。實踐證明，慢阻肺是可以預(yù)防和治療 的疾病。對慢阻肺患者早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長 期管理，可以減緩肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，減少急性 加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患 者的疾病負(fù)擔(dān)。一、我國慢阻肺的現(xiàn)狀（一）患病率。根據(jù)國家衛(wèi)生計生委 2015年發(fā)布的中 國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告，我國40歲及以上人群慢阻 肺的患病率約為9.9%。（二）疾病負(fù)擔(dān)。 根據(jù)近期中國疾病預(yù)防控制中心疾病 負(fù)擔(dān)研

2、究結(jié)果顯示，慢阻肺的疾病負(fù)擔(dān)居前列。（三）慢阻肺診治情況。 慢阻肺是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，需長期治療和管理。由于慢阻肺癥狀隱匿，患者常于呼不得用于商業(yè)用途僅供個人參考吸道癥狀逐漸加重時才到醫(yī)院就診，此時往往已到疾病的中 晚期。對于出現(xiàn)慢性呼吸衰竭和肺心病的患者，醫(yī)療花費巨 大，而治療效果不佳。 目前， 我國還存在慢阻肺漏診、 誤診、 治療不規(guī)范現(xiàn)象。二、慢阻肺分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)（一）目標(biāo)。 充分發(fā)揮團(tuán)隊服務(wù)的作用，指導(dǎo)慢阻肺患 者合理就醫(yī)和規(guī)范治療，減輕呼吸道癥狀，減少疾病急性加 重發(fā)生， 預(yù)防、監(jiān)測并積極治療并發(fā)癥， 延緩肺功能的下降， 改善生活質(zhì)量。發(fā)揮中醫(yī)藥在慢阻肺防治

3、與康復(fù)方面的作 用。（二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢阻肺管理中的作用和任務(wù)。1. 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由于慢阻肺首診大多在基層醫(yī)院，所以社區(qū)醫(yī)生對慢阻肺的診斷和治療負(fù)有重要使命。主要包括慢阻肺預(yù)防、高危及疑似患者的識別、患者教育、穩(wěn)定期治療、康復(fù)治療和長期隨訪。為保證慢阻肺診療工作質(zhì)量，應(yīng)將疑似患者及時轉(zhuǎn) 不得用于商業(yè)用途僅供個人參考 到二級及以上醫(yī)院，及早明確診斷，同時啟動隨訪管理和雙 向轉(zhuǎn)診機(jī)制。2. 二級及以上醫(yī)院二級醫(yī)院主要協(xié)助基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)確診和管理慢阻 肺患者，開展雙向轉(zhuǎn)診，與三級醫(yī)院專家研究鑒別診斷、制 定疑難病例的診治方案。主要包括慢阻肺確診、患者綜合評 估分組、戒煙干預(yù)、制定穩(wěn)定期分

4、級治療方案。如果二級醫(yī) 院具備相應(yīng)的診斷設(shè)施和技術(shù)，可以獨立進(jìn)行慢阻肺的診療 工作，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生共同管理慢阻肺患 者。三級醫(yī)院的任務(wù)主要是對疑難、危重患者進(jìn)行診治，為 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和二級醫(yī)院?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù) 指導(dǎo)，共同管理慢阻肺患者，參加慢阻肺合并癥、并發(fā)癥等 的診治及會診。對于部分疑難病例，協(xié)助二級醫(yī)院?？漆t(yī)師 制定診治方案，評估急性加重，指導(dǎo)急性加重治療，鑒別診 斷及治療并發(fā)癥。同時負(fù)責(zé)慢阻肺診斷和治療的質(zhì)量控制。（三）路徑（如下圖） 。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考（四）雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)僅供個人參考（ 1 ）初次篩查疑診慢阻肺患者。（

5、2）隨訪期間發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者癥狀控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，或其他不能耐受治療的情況。（3）出現(xiàn)慢阻肺合并癥，需要進(jìn)一步評估和診治。（4）診斷明確、病情平穩(wěn)的慢阻肺患者每年應(yīng)由?？漆t(yī)師進(jìn)行一次全面評估，對治療方案進(jìn)行必要的調(diào)整。（ 5）隨訪期間發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)急性加重 ,需要改變治療方案： 呼吸困難加重，喘息，胸悶，咳嗽加劇，痰量增加， 痰液顏色和（或）粘度改變，發(fā)熱等。 出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁、意識不清等癥狀。 出現(xiàn)口唇紫紺、外周水腫體征。 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如心律失常，心力衰竭，呼吸衰竭6）醫(yī)生判斷患者出現(xiàn)需上級醫(yī)院處理的其他情況或疾病。7）對具有中醫(yī)藥治療需求的慢阻肺患者，出現(xiàn)以下僅

6、供個人參考情況之一的，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不能提供慢阻肺中醫(yī)辨證治療服 務(wù)時。經(jīng)中醫(yī)辨證治療臨床癥狀控制不佳或出現(xiàn)急性加重 者。2. 下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)（1）初次疑診慢阻肺，已明確診斷，確定治療方案。（ 2 ）慢阻肺急性加重治療后病情穩(wěn)定。（3）慢阻肺合并癥已確診，制定了治療方案，評估了 療效，且病情已得到穩(wěn)定控制。（4）診斷明確，已確定中醫(yī)辨證治療方案，病情穩(wěn)定 的患者。三、慢阻肺患者的疑診、診斷與評估（一）慢阻肺疑似患者的識別。1.有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘息或胸悶癥狀的首 次就診人群進(jìn)行肺通氣功能檢測。2.有吸煙史的 35 歲及以上人群首次就診時建議進(jìn)行肺 不得用于商

7、業(yè)用途僅供個人參考通氣功能檢測。3. 有職業(yè)粉塵暴露史、化學(xué)物質(zhì)接觸史、生物燃料煙霧 接觸史的35歲及以上人群首次就診時建議進(jìn)行肺通氣功能 檢測。4. 上述三類人群建議每年進(jìn)行一次肺通氣功能檢測。表1診斷慢阻肺的主要線索年齡在35歲以上人群，如存在以下情況，應(yīng)考慮慢阻肺，并進(jìn)一步進(jìn)行肺功能檢 查。以下線索并不是診斷慢阻肺所必須的，但如果符合越多，慢阻肺的可能性越 大。確診則需有肺功能檢查結(jié)果。呼吸困難進(jìn)行性加重逐漸惡化）通常在活動時加重持續(xù)存在每天均有發(fā)生）患者常描述為：呼吸費力、胸悶、氣不夠用、喘息慢性咳嗽可為間歇性或無咳痰慢性咳痰可為任何類型慢性咳痰接觸危險因素（尤其是）吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)

8、物質(zhì)家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵家族史慢阻肺家族史（二）慢阻肺診斷與評估。慢阻肺肺功能診斷標(biāo)準(zhǔn)：肺功能檢查如支氣管擴(kuò)張劑（吸入沙丁胺醇）后一秒鐘用力呼氣容積/用力肺活量僅供個人參考（FEV1/FVC ） <70% ，可診斷慢阻肺。1.病史采集。（1）現(xiàn)病史：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋、胸悶、 氣短等的出現(xiàn)時間、程度。（2）個人史：吸煙史、被動吸煙史，職業(yè)粉塵暴露史， 化學(xué)物質(zhì)暴露史，生物燃料接觸史，兒童時期下呼吸道感染 史。（3）既往史：了解有無支氣管哮喘、冠心病、高血壓、 肺心病、心律失常、骨質(zhì)疏松、糖尿病等病史。（4）家族史：詢問有無慢阻肺、哮喘等家族史。（5）社會心理因素：

9、了解家庭、工作、個人心理、文 化程度等社會心理因素。2.體格檢查。（1）測量身高、體重。（2）有否口唇紫紺、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫。（3）有否桶狀胸，心率、呼吸頻率、胸部語顫、胸部 叩診、肺下界移動度、雙肺呼吸音，雙肺有否啰 音。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考3. 實驗室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況，恰當(dāng)選擇相應(yīng) 的檢查項目，具體分為基本項目、推薦項目和選擇項目，詳 見“慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標(biāo)”（表5 ）。4. 肺功能分級。根據(jù)一秒鐘用力呼氣容積（FEVi）占預(yù)計值的百分比進(jìn) 行肺功能分級（表2 ）。表2慢阻肺氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級（基于支氣管擴(kuò)張劑后FEVi）患者

10、FEVi/FVC V 0.70分級肺功能結(jié)果輕度FEVi >80%預(yù)計值中度50% <FEVi V 80% 預(yù)計值重度30% <FEVi V 50% 預(yù)計值極重度FEVi V 30%預(yù)計值5. 綜合評估。慢阻肺綜合評估包括氣流受限程度 （表2 ）、對患者呼吸 癥狀的影響（表 3）、對患者生活質(zhì)量的影響（表 4）、遠(yuǎn)期 不良風(fēng)險（如急性加重、住院或死亡） ，從而用以確定疾病不得用于商業(yè)用途僅供個人參考的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療（表 5）表3 mMRC呼吸困難問卷（改良版英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸問卷）請在適合你的每個選項后面打勾（只選擇一個）呼吸困難呼吸困難嚴(yán)重程度簡略描述評價等級呼吸困

11、難嚴(yán)重程度0級只有在劇烈活動時才感到呼吸困難費力才喘1級在平地快步行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短走快會喘2級由于氣短，平地行走時比同齡人慢或者需要停下來休息平路會喘3級百米會喘在平地仃走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4級因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時 出現(xiàn)呼吸困難稍動就喘表4慢阻肺評估測試（CAT）問卷1我從不咳嗽012345我總是咳嗽2我肺里一點痰都沒有0 11 2345我肺里有很多痰3我一點也沒有胸悶的感覺0 11 2345我有很重的胸悶的感覺4當(dāng)我在爬坡或爬一層樓 梯時我并不感覺喘不過 氣來0 11 2345當(dāng)我在爬坡或爬一層樓梯時我感覺非常喘不過氣來5我在家里的

12、任何活動都 不受慢阻肺的影響0 11 2345我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響6盡管我有肺病我還是有信心外出0 11 2345因為我有肺病對于外出我元全 沒有信心7我睡得好0 11 2345因為我有肺病我睡得不好8我精力旺盛0 12345我一點精力都沒有表5慢阻肺綜合評估GOL分 級)>2次急性 加重或住院 _1次1次（未導(dǎo)致 住院）CAT >100 次癥狀(C)(D)(A)(B)CATvIO風(fēng)險急性加重歷史患、者分類特點肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATmMRCA低風(fēng)險， 癥狀少1-2<1<100-1B低風(fēng)險， 癥狀多1-2<1>10>2C咼風(fēng)險，

13、 癥狀少3-4>2 ；或>1因為急性加重入院<100-1D咼風(fēng)險， 癥狀多3-4>2 ；或>1因為急性加>10>2mMRC 0-1mMRC >2僅供個人參考重入院6. 合并癥評估（一級及以上醫(yī)院完成）。慢阻肺常與其他疾病并存，被稱為合并癥，會對慢阻肺 的預(yù)后產(chǎn)生重大影響。（1）心血管疾?。òㄈ毖孕呐K病、心衰、房顫和 高血壓）：是慢阻肺的主要合并癥，也是慢阻肺最常見和最 重要的合并癥。（2）骨質(zhì)疏松癥、焦慮/抑郁和認(rèn)知功能障礙：也是慢 阻肺的常見合并癥。但是這些合并癥往往不能被及時診斷。 存在上述合并癥會導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，往往提示預(yù)后較 差

14、。（3 ）肺癌：在慢阻肺患者中很常見。研究已證實，肺 癌是輕度慢阻肺患者最常見的死亡原因。（4）重癥感染：特別是呼吸系統(tǒng)感染，在慢阻肺患者 中很常見。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考（5）代謝綜合癥和糖尿?。汉喜⑻悄虿颊叩念A(yù)后產(chǎn)生影響。胃食管反流病（GERD ）是一種全身性合并癥，會對肺部病變產(chǎn)生影響。這些合并癥會影響慢阻肺的死亡率以及入院率，應(yīng)對患者常規(guī)行相關(guān)檢查，并選擇合適的治療方案。7. 慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標(biāo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要完成病史、體檢、基本項目及部分推薦項目檢查。如病情需要，可將患者轉(zhuǎn)診至二級及以上醫(yī)院完成推薦項目及選擇項目的檢查，進(jìn)一步完善危險因素、肺功能損害以

15、及并存臨床疾患的評估（表6 ）。表6慢阻肺患者危險分層的檢查評估指標(biāo)詢問病史和簡單體檢（必做的基本檢查項目） ：咳嗽、咳痰、呼吸困難、喘憋等吸煙史職業(yè)粉塵等暴露史兒童時期下呼吸道感染史家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫）其他合并疾病史（心血管病，糖尿病及代謝性疾病，腫瘤，等） 口唇、甲床紫紺頸靜脈怒張不得用于商業(yè)用途僅供個人參考桶狀胸呼吸頻率，心率，心律胸部語顫、胸部叩診、肺下界移動度呼吸音，啰音雙下肢浮腫，杵狀指（趾）實驗室檢查：基本項目（必做的基本檢查項目）血常規(guī)肺通氣功能檢查（含支氣管舒張試驗）（不具備能力的基層醫(yī)療機(jī) 構(gòu)，可將患者轉(zhuǎn)至二級或三級醫(yī)院完成）X線胸片心電圖經(jīng)皮脈搏血氧飽和度檢測推

16、薦項目（二級或三級醫(yī)院完成）：動脈血氣分析痰培養(yǎng)胸部CT檢查超聲心動圖肺容量和彌散功能檢查6分鐘步行距離測定選擇項目：PPD （結(jié)核菌素純蛋白衍生物）試驗D-二聚體（D-dimer ）B型尿鈉肽（BNP ）C反應(yīng)蛋白（CRP）過敏原檢測總IgE痰誘導(dǎo)及細(xì)胞學(xué)分類呼吸道病毒抗體檢查呼出氣一氧化氮（FeNO ）檢測雙下肢靜脈超聲肺通氣灌注掃描運(yùn)動心肺功能骨密度測定血清降鈣素原腫瘤標(biāo)記物檢查8. 影響慢阻肺患者預(yù)后的因素。對初診患者應(yīng)通過全面詢問病史、體格檢查、各項輔助 檢查以及相關(guān)問卷評估，完成慢阻肺的綜合評估，找出影響 慢阻肺預(yù)后的危險因素、評價并存其他臨床疾患等因素，并 據(jù)此進(jìn)行慢阻肺危險分層

17、，量化評估預(yù)后（表 7 ）。（三）慢阻肺的中醫(yī)診斷與評估。慢阻肺屬中醫(yī)“肺脹”范疇。遵循“四診合參”的原則， 重點進(jìn)行病史、癥狀與體征、舌脈診等綜合信息采集，綜合 評估患者病情，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4492008 ）,辨析慢阻肺基本病機(jī)、辨析證不得用于商業(yè)用途僅供個人參考候要素等， 按照穩(wěn)定期 / 急性加重期分別進(jìn)行中醫(yī)辨證、 病證結(jié)合診斷。四、慢阻肺穩(wěn)定期的治療（一）治療目標(biāo)。穩(wěn)定期慢阻肺患者的治療目標(biāo)是：減輕當(dāng)前癥狀，包括 緩解癥狀，改善運(yùn)動耐力，改善健康狀況；降低未來風(fēng)險， 包括防止疾病進(jìn)展，防止和治療急性加

18、重，減少病死率。（二）健康生活方式及危險因素控制。1.戒煙。2. 減少職業(yè)粉塵暴露和化學(xué)物質(zhì)暴露，加強(qiáng)呼吸防護(hù)。3. 減少生物燃料接觸，使用清潔燃料，改善廚房通風(fēng)。4. 降低兒童時期的重度下呼吸道感染。5. 合理膳食，保持營養(yǎng)均衡攝入。6. 適量運(yùn)動。7. 保持心理平衡。（三）中醫(yī)健康管理。1. 中醫(yī)健康狀態(tài)評估，體質(zhì)辨識或辨證。僅供個人參考2. 生活質(zhì)量測評。3. 運(yùn)動調(diào)養(yǎng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸保健操、縮唇呼吸、腹 式呼吸等肺康復(fù)鍛煉， 選擇個性化運(yùn)動方式 （如散步、 導(dǎo)引、 太極拳、八段錦、五禽戲等） ，合理控制運(yùn)動量、運(yùn)動時間 和運(yùn)動頻率。4. 情志調(diào)理：指導(dǎo)患者合理選擇音樂和娛樂活動等，調(diào)

19、 暢情志，愉悅心情。5. 生活指導(dǎo)：預(yù)防感冒，盡可能避免霧霾等空氣污染物 或刺激性氣體等誘發(fā)急性加重，對患者生活起居進(jìn)行個性化 指導(dǎo)。6. 辨證施膳：根據(jù)證候分型、體質(zhì)辨識和食物性味歸經(jīng) 等綜合評估給予膳食指導(dǎo)。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考表7慢阻肺患病危險因素和影響預(yù)后的重要因素危險因素靶器官損害合并其他臨床疾患吸煙肺功能受損心腦血管疾病職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)暴露CT提示肺氣腫、肺大泡或慢性糖尿病及代謝性疾病生物燃料接觸支氣管炎焦慮、抑郁40歲及以上血氣分析提示慢性呼吸衰竭肺癌家族史（慢阻肺，哮喘，肺氣腫等）心臟超聲提示右心功能不全骨質(zhì)疏松兒童時期下呼吸道感染史B超提示肝腎功能受損（淤血性營養(yǎng)不

20、良肝硬變）肺栓塞和下肢深靜脈血栓形成肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張支氣管哮喘（ACOS）不得用于商業(yè)用途僅供個人參考（四）藥物治療。 慢阻肺常用藥物包括支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、磷酸二酯酶 4抑制劑以及其他藥物（祛痰藥、 抗氧化劑、中醫(yī)中藥等） 。支氣管擴(kuò)張劑是緩解癥狀的主要治療藥物。包括 血受體 激動劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物以及吸入激素與 儀受體激 動劑的聯(lián)合制劑等。藥物治療應(yīng)遵循以下原則，優(yōu)先選擇吸入藥物，堅持長 期規(guī)律治療，個體化治療。依據(jù)患者臨床情況、藥物的適應(yīng) 癥和禁忌癥、藥物的可獲得性以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估等選擇適 宜的治療藥物（表 8）。（五）非藥物治療。慢阻肺的非藥物治療包括戒煙，疫苗，肺大泡

21、切除術(shù)、 肺減容手術(shù)，康復(fù)治療，氧療，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療等 （表 9 ）。不得用于商業(yè)用途僅供個人參考表8慢阻肺起始藥物治療管理選方<次選方案替代方案A短效抗膽堿能藥物（需要時）或短效阻受體激動劑（需要時）長效抗膽堿能藥物或 長效血受體激動劑或 短效抗膽堿能藥物聯(lián)合短效血受體激動劑茶堿B長效抗膽堿能藥物或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效B2受體激動劑短效儀受體激動劑和/或長效B2受體激動劑短效抗膽堿能藥物茶堿C吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效礎(chǔ)受體激動長效抗膽堿能藥物聯(lián)合長效B2受體激動劑或短效倫受體激動劑和/或劑或長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑或短效抗膽堿能藥物長效抗膽堿能藥物長效阻受體激

22、動劑聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿D吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效血受體激動吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效血受體激動劑和長效抗羧甲司坦劑或/和膽堿能藥物或N-乙酰半胱氨酰長效抗膽堿能藥物吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長效礎(chǔ)受體激動劑和磷酸二短效倫受體激動劑和/或酯酶-4抑制劑或短效抗膽堿能藥物長效抗膽堿能藥物聯(lián)合磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿不得用于商業(yè)用途表9慢阻肺非藥物治療管理患者組基本治療推薦取決于當(dāng)?shù)厍闆rFor流感疫苗pers onal肺炎疫苗use onlyin studyandresearch;戒煙（可包含藥物治療）體力活動notforcommercial useA組B-D戒煙（可包含藥物治療）體力活動流感疫苗組肺康

23、復(fù)治療肺炎疫苗（六）中醫(yī)藥治療。 根據(jù)具體病情，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年制定的中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南中醫(yī)病證部 分“肺脹”診療指南（ZYYXH/T4492008 ）,根據(jù)患 者辨證分型合理選擇中藥（含中藥飲片、中成藥、中藥制劑） 和/或中醫(yī)非藥物療法（含冬病夏治 /冬病冬治穴位貼敷藥、 拔罐、穴位注射、穴位埋線、針灸、砭石療法等）。（七）慢阻肺并發(fā)癥與合并癥的識別和治療。慢阻肺常伴有多種合并癥或并存臨床疾患，包括心血管疾病、焦慮抑郁、糖尿病和代謝性疾病、骨質(zhì)疏松、肺癌、不得用于商業(yè)用途僅供個人參考感染等。這些合并癥可發(fā)生在慢阻肺的任何階段，對疾病進(jìn) 展、住院率和病死率有顯著影響。應(yīng)該及早發(fā)

24、現(xiàn)慢阻肺合并 癥并給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｎ?、慢阻肺急性加重的治療慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件，其癥狀變化程度超過日常變異范圍并導(dǎo)致藥物治 療方案改變。慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病病程的重要組成 部分，因為急性加重可降低患者的生命質(zhì)量，使癥狀加重、 肺功能惡化，數(shù)周才能恢復(fù)，加快患者肺功能下降速率，特 別是與住院患者的病死率增加相關(guān)，加重社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。慢阻肺急性加重早期、病情較輕的患者可以在基層醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，但需注意病情變化，一旦初始治療效果不佳， 癥狀進(jìn)一步加重，需及時轉(zhuǎn)送二級及以上醫(yī)院診治?；鶎又?療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及頻

25、度，單一 吸入32-受體激動劑或聯(lián)合應(yīng)用吸入32-受體激動劑和抗膽堿藥物。對較嚴(yán)重的病例可給予較大劑量霧化治療，并加用抗菌藥物。（二）二級及以上醫(yī)院住院治療。病情嚴(yán)重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到二級及以上醫(yī)院就醫(yī)或住院治療的指征：（1）癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀況下呼吸困難；（2）重度慢阻肺；（3）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識改變和外周水腫） ；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病（如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常）；（5）初始治療方案失敗；（6）高齡；（7）診斷不明確；（ 8 ）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療無效或條件欠佳。（三）二級及以上醫(yī)院 ICU 住院治療。 慢阻肺急性加重患者收入 IC

26、U 指征，包括：（ 1 ）嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；僅供個人參考（2 ）意識障礙（如嗜睡、昏迷等）；（3）經(jīng)氧療和無創(chuàng)機(jī)械通氣低氧血癥（PaO2 <50 mmHg）仍持續(xù)或呈進(jìn)行性惡化，和（或）高碳酸血癥（PaCO2>70 mm Hg ）無緩解甚至惡化，和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（pH值<7.30 ）無緩解，甚至惡化；（4 ）需要有創(chuàng)機(jī)械通氣的；（5）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要使用升壓藥物的。六、慢阻肺患者的管理（一）慢阻肺患者分層分級管理內(nèi)容。對慢阻肺患者按照綜合評估的分組進(jìn)行分級管理（表10 ）。表10慢阻肺患者分級管理項目一級管理二級管理管理對象A，B組C，D組建立健

27、康檔案立即立即非藥物治療立即開始立即開始藥物治療（確診后）A組按需或酌情使用；B組立即開始立即開始隨訪周期6個月一次1-3個月一次隨訪肺功能1年一次6個月一次僅供個人參考隨訪癥狀6個月一次3個月一次隨訪急性加重（包括住院）6個月一次3個月一次隨訪合并癥1年一次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時（二）患者自我管理1. 患者自我管理：提倡慢阻肺患者自我管理，也可以成 立自我管理小組等互助組織，與其他患者交流經(jīng)驗。在專業(yè) 人員的指導(dǎo)下，認(rèn)識慢阻肺的危害，戒煙、調(diào)整飲食、適當(dāng) 運(yùn)動、保持心情愉快等保健知識，學(xué)習(xí)吸入藥物使用的方法 和注意事項，開展患者肺康復(fù)訓(xùn)練，增強(qiáng)防治慢阻肺的主動 性及藥物治療的依從性，提高與

28、醫(yī)生溝通的能力和緊急情況 下尋求醫(yī)療幫助的能力，提高慢阻肺的管理效果。2. 自我管理指標(biāo)：（1）慢阻肺疾病知曉率。（2）慢阻肺防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副作用，藥物使用方法知曉率'（4 ）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。（6）慢阻肺中醫(yī)藥防治知識知曉率。（三）患者并發(fā)癥及并發(fā)疾病的檢查慢阻肺患者常伴有合并癥及并發(fā)疾病，需要定期檢查（表 11 ）。表11慢阻肺并發(fā)癥和合并癥相關(guān)檢查檢杳項目針對的并發(fā)癥/合并癥檢查頻率檢查地點心臟超聲檢查心血管疾病每年一次或按需二級及以上醫(yī)院下肢靜脈超聲檢查肺栓塞及靜脈血栓栓塞 癥每年一次或按需二級及以上醫(yī)院血生化（空腹血糖、血 脂、血肌酐、尿酸等）糖尿病高脂血癥高尿酸血癥每年一次或按需社區(qū)D-二聚體肺栓塞及靜脈血栓栓塞 癥必要時或按需二級及以上醫(yī)院B型尿鈉肽心功能不全必要時或按需二級及以上醫(yī)院心電圖心律失常每年一次或按需社區(qū)焦慮抑郁量表焦慮抑郁每年一次社區(qū)胸部CT肺癌，支氣管擴(kuò)張，肺 結(jié)核等每年一次或按需二級及以上醫(yī)院X線胸片肺部感染每年一次或按需二