病歷書寫基本規(guī)范

1、病歷書寫基本規(guī)范四川省住院病歷評分標準核心醫(yī)療制度在病歷中的體現(xiàn)醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度1、首診負責制、首診負責制2、三級醫(yī)師查房制度、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度、疑難病例討論制度4、會診制度、會診制度5、危重患者搶救制度、危重患者搶救制度6、手術(shù)分級制度、手術(shù)分級制度7、術(shù)前討論制度、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度、死亡病例討論制度9、分級護理制度、分級護理制度10、查對制度、查對制度11、病歷書基本規(guī)范與管理制度、病歷書基本規(guī)范與管理制度12、值班與交接班制度、值班與交接班制度13、臨床用血審核制度、臨床用血審核制度14、病人知情同意書管理制度、病人知情同意書管理制度15、轉(zhuǎn)院

2、轉(zhuǎn)科制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度16、臨床藥事管理制度、臨床藥事管理制度17、麻醉精神藥品處方管理制度、麻醉精神藥品處方管理制度n使用藍黑墨水、碳素墨水；需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆n用中文書寫，使用規(guī)范用語n通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文n內(nèi)容真實完整，重點突出n不得模仿或代替他人簽名病歷書寫注意事項病歷書寫注意事項入院記錄書寫要求（入院記錄書寫要求（1 1）n由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成n一般項目填寫齊全：患者一般情況包括姓名、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者（可靠程度？）n主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷n既往史、個人

3、史、月經(jīng)生育史、家族史齊全入院記錄書寫要求（入院記錄書寫要求（2 2）n現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰線或陽性資料等n發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果n對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別n既往史是指患者過去的健康和疾病情況。包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等n輔助檢查應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)

4、果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號n初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病歷應列出可能性較大的診斷入院記錄書寫要求（入院記錄書寫要求（3 3）n有?？苹蛑攸c檢查n初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷n初步診斷為多項時，應當主次分明n待查病例應列出可能性較大的診斷n診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析入院記錄書寫要求（入院記錄書寫要求（4 4）入院記錄中的幾個入院記錄中的幾個“診斷診斷”n醫(yī)師書寫入院記錄時，應用“初步診斷初步診斷”字樣n病人住院期間診斷有變化時，應書寫修正修正診斷診斷，注明日期n修正診斷修正診斷與病程記錄病程記錄有何聯(lián)系？n病人出院

5、時，醫(yī)師應在入院記錄相應格式中書寫出院診斷出院診斷，注明日期n病人死亡，應書寫死亡診斷死亡診斷，注明日期病程記錄書寫要求（病程記錄書寫要求（1 1）首次病程記錄首次病程記錄n患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成n內(nèi)容：病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分n主治醫(yī)師應審簽首次病程記錄n診療計劃：擬作的檢查項目擬作的檢查項目 處理？處理？ 初步治療措施初步治療措施日常病程記錄日常病程記錄n可由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫n病危病危：根據(jù)病情隨時書寫，記錄時間具體到分鐘，每天至少 1次n病重病重： 2天記錄1次 n病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定： 3天記錄1次病程記錄書寫要求（病程記錄書寫要求（2 2）n及

6、時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察n更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 輔助檢查結(jié)果正常，是否需要記入病程記錄？輔助檢查結(jié)果正常，是否需要記入病程記錄？n臨床危急值報告以及處理記錄n診治過程中須向患者以家屬交代的病情、診治情況以及他們的醫(yī)院（醫(yī)患溝通記錄）n記錄會診意見及其處理情況病程記錄書寫要求（病程記錄書寫要求（3 3）n危重患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的意見n臨床危重值報告管理。醫(yī)技科室與臨床科室的報告管理流程，病歷記錄分析、觀察與處理n有出院前一天上線醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄病程記錄書寫要求（病程記錄書寫要求（4 4）n長期住院病歷應每月作一

7、次病情階段小結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應說明理由n階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院醫(yī)囑改成診療計劃n交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié)n住院超過30天病例的管理：報告醫(yī)務科；主任大查房；終末病歷的質(zhì)控以及臨床科室和質(zhì)控部門定期的管理評估階段小結(jié)階段小結(jié)n交班記錄接班記錄n轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄n科主任科主任/ /副主任醫(yī)師查房副主任醫(yī)師查房n及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃n審查重大手術(shù)的適應癥及術(shù)前準備情況n決定重大手術(shù)及特殊檢查治療n重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題n抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量三級查房內(nèi)容三級查房內(nèi)容n

8、主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房n對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房n對出院、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師n檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導n檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果三級查房內(nèi)容三級查房內(nèi)容n住院醫(yī)師查房住院醫(yī)師查房n 重點巡視危重、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者n 審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見n 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑n 負責指導實習醫(yī)師書寫病歷并予以修改n 詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行n 負責書寫病歷相關(guān)內(nèi)容三級查房內(nèi)容三

9、級查房內(nèi)容n病程記錄須及時準確的反映三級查房情況n住院醫(yī)師應詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由（如用藥及更改用藥的理由等）三級查房記錄書寫要求三級查房記錄書寫要求醫(yī)院 臨床醫(yī)師配置要保證三級醫(yī)師查房和兩級人員值班的需要三級查房的執(zhí)行情況是醫(yī)療核心制度的具體體現(xiàn)如何做到？主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1 1）n4848小時以內(nèi)n病危當天n病重次日n節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房首次查房記錄時間要求首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2 2）n核實下級醫(yī)師書寫n病史有無補充n體征有無新發(fā)現(xiàn)n

10、陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析n提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑首次查房記錄時間要求首次查房記錄時間要求主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3 3）n病危 1 1天一次 n病重 2 2天一次n一般病人 3 3天一次（或每周2 2次）常規(guī)查房記錄主任醫(yī)師查房記錄書寫要求主任醫(yī)師查房記錄書寫要求n一般病人 7272小時以內(nèi)n急診危重入院病人 2424小時以內(nèi)正副主任醫(yī)師首次查房記錄時間首次查房記錄時間要求正副主任醫(yī)師常規(guī)查房記錄時間查房記錄時間要求n一般病人 至少7 7天1 1次n一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持的醫(yī)師主持n及時向危

11、重患者家屬或代理人講明病情或預后，及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預后，充分履行告知義務充分履行告知義務n 危重患者搶救制度危重患者搶救制度n病情變化情況n搶救時間及措施n參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務n搶救記錄時間具體到分鐘n如因搶救危重患者，未能及時書寫，應在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明搶救記錄書寫基本要求搶救記錄書寫基本要求注意注意（1 1）上級醫(yī)師必須到達搶救現(xiàn)場）上級醫(yī)師必須到達搶救現(xiàn)場（2 2）不能由實習生書寫搶救記錄）不能由實習生書寫搶救記錄n 對象：診斷困難或療效不確切的患者n 危重病人大于一周未確診：全科討論n 待診入院大于兩周未確診：相關(guān)科室討論n

12、主持人，參加人n 科內(nèi)討論，全院討論，院外專家會診n 病歷中記錄內(nèi)容：時間、地點、主持人姓名及技術(shù)職稱，參加人員及技術(shù)職稱，病歷報告人n 病史摘要n 討論內(nèi)容n 總結(jié)意見n 疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄注意注意 討論目的（診斷討論目的（診斷/ /治療方案）與討論內(nèi)容的治療方案）與討論內(nèi)容的一致性問題一致性問題疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄本疑難病例討論記錄本一般每年至少應一般每年至少應討論幾例？討論幾例？n特殊手術(shù)特殊手術(shù)n 需填寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計劃核準書，報請業(yè)務院長批準后，在醫(yī)務科備案n 重要器官的切除n 可能導致毀容或致殘的n 可能引起司法糾紛的n 疑難手術(shù)n 被手

13、術(shù)者系外賓、華僑n 高干、名人n 手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限 患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)，所有手術(shù)病例均需書寫所有手術(shù)病例均需書寫 術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)n 簡要病情n 術(shù)前診斷n 手術(shù)指征與禁忌癥n 擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式n 注意事項n 記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等n 病情較重、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù)n 副主任以上醫(yī)師主持n 術(shù)前討論詳細內(nèi)容記入術(shù)前討論本n 內(nèi)容：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準備情況、手術(shù)指征與禁忌癥、擬行手術(shù)方案及麻醉方式選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施及預案；預期效果評價、有無替代療法、風險評估、術(shù)前準備情況、是否使用高價值醫(yī)療

14、耗材高價值醫(yī)療耗材、預防用抗菌藥物情況、是否備血、總結(jié)意見等術(shù)前討論術(shù)前討論術(shù)前討論能否代替術(shù)前小結(jié)？n術(shù)前一天：主管醫(yī)生查看病人的病程記錄n術(shù)前一天：第一術(shù)者查看病人的記錄n麻醉師查看病人的記錄n術(shù)前小結(jié)（所有手術(shù)病例必須書寫）n術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)）n手術(shù)同意書、麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師簽名按規(guī)定應有的審批或授權(quán)記錄n手術(shù)風險評估表手術(shù)風險評估表（術(shù)中、術(shù)后）（術(shù)中、術(shù)后）與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)前手術(shù)前n 麻醉記錄單n 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄n 手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)中手術(shù)中n 手術(shù)記錄：2

15、4小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應簽名n 麻醉術(shù)后訪視記錄n 術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時即時完成n 術(shù)后連續(xù)記錄三天病程n 三天內(nèi)要有上級醫(yī)師查看病人的記錄n 記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否，以及需要向病人和家屬交代的情況與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求手術(shù)后手術(shù)后n完成時限：7 7天內(nèi)n記錄內(nèi)容n護士長和參加搶救的護士必須參加討論n病歷記錄與死亡討論記錄本內(nèi)容的異同：病歷中記錄討論的總括性意見，不記錄每位參加者的發(fā)言n“具體的討論意見”？死亡討論記錄死亡討論記錄在死亡討論記錄簿中詳細記錄全部的發(fā)言內(nèi)容n

16、即時即時n1 1小時內(nèi)小時內(nèi)n6 6小時內(nèi)小時內(nèi)n8 8小時內(nèi)小時內(nèi)n當天當天n次日次日n4848小時內(nèi)小時內(nèi)n7272小時內(nèi)小時內(nèi)n2424小時內(nèi)小時內(nèi)住院病歷完成時限住院病歷完成時限n1 1（每）天（每）天1 1次次n2 2天天1 1次次n3 3天天1 1次次n連記連記3 3天天n每月每月1 1次次n7 7天內(nèi)天內(nèi)n出院出院后后2 2、3 3、7 7個工作日內(nèi)個工作日內(nèi)n記錄時間具體到分鐘記錄時間具體到分鐘n 單項否決（丙級，共單項否決（丙級，共2222項）項）n 首頁空白首頁空白n 無入院記錄無入院記錄n 首次病程記錄無診斷依據(jù)首次病程記錄無診斷依據(jù)n 搶救病人無搶救記錄搶救病人無搶救記

17、錄n 無指征使用抗菌藥物無指征使用抗菌藥物n 無手術(shù)同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無手術(shù)同意書或無醫(yī)師、病人的簽名n 無麻醉同意書或無醫(yī)師、病人的簽名無麻醉同意書或無醫(yī)師、病人的簽名n 無手術(shù)記錄單無手術(shù)記錄單n 無麻醉記錄單無麻醉記錄單n 未在術(shù)后未在術(shù)后2424小時內(nèi)完成手術(shù)記錄小時內(nèi)完成手術(shù)記錄n 輸血病人未作輸血前九項檢查輸血病人未作輸血前九項檢查四川省住院病歷質(zhì)量評分標準四川省住院病歷質(zhì)量評分標準n 實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名n 出院病

18、人無出院記錄出院病人無出院記錄n 死亡病人無死亡記錄死亡病人無死亡記錄n 患者入院不足患者入院不足2424小時出院的無小時出院的無2424小時入出院記錄小時入出院記錄n 患者入院不足患者入院不足2424小時死亡的無小時死亡的無2424小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄n 新生兒性別錯誤新生兒性別錯誤n 篡改、偽造病歷篡改、偽造病歷n 無長期醫(yī)囑單無長期醫(yī)囑單n 因病歷書寫有醫(yī)療事故隱患因病歷書寫有醫(yī)療事故隱患n 病歷打印模糊不清病歷打印模糊不清n 病歷質(zhì)量嚴重錯誤病歷質(zhì)量嚴重錯誤四川省住院病歷質(zhì)量評分標準四川省住院病歷質(zhì)量評分標準n 嚴重缺陷（乙級，共嚴重缺陷（乙級，共3434項）項）n 出

19、院診斷填寫錯誤或漏填出院診斷填寫錯誤或漏填n 血型填寫錯誤血型填寫錯誤n 傳染病漏報傳染病漏報n 入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成n 無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者n 無體格檢查無體格檢查n 無?？企w格檢查無專科體格檢查n 首次病程記錄未在首次病程記錄未在8 8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成n 首次病程記錄無診療計劃首次病程記錄無診療計劃n 搶救記錄未在搶救結(jié)束后搶救記錄未在搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成四川省住院病歷質(zhì)量評分標準四川省住院病歷質(zhì)量評分標準n 無交（接）班記錄或

20、交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成n 轉(zhuǎn)科病人轉(zhuǎn)科病人2424小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄錄n 會診病人無會診記錄（會診單）會診病人無會診記錄（會診單）n 抗菌藥物使用不符合抗菌藥物使用不符合抗菌藥物臨床應用指南抗菌藥物臨床應用指南n 病危病危/ /病重病人無病危病重病人無病危/ /病重通知書病重通知書n 病危、病重、疑難病人無主任病危、病重、疑難病人無主任/ /副主任醫(yī)師查房記錄副主任醫(yī)師查房記錄n 病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論病情較重的患者或難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論n 輸血

21、病人無輸血同意書或無簽名輸血病人無輸血同意書或無簽名n 無特殊檢查、特殊治療同意書無特殊檢查、特殊治療同意書n 無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗知情同意書n 無按規(guī)定手術(shù)應經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄無按規(guī)定手術(shù)應經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄n 入院入院4848小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄四川省住院病歷質(zhì)量評分標準四川省住院病歷質(zhì)量評分標準n 無新生兒患者出院記錄無新生兒患者出院記錄n 出院記錄無出院診斷出院記錄無出院診斷n 出院記錄未在患者出院后出院記錄未在患者出院后 2424小時內(nèi)完成的小時內(nèi)完成的n 死亡記錄未在患者死亡后死亡記錄

22、未在患者死亡后 2424小時內(nèi)完成的小時內(nèi)完成的n 無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告n 在病歷中模仿或代替他人簽名在病歷中模仿或代替他人簽名n 違規(guī)涂改病歷違規(guī)涂改病歷n 無臨時醫(yī)囑單無臨時醫(yī)囑單n 無術(shù)后醫(yī)囑無術(shù)后醫(yī)囑n 病歷記錄缺頁病歷記錄缺頁n 因病歷書寫有醫(yī)療糾紛隱患因病歷書寫有醫(yī)療糾紛隱患四川省住院病歷質(zhì)量評分標準四川省住院病歷質(zhì)量評分標準基礎質(zhì)量基礎質(zhì)量病歷質(zhì)量控制的三個環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量控制的三個環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量終末質(zhì)量終末質(zhì)量n 質(zhì)控組織機構(gòu) 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會；病案管理委員會；質(zhì)控辦/科質(zhì)控部；病案質(zhì)控醫(yī)師；臨床

23、各科兼職質(zhì)控員n規(guī)范醫(yī)療文書電子病歷模板和表格：由醫(yī)院醫(yī)規(guī)范醫(yī)療文書電子病歷模板和表格：由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門統(tǒng)一審核制定！療質(zhì)量監(jiān)控部門統(tǒng)一審核制定！n 質(zhì)量標準n 質(zhì)量標準質(zhì)控體系運行有效n 基礎培訓：實習生、見習醫(yī)師、進修醫(yī)師；全員n 常規(guī)培訓與考核（納入“三基、三嚴”）n 病案質(zhì)量與科室以及科主任的績效評價掛鉤基礎質(zhì)量基礎質(zhì)量n 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門抽查運行病歷n 臨床科主任的職責n 科室質(zhì)控小組/醫(yī)療小組的有效運行n 醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況n 三級醫(yī)師查房質(zhì)量與職責的履行n 病歷完成時限；輸血病歷；手術(shù)病例；疑難病歷病歷完成時限；輸血病歷；手術(shù)病例；疑難病歷n檢查指導：反饋；改進；提高；回查檢查指導：反饋；改進；提高；回查環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量n有三級查房n科主任參加疑難病例討論與死亡病例討論n術(shù)前討論有效執(zhí)行n對住院病歷進行實時監(jiān)控n執(zhí)行手術(shù)核查與風險評估環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量n 質(zhì)控