2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識

1、2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥治療中國專家共識（2019年更新版）慢性腎臟?。–KD）是一組以腎臟結(jié)構(gòu)和（或）腎功能長期異常為特點(diǎn)的臨床綜 合征，發(fā)病率不斷增加，已成為當(dāng)前全球性重大公共衛(wèi)生問題。2型糖尿病常合并CKD后者已成為中國糖尿病患者的主要死因之一 1。血糖控制良好對于延緩 早期CKD的發(fā)生發(fā)展至關(guān)重要20 口服降糖藥是最常用的降糖藥物之一。中國醫(yī) 師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會于 2013年組織國內(nèi)的內(nèi)分泌科和腎內(nèi)科領(lǐng)域?qū)?家，共同制定了2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家 共識3,并于2015年進(jìn)行了更新4。近年來，隨著經(jīng)典藥物證據(jù)的不斷豐富以 及新藥的上市，

2、國內(nèi)外糖尿病及腎臟病權(quán)威指南對 2型糖尿病合并CKDS者口服 降糖藥的應(yīng)用推薦也發(fā)生了改變。因此，本分會再次組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，?201 5版的基礎(chǔ)上對共識進(jìn)行了更新完善。更新要點(diǎn)包括：（1）CKD可根據(jù)估算腎小球濾過率（eGFR河口蛋白尿水平分為低 危、中危、高危和極高危。無論有無危險因素，糖尿病患者均應(yīng)及早篩查蛋白尿 并監(jiān)測eGFR （2）CKD患者血糖管理的理想策略是遵循個體化原則，在降糖達(dá)標(biāo) 的同時盡量避免低血糖。（3）常用口服降糖藥在CKDS者中應(yīng)用的臨床證據(jù)更新， 同時增加鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑類藥物。（4）SGLT-2抑制劑具 有而部分二肽基肽酶4（DPP

3、-4）抑制劑和格列唾酮可能具有獨(dú)立于降糖作用之外 的腎臟保護(hù)作用。（5）增加基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑。（6）增加 特殊人群的用藥推薦。一、2型糖尿病合并CKD勺流行病學(xué)中國成年人群血糖狀況和 CKDSM查結(jié)果顯示，高血糖是中國成人CKD的主要 危險因素之一，糖尿病患者CKD發(fā)生風(fēng)險較糖代謝正常者顯著增加（2.05倍）5。 在發(fā)達(dá)國家，糖尿病已是導(dǎo)致CKD的主要病因。不同國家的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，糖尿病患者中CKD勺患病率為27.1%83.6%6。而在中國，糖尿病腎病也已 經(jīng)取代腎小球腎炎，占據(jù)了 CKD主院患者的主導(dǎo)地位：2010年，糖尿病腎病住 院患者百分比低于腎小球腎炎 C

4、KD(0.82%寸1.01%); 2011年以來，糖尿病腎病 住院患者百分比高于腎小球腎炎 CKD且兩者差距逐年增加；2015年，糖尿病腎 病和腎小球腎炎CKDS者住院人數(shù)百分比分別為1.1%?口 0.8%7。一項橫斷面調(diào) 查發(fā)現(xiàn)，上海2型糖尿病患者中，27.1%并CKD 25.2%合并蛋白尿網(wǎng)。住院糖 尿病患者合并CKD的比例更高?；仡櫺匝芯勘砻鳎?2.3%的住院糖尿病患者合并 CKDo值得注意的是，CKD患者也有很大比例合并糖尿病。中國CKDS者的多中 心前瞻性隊列研究提示，18.1%的CKDS者合并糖尿病劃。因此，糖尿病和CKD 的并存已成為我國糖尿病研究和治療領(lǐng)域面臨的重大問題。二、2

5、型糖尿病合并CKD勺診斷與分期CKDS義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常持續(xù)時間3個月，且這種結(jié)構(gòu)或功能的異 常對健康有影響，其診斷標(biāo)準(zhǔn)見表111。由糖尿病引起的CK前為糖尿病腎病， 其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考表2,符合任何一項者可考慮為糖尿病腎病(適用于1型及2型 糖尿病)12。表1慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下任何一種表現(xiàn)持續(xù)時間 3個月腎損傷標(biāo)志 (1)白蛋白尿UAER30mg/24h; UAC030mg/g(或3mg/mmol)(2)尿沉渣異常(3)腎小管相關(guān)病變(4)組織學(xué)異常 (5)影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常(6)腎移植病史GFRF降eGFR: 60ml min-1 (1.73m2)-1注：UAER尿白蛋白排泄率；UAC

6、R尿白蛋白/肌酊比值；GFR腎小球濾過率；eGFR估算腎小球濾過率表2糖尿病腎病診斷標(biāo)準(zhǔn)在大部分糖尿病患者中，出現(xiàn)以下任何一條者考慮其腎臟損傷是由糖尿病引起美國腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(NKF-K/DOQI)指(1)大量蛋白尿南標(biāo)準(zhǔn)(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴微量白蛋白尿(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組工作建議(1)大量蛋白尿(2)糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟病(3)在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病中出現(xiàn)微量白蛋白尿腎小球濾過率(GFR)是評價腎臟功能的重要指標(biāo)之一。推薦檢測血清肌酊，使用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作組eGFR(

7、CKD-EP葉算公式計算eGFR參考）。目前國內(nèi)外大部分指南根據(jù) eGF林進(jìn)行CKD勺腎功能分期。除外eGFR尿白蛋白水平也是診斷 CKD勺主要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)尿白蛋白/肌 酊比值（UACR和eGFRF降均為終末期腎病和心血管死亡的獨(dú)立危險因素，且二 者具有協(xié)同作用13。腎功能不全隊列研究顯示，在糖尿病合并GFRF降的患者中， 無蛋白尿患者的GFRF降速度和進(jìn)展為終末期腎病的風(fēng)險較低， 甚至近似于腎功 能良好的糖尿病患者14 o在臨床工作中，2次以上隨時UAC思反映蛋白尿的可 靠指標(biāo)，具有便捷、準(zhǔn)確性相對好的優(yōu)勢。臨床上常習(xí)慣性地將UACR 3030

8、0mg/g稱為微量白蛋白尿，UAC艮300mg/g稱為大量白蛋白尿。CKDa往起病隱匿， 患者長期處于無癥狀階段，疾病知曉率低。如能早發(fā)現(xiàn)、早治療，病情可得到良 好控制，甚至可以逆轉(zhuǎn)。由于微量白蛋白尿是CKD的早期臨床表現(xiàn)，因此無論有 無危險因素，糖尿病患者均應(yīng)及早篩查 UACR總體而言，GFRg腎功能的體現(xiàn)，蛋白尿可反映腎臟損傷的程度，一旦患者出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，在治療方面只能延緩而不能阻止其進(jìn)展為終末期腎病。因此，應(yīng)對eGF濟(jì)口 UACR勻進(jìn)行監(jiān)測，評估糖尿病患者CKD勺進(jìn)展程度。所有2型糖尿 病患者應(yīng)每年至少進(jìn)行1次UACRf口 eGFRF估15,有條件時應(yīng)同時進(jìn)行腎小管蛋 白監(jiān)測。根據(jù)2

9、012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）的推薦，CKD根據(jù)GFR 和蛋白尿水平分為低危、中危、高危和極高危（圖1）16。膽色：悵危（如無注他胃再指抵）黃色工中危橙色：高危紅色t糙高危uaE期頸峭厘ALA2A3正常闔凌升高中腐升高顯著升高<M me30300m¥工 k3 0 sag nmioi>3W 牌 g>30 mg mrndleGFttrniFia L0K 哂 " 分明及危險分層ei正常搬離鼻川|G2族下降Ch蛀度沖度下降-4W5SG3b申席恚席下降30-44重夏柿1A-兇G5臂領(lǐng)T注：eGFR估算腎小或剁8過率；UACR尿白蛋白/肌酊比值圖1基于G

10、FRffi蛋白尿的慢性腎臟病分期及危險分層、2型糖尿病合并CKD勺口服降糖藥治療原則1 .治療策略我國糖尿病患病率高達(dá)10.9%,且絕大多數(shù)為2型糖尿病。有效的降糖治療可延緩早期糖尿病腎病的發(fā)生和進(jìn)展，推薦所有糖尿病合并CKD患者進(jìn)行合理的降糖治療。英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）強(qiáng)化血糖控制與2型糖尿病患者血管并發(fā)癥研究（ADVANC即退伍軍人糖尿病研究（VADT）這三項大型研究結(jié)果顯示，降糖達(dá)標(biāo)可使早期糖尿病患者或早期 CKDS者主要腎臟終點(diǎn)事件發(fā)生率降低20%且對于已有大量蛋白尿的患者，可逆轉(zhuǎn)其為微量蛋白尿或正常蛋白尿17-18低血糖是血肌酊水平上升和G合并CKD的糖尿病患者低血糖發(fā)生

11、率顯著升高19FR下降的獨(dú)立危險因素，與糖尿病患者腎功能惡化顯著相關(guān)20。因此，2型糖尿 病合并CKD勺理想降糖策略是在有效降糖的同時，不應(yīng)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險， 同時避免誘發(fā)乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的風(fēng)險。多數(shù)新診斷2型糖尿病患者 不愿接受皮下注射制劑，如胰島素及胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑。對于改善生活方式而血糖仍不達(dá)標(biāo)且 HbAc<9.0%的患者，多數(shù)應(yīng)選擇以 二甲雙月瓜為 基礎(chǔ)的口服降糖藥治療15o2 .選藥原則中國2型糖尿病合并CKDI者宜根據(jù)腎功能情況個體化選擇口服降糖藥 (圖 2)0由于藥代動力學(xué)存在差異，部分口服降糖藥物需要根據(jù)腎臟損害程度調(diào)整相 應(yīng)劑量。在使

12、用某些低血糖風(fēng)險較大的口服降糖藥時需嚴(yán)格監(jiān)測血糖，確保隨機(jī)血糖5.0mmol/L。糖尿病合并CKDE糖尿病腎病患者應(yīng)該早期干預(yù)腎臟病變，U AC高與eGFRF降、心血管事件、死亡風(fēng)險增加密切相關(guān)，是重要的較敏感 的觀察指標(biāo)。eGFRl CKDg后的特異性指標(biāo)。因此，需要在降糖達(dá)標(biāo)的同時關(guān) 注UACR eGF慳化，選擇有腎臟保護(hù)彳用的口服降糖藥。CKD 3b5期患者宜采用胰島素治療均。若患者拒絕胰島素治療，需選擇盡可能不經(jīng)腎臟排泄的口 服降糖藥物，不同降糖藥物的腎排泄情況見本共識第四部分。重度腎功能不至CCKD3V 7期 ）宣某用胰島素治療.若患者拒地馳島案,需造擇盡可肓壞經(jīng)腎腔搏泄的口用降殖新

13、盡量說呈窗排犢少的芮坳，伏生選區(qū)具有腎幼自解護(hù)的藐蝴注：CKD慢性腎臟病圖2根據(jù)尿白蛋白水平和腎功能情況個體化選擇口服降糖藥3 .血糖控制目標(biāo)值HbAc升高是中國糖尿病患者蛋白尿的獨(dú)立危險因素21。降糖治療應(yīng)根據(jù)患者 年齡、病程、并發(fā)癥等因素綜合考慮，進(jìn)行個體化治療，以避免發(fā)生低血糖。結(jié) 合2011年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會提出的 中國成人2型糖尿病HbAc控制目標(biāo) 的專家共識22及2015年歐洲腎臟最佳臨床實踐（ERBP準(zhǔn)出的糖尿病合并3b 5期CKDt者診療指南23,需對合并CKD勺糖尿病患者HbAc目標(biāo)值行分層管 理。CKD 13a期患者，HbAc目標(biāo)值應(yīng)控制在7.0%。CKD 3b5期患

14、者出現(xiàn)以 下任意一條，HbAc應(yīng)控制在0 8.5%: （1）低血糖風(fēng)險高；（2）依從性不佳；（3）預(yù) 期壽命較短；（4）合并心血管疾?。唬?）已存在微血管并發(fā)癥。而無危險因素者， 若病程10年，HbAC應(yīng)控制在0 8.0%, <10年則控制在0 7.5%;否則HbAC宜控 制在<7.0%（圖3）。需要注意的是，當(dāng)出現(xiàn)缺鐵、維生素 B12缺乏、紅細(xì)胞生成 素減少、酗酒、慢性腎功能不全及高膽紅素血癥時，HbAC可能出現(xiàn)錯誤升高；在服用鐵劑、維生素B12、維生素G維生素E及慢性肝臟疾病時，可能出現(xiàn)錯誤降低。當(dāng)HbAC測定值不可靠時，其他長期血糖控制測定指標(biāo) （如糖化白蛋白）HbAc 及也

15、可用于疾病的評估。但由于相關(guān)證據(jù)較少，尚不推薦糖化白蛋白取代 目標(biāo)值無危唇國云.病程才I。年 沖5期無危碓因黑，需理1。年- 3b-3期注：CKD慢性腎臟?。晃ｋU因素為出現(xiàn)以下任意一條：（1）低血糖風(fēng)險，（2）依從性不佳，（3）預(yù)期壽命較短，（4）合并心血管疾病，（5）已存在微血管并發(fā)癥圖3糖尿病合并CKDS者的HbAc目標(biāo)四、口服降糖藥在2型糖尿病合并CKD的應(yīng)用口服降糖藥種類繁多，各類藥物的藥代動力學(xué)差異顯著，加之CKDS者對經(jīng)腎排泄的藥物或其活性代謝產(chǎn)物的消除能力下降，使得口服降糖藥物若使用不 當(dāng)，將不同程度地增加低血糖以及其他不良事件的風(fēng)險。因此，在臨床工作中必須充分了解各種降糖藥物的

16、藥代和藥效動力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者腎功能情況進(jìn)行個 體化選擇，確保有效降糖的同時不增加低血糖風(fēng)險。常用口服降糖藥在2型糖尿病合并CKDA群中應(yīng)用的臨床證據(jù)以及適用人群見圖 4及表34,15,23-29 。注：CKD慢性腎臟?。籩GFR估算腎小或剁8過率；ERBP歐洲腎臟最佳臨床實踐圖4 口服降糖藥用于不同腎功能分期的示意圖表3各類口服降糖藥的作用特點(diǎn)及其在 2型糖尿病合并慢性腎臟病的使用推薦藥物HbAc降幅半衰竭時持續(xù)作用常規(guī)治腎排腎功能不全使用范圍：獨(dú)立腎(%)間(h)時間(h)療劑量泄率eGFRml min-1 (1.73m2)-1臟保護(hù)(mg/d)作用雙月瓜類二甲雙月瓜1.0-1.51.5

17、1.85650090%GF廝6無需減量，GFR 45無二甲雙月瓜1.0,-1.56.28200050090%59需減量使用，GFR： 45禁用GFF>60無需減量，無緩釋片砌尿類格列本月尿1.0,-1.510 16162420002.550%GFR 4559需減量使用，GFR：45禁用GFF>60 無需減量，GFR： 60無格列美月尿1.0,-1.5524201860%禁用GFF>60無需減量，無格列叱嗪1.0,-1.5248122.5100%GFR 4559需減量使用，GFR：45禁用GFF>60無需減量，無格列叱嗪1.0,-1.52561230520100%GFR

18、3059需減量使用，GFR： 30禁用GFF>60無需減量，無控釋片格列唯酮1.0,-1.51.58905%GFR 3059需減量使用，GFR： 30禁用GFF> 30 無需減量，GFR： 30可能有格列齊特1.0-1.561210201808060%-證據(jù)有限，ERBP旨南推薦無需減量GFF>60無需減量，無32070%GFR 3059需減量使用,GFR： 30禁用格列齊特1.0°-1.51220-3060%-GFF>60無需減量，無緩釋片12070%GFR 3059需減量使用，GFR： 30禁用格列奈類瑞格列奈0.5-1.51461168%無需減量無那格列

19、奈0.5-1.5-1.312036083%無需減量無TZD叱格列酮0.7,-1.0372（達(dá)峰）154515%-30%無需減量無羅格列酮0.7,-1.034-4864%無需減量無AGI阿卡波糖0.5-10030035%GFF>25無需減量，禁用GFR： 25無伏格列波糖DPP-4抑制劑0.5-0.20.95%GFF>25無需減量，禁用GFR： 25無西格列汀0.4 0.912.42410087%GFF>45無需減量，需減量使用GFR： 45無維格列汀0.4 0.922410085%GFF>45無需減量，GFR： 45無需減量使用沙格列汀0.4 0.92.524575%G

20、FF>45 無需減量，GFR： 45需減量使用可能有利格列汀0.4 0.9121.5（達(dá)峰）55%無需減量可能有阿格列汀0.4 0.92112（達(dá)峰）2576%GFF>45 無需減量，GFR： 45需減量使用無SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈0.5-1.012.921075%GFF>60無需減量，GFR 4559需減量使用，GFR：45禁用有卡格列凈0.5-1.05.6 13.11.33（達(dá)峰）10030033%GFF>60無需減量，GFR 4559需減量使用，GFR：45禁用有恩格列凈0.5-1.010.6 13.112（達(dá)峰）10 2554%GFF>60無需減量，G

21、FR 4559需減量使用，GFR：45禁用有注：TZD曝晚烷二酮類；AGI: a糖甘酶抑制劑；DPP-4:二肽基肽酶4; SGLT-2:鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2; eGFR估算腎小或剁8過率；GFR腎小球濾過率；ERBP歐洲腎臟最佳臨床實踐口服降糖藥物的聯(lián)合使用：二甲雙胴是多數(shù)2型糖尿病患者單藥治療的首選，臨床上常選擇以二甲雙月瓜為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案，如二甲雙月瓜禁忌或不耐受，則可選擇其他治療藥物，如a糖甘酶抑制劑或胰島素促泌劑（如磺月尿類、格列奈類）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療15,30-31。聯(lián)合治療應(yīng)首先考慮安全性，其次考慮效價比。因此,優(yōu)先考慮低血糖風(fēng)險較小、具有潛在腎臟獲益的藥物。研究發(fā)現(xiàn)，格列

22、唯酮聯(lián)合二甲雙胴顯著降低中國2型糖尿病患者HbAc,不增加體重和嚴(yán)重低血糖風(fēng)險 陽。a糖甘酶抑制劑、DPP-4抑制劑同樣可作為 二甲雙胴聯(lián)合治療的理想選擇3-34。一項meta分析顯示，SGLT-2抑制劑聯(lián)合二甲雙月瓜在降糖、減重、降壓、調(diào)節(jié)血脂方面相比其他口服降糖藥物更具優(yōu)勢，且治療時間越長優(yōu)勢越明顯，但增加生殖道感染風(fēng)險的。糖尿病合并3b5期CKDS者使用復(fù)方制劑、三藥聯(lián)合降糖可 增加低血糖風(fēng)險，故應(yīng)高度警惕23o具有或可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟保護(hù)作用的口服降糖藥物：某些降糖藥帶來的額外腎臟保護(hù)作用與血糖的控制無關(guān)。目前證據(jù)顯示， SGLT-2抑 制劑具有而部分DPP-4抑制劑和格

23、列唾酮可能具有獨(dú)立于降糖作用之外的腎臟 保護(hù)作用。達(dá)格列凈510m西日可降低2型糖尿病合并3a期CKD患者蛋白尿水平36, 但用于2型糖尿病合并3b4期CKDS者盡管能夠降低蛋白尿水平，卻未能降低 血糖37。納入中國人群的大型隨機(jī)對照臨床試驗（RCT）顯示達(dá)格列凈可減少糖尿 病腎衰發(fā)生或減少CKDFE亡38。恩格列凈或卡格列凈可使心血管高危的2型糖尿 病患者腎臟事件風(fēng)險顯著下降39-40?？ǜ窳袃?00300m的日用于eGFR30m l min1 （1.73m2）-1的糖尿病患者可顯著提高eGFR降低UACRK平并減少腎臟 事件風(fēng)險41。因此，SGLT-2抑制劑能延緩腎衰發(fā)生或 CKDFE亡，

24、且這種作用與 血糖無關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，利格列汀可降低2型糖尿病患者尿白蛋白排泄率（UAER）,延緩蛋 白尿進(jìn)展，且該作用不受血壓和血糖的影響，但可能與患者基線蛋白尿水平相關(guān) 42。然而，利格列汀并不能夠延緩eGFRF降，不能減少終末期腎病的發(fā)生43o 沙格列汀也具有降低蛋白尿水平的作用44，但缺乏eGFR呆護(hù)的證據(jù)?；A(chǔ)研究表明，格列唾酮可通過逆轉(zhuǎn)腎小球基底膜增厚，改善足細(xì)胞的形態(tài) 和分布，減少尿蛋白排泄，呈劑量依賴性促進(jìn)腎小管對尿蛋白的重吸收，從而降低尿蛋白水平45。臨床研究證實，格列唯酮服藥4周后迅速、有效降低糖尿病腎 病患者蛋白尿水平，用藥12周后，格列唾酮仍能維持顯著降低UACR勺趨勢，2

25、 4周UACRT效下降率（下降幅度達(dá)到25%Z上）達(dá)96.7%46。但尚缺乏格列唯酮對 eGFR®響的證據(jù)。真實世界研究發(fā)現(xiàn)，對于 eGFR>60ml - min1 （1.73m2）-1、Hb Aic< 7%t老年患者，格列齊特在降低終末期腎病風(fēng)險及肌酊翻倍上較 格列美月尿更 有優(yōu)勢47。但尚缺乏格列齊特對eGFRffi蛋白尿影響以及與其他藥物或安慰劑對比的證 據(jù)?；谝陨献C據(jù)，口服降糖藥用于伴有腎損傷或 CKDt尿病患者的治療推薦見 圖5。學(xué)劭百請一甲苫1-忙不耐王式V后落座A4Z7SPSU選出挽口士月惟小曼討骷睡護(hù)日耶心W仔Ad!su.把手ir千丈元青重唱刷聚僑九*臂

26、工懵司|下理，世才耐否，掌子彳市 ，:事.急成rzuiMug ；心bB c陋6人鼎"白琳m】*離中 w 0通力此富干白倡11虛S/Q合七2|rWit<W1 .*/J .73 叫TCTR#tMfM»irr3 中 ”河”dm 1044ilin'l!(l ktl，TrOFR心用e5)7TZD 恪翼帝叁n主要用黃金柱;悒乜用.D”/ 川則國!#> xKWrj），不看道電音后靜fii二"rmW、sw艇JW（利格麗，涉IWET>，*MIP上離11心假餐：京HX：俠川林主密勒梟他青哲和石景宜ft T SU （« IMH，WMM -$同界罰*工

27、no ” VMM Ai+主事當(dāng)野生ttq H則際朋 D"tq tlM （WKWT、通格物 J，注：CKD慢性腎臟??；eGFR估算腎小千超8過率；AGI: a糖甘酶抑制劑；SU:砌尿類；TZD曝晚烷二酮類；SGLT-2抑制劑：鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑；DPP-4抑制劑：二肽基肽酶4抑制劑；危險因素定義為出現(xiàn)以下任意一條：（1）低血糖風(fēng)險，（2）依從性不佳，（3）預(yù)期壽命較短，（4）合并心血管疾病，（5）已存在微血管并發(fā)癥；出現(xiàn)下述情況的糖尿病患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至腎臟?？疲海?）糖尿病腎病進(jìn)展至45期，考慮腎臟替代治療，（2）出現(xiàn)CKM關(guān)的代謝紊亂， 如貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性

28、骨病、難治性高血壓等，（3）臨床考慮非糖尿病腎病，如eGF刖期內(nèi)迅速下降、蛋白尿短期內(nèi)迅速增加、腎臟影像 學(xué)異常、合并難治性高血壓等圖5基于不同腎功能分期的口服降糖藥治療路徑五、特殊人群的治療151 .心血管疾病患者由于曝晚烷二酮類（TZD）、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰發(fā)生風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免在合并心衰的2型糖尿病患者中使用2 .兒童和青少年患者盡管成人2型糖尿病有多種藥物可供選擇，但對未成年人，世界上大部分地區(qū)僅批準(zhǔn)二甲雙胴應(yīng)用于1018歲的兒童和青少年48-49。兒童和青少年糖尿病 患者HbAc目標(biāo)應(yīng) 7.5%。3 .老年糖尿病患者老年2型糖尿病患者除合并CK比外，還通常合并其他多種并

29、發(fā)癥和伴隨癥， 尤其是心血管疾病以及認(rèn)知功能障礙， 因此應(yīng)加強(qiáng)對多種危險因素的管理。 老年 糖尿病患者，尤其是具有合并癥的患者，不應(yīng)嚴(yán)格控制血糖。老年患者尤其應(yīng)注 意避免低血糖的發(fā)生，適當(dāng)放寬降糖目標(biāo)，并視患者的具體情況而選用口服降糖 藥。合并13a期CKD勺老年糖尿病患者HbAc目標(biāo)宜 7.5%, 3b期及以上患者 宜 8.0%,不合并其他終末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜8.5%50。如選擇使用具有低血糖風(fēng)險藥物時，應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量并注意觀察患者的降 糖療效和不良反應(yīng)。4 .妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者，停用除 二甲雙胴外所有口服降糖藥。但由于我國尚無 二 甲雙胴妊娠期應(yīng)用的適

30、應(yīng)證，且口服降糖藥用于妊娠期糖尿病仍缺乏長期安全性 的數(shù)據(jù)，建議需要接受降糖治療的妊娠糖尿病患者使用胰島素，但須盡量減少低血糖。對于胰島素用量和體重均較大的妊娠糖尿病患者，在知情同意的基礎(chǔ)上可 以考慮慎用二甲雙月瓜。5 .碘造影劑(特殊用藥方案)接受二甲雙胴治療且eGF降60ml min-1 (1.73m2)-1的糖尿病患者，在使用 碘造影劑檢查前或檢查時必須停用 二甲雙月瓜，在檢查完成至少48h后且僅在再次 檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續(xù)服用； 對于eGFRRt 4560ml min-1 (1. 73m)-1的患者，使用碘造影劑前48h必須停用二甲雙月瓜，在檢查完成至少48h后 且僅在再

31、次檢查腎功能無惡化的情況下才可以繼續(xù)服用。六、結(jié)束語2型糖尿病合并CKD患者的預(yù)后較單純2型糖尿病或單純CKD患者更差。臨 床實踐中，2型糖尿病合并CKD 患者口服降糖藥應(yīng)遵循國內(nèi)外糖尿病相關(guān)指南正 確選擇和規(guī)范使用，尤其是腎功能不全的患者。一旦 eGF* 60ml - min-1 (1.73 m)-1,部分口服降糖藥的藥代和藥效動力學(xué)特征將在這些患者中發(fā)生改變，低血 糖及其他不良反應(yīng)風(fēng)險顯著增加。臨床實踐中，應(yīng)密切監(jiān)測糖尿病合并CKDt者 的血糖以及腎功能，及時調(diào)整用藥劑量，達(dá)到糖尿病患者HbAc目標(biāo)值分層管理的要求，同時減少不良反應(yīng)。參考文獻(xiàn)1 Bragg F, Holmes MV, Io

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