ERCP的麻醉ppt課件

1、1;.ERCPERCP定義定義ERCP即經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)。 將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導(dǎo)管至乳頭開(kāi)口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術(shù)。2;.ERCPERCP的優(yōu)勢(shì)的優(yōu)勢(shì) ERCP不用開(kāi)刀，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，并發(fā)癥較外科手術(shù)少，住院時(shí)間也大大縮短。3;.ERCP適應(yīng)癥 1. 膽道梗阻引起的黃疸2. 臨床、實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)檢查支持胰腺或膽道疾患（如結(jié)石、腫瘤、硬化性膽管炎等）3. 胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等4. 原因不明的胰腺炎5. Oddi括約肌測(cè)壓6. 胰管或膽管的組織活檢4;.ERCP的禁忌癥1. 嚴(yán)重的心肺或腎功

2、能不全者2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（膽源性除外）3. 對(duì)碘造影劑過(guò)敏5;.ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備1. 嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)，操作難度，為減少操作風(fēng)險(xiǎn)而進(jìn)行的術(shù)前處理（預(yù)防性的抗生素應(yīng)用），內(nèi)鏡檢查的時(shí)機(jī)把握等。2. 術(shù)前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)可能的并發(fā)癥。ERCP是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過(guò)程、手術(shù)收益及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。6;.ERCP的術(shù)前準(zhǔn)備3. 術(shù)前作碘造影劑過(guò)敏試驗(yàn)。術(shù)前禁食6-8小時(shí)。4. 術(shù)前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg，以減少患者術(shù)中的不適反應(yīng)。（山莨菪堿10mg 肌注，術(shù)前口服利多卡因膠漿）

3、5. 對(duì)于需要行十二指腸乳頭切開(kāi)的病人，應(yīng)提前一周停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術(shù)前檢測(cè)血小板和凝血指標(biāo)。7;.操作過(guò)程操作過(guò)程1. 插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側(cè)臥位，十二指腸鏡經(jīng)口依次通過(guò)食管、胃、進(jìn)入十二指腸降段， 找到十二指腸乳頭。2. 插管: 選擇性插管是順利進(jìn)行ERCP診斷和治療的基礎(chǔ)。經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開(kāi)口垂直，將導(dǎo)管插入乳頭。多數(shù)ERCP醫(yī)師插管成功率應(yīng)大于85 %以上，導(dǎo)絲引導(dǎo)下選擇性插管成功率高，并發(fā)癥少。8;.操作過(guò)程操作過(guò)程3. 造影: 在透視下經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑，在熒光屏上見(jiàn)到膽管或胰管顯影，顯示病變。 盡量減少不必要的胰管顯影，以

4、防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生。4. 拍片: 胰膽管顯影后，進(jìn)行拍片存儲(chǔ)。5. 治療：根據(jù)患者胰膽管病變情況，采取不同內(nèi)鏡下治療措施（如括約肌切開(kāi)取石、放置引流管或支架緩解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。9;.麻醉要做什么？麻醉要做什么？麻醉目的: 讓病人保持安靜 抑制病人的惡心 消除進(jìn)鏡子時(shí)的不適感 盡量減少疼痛 10;.麻醉方式麻醉方式局麻(病人較痛苦）非氣管插管全麻（常用）經(jīng)鼻腔插管全麻（實(shí)施起來(lái)比較繁瑣）11;.非氣管插管全麻非氣管插管全麻 物品準(zhǔn)備： 吸氧管 鼻咽通氣道 簡(jiǎn)易呼吸器（必須要有） 藥品準(zhǔn)備： 瑞芬太尼 （4ug/ml 20ug/ml) 丙泊酚(1%) 右美托咪啶(4ug/ml) 歐貝

5、愛(ài)絡(luò) 尼松或其他非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥 搶救藥品： 麻黃堿 阿托品 尼卡地平12;.非氣管插管全麻非氣管插管全麻瑞芬的配制方法：方法一：1mg加入250ml生理鹽水中（4ug/ml) 1mg稀釋到50ml（20ug/ml)方法二：1mg稀釋到10ml，取9ml稀釋到45ml（20ug/ml) 剩余1ml稀釋到10ml，取8ml稀釋到20ml（4ug/ml)右美： 1支200ug稀釋到50ml（4ug/ml)13;.非氣管插管全麻實(shí)施方法： 口訣 2-1-3 2-2-3 關(guān)鍵是要慢 1分1毫 關(guān)鍵是誘導(dǎo)誘導(dǎo)14;.非氣管插管全麻麻醉維持 瑞芬太尼(20ug/ml) 泵入 10-15ml/h 右美 泵入

6、10-15ml/h 進(jìn)手術(shù)間就開(kāi)始泵入，早期量大，下去鏡子后就可以減量，可先停藥（放置鼻膽管時(shí)）15;.非氣管插管全麻注意事項(xiàng)： 藥品物品一定要準(zhǔn)備齊全（拿過(guò)來(lái)就能用） 推藥一定要慢 監(jiān)測(cè)一定要到位（心電監(jiān)測(cè)）關(guān)鍵點(diǎn)一定要上心 進(jìn)鏡子時(shí) 切開(kāi)十二指腸乳頭時(shí) 球囊擴(kuò)張膽管時(shí)（膽心反射）16;.非氣管插管全麻優(yōu)勢(shì)： 呼吸抑制發(fā)生率低 病人術(shù)中清醒，溝通配合方便 麻醉藥用量很少 術(shù)后蘇醒快缺點(diǎn)： 病人術(shù)中知曉？ 17;.其它麻醉方式其它麻醉方式1、純丙泊酚的靜脈麻醉誘導(dǎo)加微量泵入維持的經(jīng)典麻醉方式優(yōu)點(diǎn)：病人完全鎮(zhèn)靜，不動(dòng) 缺點(diǎn)： 出現(xiàn)呼吸抑制的機(jī)會(huì)明顯增大 時(shí)間長(zhǎng)的手術(shù)，用量大，蘇醒慢 18;.其它

7、麻醉方式其它麻醉方式2、TCI 靶控輸注(Target Control Infusion, TCI) 是以經(jīng)典的藥代-藥效學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)藥物在體內(nèi)過(guò)程、效應(yīng)過(guò)程進(jìn)行模擬，并尋找到最為合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值的一種靜脈給藥方法 TCI可控性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)有利于老年體弱患者。其內(nèi)嵌藥代動(dòng)力學(xué)模型考慮了年齡的差異，在合理安排用藥速度上更顯優(yōu)勢(shì)，可維持平穩(wěn)的血藥濃度。減少循環(huán)的波動(dòng)對(duì)老年患者圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境的平穩(wěn)具有重要意義19;.其它麻醉方式其它麻醉方式TCI ERCP術(shù)中遇入鏡、切開(kāi)乳頭、擴(kuò)張膽管等操作時(shí)需適當(dāng)調(diào)整麻醉深度，TCI快速平穩(wěn)地升高靶濃度比人工推藥顯得科學(xué)而客觀，克服了人為估計(jì)用藥量或推藥過(guò)快的缺點(diǎn)；當(dāng)患者出現(xiàn)麻醉過(guò)深導(dǎo)致呼吸循環(huán)抑制現(xiàn)象時(shí)，靶控組可立即設(shè)置一較低的靶濃度，靶控泵隨即停藥一段時(shí)間，再根據(jù)計(jì)算結(jié)果恢復(fù)用藥，以最快的速度將麻醉深度降下來(lái)繼而維持另一較低濃度20;.討論麻醉的難點(diǎn): 共用通氣道，抑制呼吸怎么辦？ 病人要不要消除意識(shí)？ 病人術(shù)中需不需要配合？ 術(shù)中知曉能不能接受？21;.個(gè)人體會(huì)體重大、青壯年誘導(dǎo)時(shí)可適當(dāng)加量1次（丙泊酚1ml，瑞芬2m