腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹過(guò)程對(duì)老年患者呼吸循環(huán)的影響

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹過(guò)程對(duì)老年患者呼吸循環(huán)的影響【關(guān)鍵詞】 氣腹【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除手術(shù)CO 2 氣腹對(duì)80歲以上老年患者呼吸循環(huán)的影響。 方法 總結(jié)80歲以上高危老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉36例，男15例，女21例，均采用氣管插管、靜脈-吸入復(fù)合全身麻醉。 結(jié)果 CO 2 氣腹期間，血流動(dòng)力學(xué)變化不大，與氣腹前比較，P>0.05;EtCO 2 、FEV 1 、有效動(dòng)力性胸肺順應(yīng)性（EDC）變化顯著（P<0.05），但屬正常范圍。 結(jié)論 CO 2 氣腹可引起EtCO 2 升高、FEV 1 、EDC輕度下降及輕微的循環(huán)抑制，只要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)指標(biāo)，及

2、時(shí)調(diào)整處理，老年患者可以很好地耐受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。 關(guān)鍵詞 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 氣腹 氣管插管 全身麻醉 Influence of the laparoscopy cholecystectomy pneumoperitoneum process on respiration and circulation of elderly sufferers 【Abstract】 Objective To explore influences of laparoscopic cholecystectomy CO 2 pneumoperitoneum on res-piration and circula

3、tion of elderly sufferers over80years.Methods 36cases aged over80years were anesthetized by tracheal intubation and composited venous-inhalation anethesia to perform laparoscopic cholecystectomy，male15cas-es，female21cases.Results In the course of pneumoperitoneum，hemodynamics of the patients was mil

4、dly changed compared with that before the treatment（P>0.05）。EtCO 2 ，F(xiàn)EV 1 ，and efficiency dynamics conformability（EDC）were altered markedly（P<0.05），but its in the normal range.Conclusion CO 2 's pneumoperitoneum may elevate EtCO 2 ，lower FEV 1 and EDC mildly，inhibite circulating sl

5、ightly.Elderly sufferers would be tolerated laparoscopic cholecystectomy smoothly as long as the various indications of the patients monitored carefully and handled timely. Key words laparoscopy cholecystectomy pneumoperitoneum trachea intubated general anesthesia 自1988年首次報(bào)道腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopy chol

6、ecystectomy，LC）取得成功以來(lái)，由于與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)式比較具有創(chuàng)傷小、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，因而得以迅速推廣。LC手術(shù)的特殊之處是需要建立CO 2 氣腹，對(duì)生理的影響卻比開(kāi)腹更為嚴(yán)重，為此對(duì)72例老年患者LC麻醉進(jìn)行總結(jié)，以探討CO 2 氣腹對(duì)老年患者的影響。 1 資料與方法 選取80歲以上膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者72例，男29例，女43例;年齡8092歲，術(shù)前30min均肌注阿托品0.5mg，患者進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)通靜脈，Derex-Ohmeda Cardiocap監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、BP、SpO 2 ，Detax-Ohmeda Carnomac Ultima

7、監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)EtCO 2 、FEV 1 、流量-容積環(huán)（V-V環(huán)）、有效動(dòng)力性胸肺順應(yīng)性又稱(chēng)有效動(dòng)力性順應(yīng)性（efficiency dynamics conformability，EDC）;面罩吸氧3min，以氟芬合劑（氟哌啶5mg+芬太尼0.2mg）6ml緩慢靜注后，以異丙酚1.5mg/kg緩慢靜注，氯化琥珀膽堿100mg靜注誘導(dǎo)后行氣管插管術(shù)。當(dāng)向腹腔內(nèi)以1215mmHg速度充入CO 2 時(shí)，靜注芬太尼0.1mg，術(shù)中以持續(xù)吸入安氟醚肺泡最低有效濃度為（0.8±0.3）%維持麻醉，間斷靜注維庫(kù)溴胺維持肌松;機(jī)控呼吸，潮氣量68ml/kg，呼吸頻率12次/min，IE為12。數(shù)據(jù)采集

8、點(diǎn)為氣腹前、氣腹中（充氣后15min）和氣腹后（放氣后5min）。 2 結(jié)果 手術(shù)歷時(shí)（51±13）min。所有患者氣腹前、中、后HR、BP、SpO 2 均無(wú)明顯變化，差異無(wú)顯著性，P>0.05;在氣腹中、后PaCO 2 明顯升高，F(xiàn)EV 1 、EDC降低，但仍屬正常范圍，與氣腹前比較均差異有顯著性，P<0.05。見(jiàn)表1。 表1 氣腹前后血流動(dòng)力學(xué)及呼吸監(jiān)測(cè)表 （略） 注:1kPa=7.5mmHg 3 討論 LC的特殊之處在于要求使用CO 2 氣腹便于術(shù)中觀察、操作，而CO 2 透過(guò)腹膜彌散入血后可引起PaCO 2 增高;在單位時(shí)間內(nèi)CO 2 彌散入血最大

9、速率可達(dá)14ml/min 1 ，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)若不增加每分通氣量，易導(dǎo)致高碳酸血癥、CO 2 潴留和血氧飽和度（SpO 2 ）下降。氣腹所致的腹內(nèi)壓增高和CO 2 吸收后的作用可引起一系列的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加 2 。同時(shí)氣腹使心臟后負(fù)荷顯著增加，可使左室壁張力和心肌耗氧量增加，這些因素均可誘發(fā)心肌缺血甚至心肌梗死或充血性心衰 3 。心肺功能不全患者在接受LC時(shí)，即使施行過(guò)度通氣，仍可產(chǎn)生高CO 2 血癥。實(shí)驗(yàn)證實(shí)CO 2 氣腹時(shí)高CO 2 血癥的嚴(yán)重性與原有呼吸功能障礙程度呈正相關(guān) 4 。高CO 2 血癥可直接抑制心肌和間接增加兒茶酚胺釋放，因此，LC時(shí)呼吸功能的改變

10、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)亦有影響。另外，人工氣腹后形成的腹內(nèi)持續(xù)正壓（1.32kPa），使膈肌上升，導(dǎo)致潮氣量減少，肺順應(yīng)性降低，增加氣道阻力，氣道峰值壓力升高。氣道內(nèi)壓增高可加重間歇正壓通氣（IPPV）對(duì)心血管功能的不良影響和增加氣壓傷的危險(xiǎn)性。膈肌運(yùn)動(dòng)受限，且壓迫肺基底段而降低功能殘余氣量，致V/Q失調(diào)，可出現(xiàn)相對(duì)的低氧血癥。Joris等 5 在LC過(guò)程中進(jìn)行各階段及各種體位的肺功能監(jiān)測(cè)，包括最大肺活量（FVC）、第一秒最大呼出量（FEV 1 ）、呼吸頻率（F）、肺總量（VT）、PaCO 2 和PaO 2 等，對(duì)心肺功能正常者雖然可見(jiàn)FVC、FEV 1 、VT的明顯降低和PaCO 2 升高，但只要有效的

11、通氣，機(jī)體對(duì)CO 2 的排出亦滿意，無(wú)需過(guò)度通氣來(lái)增加CO 2 的排除。與本組觀察結(jié)果相同。在術(shù)中應(yīng)適當(dāng)加強(qiáng)通氣，同時(shí)必須監(jiān)測(cè)EtCO 2 、FEV 1、V-V環(huán)、EDC等。因?yàn)闅飧共粌H可以升高腹內(nèi)壓，而且可以升高胸內(nèi)壓，胸腹內(nèi)壓的升高使肺膨脹受限，嚴(yán)重者可致通氣不足;所以加強(qiáng)通氣時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加呼吸頻率而不應(yīng)增加潮氣量，否則胸內(nèi)壓的不利影響反而加劇。 總之，我們認(rèn)為氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于LC是一種很好的選擇，但必須加強(qiáng)對(duì)呼吸和循環(huán)的監(jiān)測(cè)和管理，做好防治高碳酸血癥和呼吸性酸中毒的工作。 參考文獻(xiàn) 1 De Sousa H，Tyler IL.Can absorption of the insufflation gas during la-paroscopy be hazardous?Anesthesiology，1987，67:A476. 2 魏輝明.氣腹對(duì)臟器循環(huán)與神經(jīng)內(nèi)分泌的影響.國(guó)外醫(yī)學(xué)・麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1998，20:259-262. 3 王芙蓉，侯立朝，畢好生，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期對(duì)呼吸及循環(huán)的影響.中華麻醉學(xué)雜志，1994，14:363. 4 段滿林，李德馨，編譯.腹腔鏡手術(shù)的有關(guān)問(wèn)題和麻醉.國(guó)外醫(yī)學(xué)・麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1994，15