肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷

1、肝轉(zhuǎn)移瘤的影像診斷和鑒別診斷肝轉(zhuǎn)移瘤 （metastatic hepatic carcinoma） 肝轉(zhuǎn)移瘤又稱繼發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌。 肝臟是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最易受累的器官之一。死于癌腫的患者25%50%有肝轉(zhuǎn)移。 最常見的原發(fā)灶為結(jié)腸、胃、胰腺、乳腺和肺癌。其次如食管癌、膽囊癌、肝外膽管癌、惡性黑色素瘤等。前列腺和卵巢轉(zhuǎn)移到肝的少見。 大多數(shù)的肝轉(zhuǎn)移是多發(fā)的，77%涉及兩葉，只有10%的病例是孤立的。轉(zhuǎn)移途徑 門靜脈轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移：門脈引流臟器 如消化道及盆腔腫瘤 肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移：肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)移：如肺癌、乳腺癌、鼻咽癌等 淋巴回流轉(zhuǎn)移：淋巴回流轉(zhuǎn)移：如膽囊癌 直接蔓延：直接蔓延：鄰近臟器，如胃癌、膽

2、囊癌臨床表現(xiàn) 早期一般無(wú)明顯癥狀早期一般無(wú)明顯癥狀 臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀臨床兼有原發(fā)癌癥狀及肝臟癥狀 癌胚抗原癌胚抗原ceacea升高有一定意義。升高有一定意義。cea：對(duì)大腸癌、乳腺癌和肺癌的療效判斷、病情發(fā)展、監(jiān)測(cè)和預(yù)后估計(jì)是一個(gè)較好的腫瘤標(biāo)志物，但其特異性不強(qiáng)，靈敏度不高，對(duì)腫瘤早期診斷作用不明顯。 晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。晚期可以有黃疸、腹水及惡病質(zhì)。 一般預(yù)后不佳一般預(yù)后不佳組織學(xué)特征 與原發(fā)腫瘤相似：與原發(fā)腫瘤相似：右半結(jié)腸癌易轉(zhuǎn)移到肝右葉，囊性胰腺癌轉(zhuǎn)移到肝臟仍呈囊性結(jié)構(gòu)，惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移到肝臟可出現(xiàn)脂肪密度，絨癌易出血，結(jié)腸粘液腺癌易鈣化等，這些征象對(duì)追溯組織來(lái)源提

3、供線索。 可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等可發(fā)生出血、壞死、囊變、鈣化等臨床與預(yù)后 傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，當(dāng)癌腫已有遠(yuǎn)處擴(kuò)散，應(yīng)視為全身性疾病，局部手術(shù)切除無(wú)效，如胃癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、腎癌、前列腺癌、宮頸癌和卵巢癌轉(zhuǎn)移到肝臟。 小腸類癌和胃、胰腺的神經(jīng)內(nèi)分泌癌肝轉(zhuǎn)移，容易切除，可長(zhǎng)時(shí)間緩解癥狀與存活。 肝轉(zhuǎn)移性類癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇，可行肝移植術(shù)。轉(zhuǎn)移性類癌肝移植也能取得良好療效（5年生存率為69%）。常用檢查方法的選擇 x線 平片一般難以發(fā)現(xiàn) ct掃描 主要檢查方法 平掃可診斷典型病例 增強(qiáng) mri 可作為ct掃描的補(bǔ)充 dsa b超(usg)乏血供轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移瘤 最常見，最常見，

4、好發(fā)于胃腸道、肺、乳腺和頭/頸部腫瘤 強(qiáng)化特點(diǎn)：強(qiáng)化特點(diǎn)：門靜脈晚期正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，少血供轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為低密度病變，有時(shí)有邊緣強(qiáng)化。邊緣強(qiáng)化的發(fā)生意味著腫瘤邊緣有活力，表示腫瘤是活動(dòng)的或中心的壞死。 鑒別：鑒別：局灶性脂肪肝、膿腫、非典型乏血供肝癌和膽管癌等富血供轉(zhuǎn)移瘤 不常見，不常見，原發(fā)腫瘤多見于腎細(xì)胞癌、胰島細(xì)胞瘤、類癌、肉瘤、黑色素瘤和乳腺癌。在注射對(duì)比劑后約35秒的動(dòng)脈晚期顯示最佳。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤可以為富血供，但常規(guī)使用動(dòng)脈期檢查沒有任何優(yōu)勢(shì)。 鑒別：鑒別：其他富血供腫瘤如血管瘤、fnh、腺瘤和肝癌等肝轉(zhuǎn)移瘤ct表現(xiàn)的形成 肝臟轉(zhuǎn)移瘤由于代謝旺盛，血供相對(duì)不足，早期瘤灶就有壞死傾向，中心

5、密度降低。當(dāng)病灶中心壞死出現(xiàn)邊界清楚的小圓性低密度影，而其直徑明顯小于瘤組織直徑時(shí)，類似瞳孔的形態(tài)為“瞳孔征”。隨著瘤灶的增大，壞死范圍擴(kuò)大而包圍它的瘤組織較小時(shí)，呈圈餅樣表現(xiàn)，即“圈餅征”。轉(zhuǎn)移灶外圍肝細(xì)胞、肝血竇受壓或侵蝕出現(xiàn)低密度影，而中心壞死區(qū)范圍界于“瞳孔征”與“圈餅征”之間時(shí)稱“牛眼征”。 當(dāng)腫瘤組織壞死僅存在一層較薄的壁樣組織時(shí), 形似完全囊性變時(shí)，稱“囊樣壞死”征。有時(shí)瘤灶不均勻壞死，囊壁厚薄不均勻，局部突起，形如“壁結(jié)節(jié)征”。肝轉(zhuǎn)移瘤ct表現(xiàn) 轉(zhuǎn)移瘤侵蝕血管可合并出血，表現(xiàn)為瘤內(nèi)團(tuán)塊狀或沿邊走行的高密度影，與囊液混合沉淀分層出現(xiàn)“液-液面征”，平面下為沉淀血液，呈略高密度影。

6、 腫瘤的壞死或出血致營(yíng)養(yǎng)障礙可產(chǎn)生鈣化，鈣化形態(tài)不固定，呈斑片狀、斑點(diǎn)狀高密度影，偶爾可表現(xiàn)為整個(gè)病灶鈣化，而多發(fā)性細(xì)點(diǎn)狀鈣化為肝臟轉(zhuǎn)移瘤的特征性表現(xiàn)，最常見于結(jié)腸黏液性腺癌轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移灶在脂肪肝背景下可呈現(xiàn)為相對(duì)高密度或等密度影。肝轉(zhuǎn)移瘤常見ct平掃表現(xiàn) 肝內(nèi)單發(fā)或多發(fā)低密度病灶；也可為巨塊型。 可以有囊變（囊內(nèi)水樣密度）、鈣化或出血（高密度）等 邊界不清或清楚肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分出血出血肝轉(zhuǎn)移瘤的ct平掃肝轉(zhuǎn)移瘤ct增強(qiáng)表現(xiàn) 肝臟轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)ct表現(xiàn)與血供關(guān)系密切。因原發(fā)灶組織類型或轉(zhuǎn)移途徑的不同，肝臟轉(zhuǎn)移瘤的血供存在差異，強(qiáng)化形式多樣。多數(shù)人認(rèn)為以門脈供血為主。有作者認(rèn)為肝臟

7、轉(zhuǎn)移瘤是以肝動(dòng)脈供血為主，門靜脈次之。 從肝動(dòng)脈早期到門脈期，肝臟轉(zhuǎn)移瘤多數(shù)表現(xiàn)為不同程度的增強(qiáng)，同一病例中同一時(shí)期常出現(xiàn)多種強(qiáng)化征象，小病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，病灶越大，門脈期強(qiáng)化越顯著，說(shuō)明了肝臟轉(zhuǎn)移灶的雙重血供特性。 轉(zhuǎn)移瘤惡性程度高，愈接近邊緣腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)愈活躍，血供越豐富，所以邊緣性強(qiáng)化是肝轉(zhuǎn)移瘤的主要強(qiáng)化方式。 肝轉(zhuǎn)移瘤ct少見增強(qiáng)表現(xiàn) 小病灶中央?yún)^(qū)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)化，小病灶中央?yún)^(qū)明顯點(diǎn)狀強(qiáng)化，多與肝動(dòng)脈供血有關(guān) 整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化：整個(gè)病灶明顯均勻強(qiáng)化：可能為富血供腫瘤或病灶中心區(qū)尚未壞死有關(guān) 網(wǎng)格樣及車輻輪狀強(qiáng)化：網(wǎng)格樣及車輻輪狀強(qiáng)化：多病灶融合或腫瘤壞死液化不完全，殘存的腫瘤組織形成

8、分隔有關(guān)。增強(qiáng)延遲后掃描部分病灶完全充填，與病灶周圍出現(xiàn)新生血供，且血流緩慢有關(guān)。 靜脈早顯：靜脈早顯：動(dòng)靜脈漏肝內(nèi)血液出現(xiàn)再分配的現(xiàn)象，多見于血供豐富的腫瘤。 肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)ct肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)ct肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)ct肝轉(zhuǎn)移瘤增強(qiáng)ct肝轉(zhuǎn)移瘤mri表現(xiàn) mri表現(xiàn)：t1wi為稍低信號(hào)；t2wi為稍高信號(hào)。 “環(huán)靶征”：腫瘤中心t1wi為低信號(hào)；t2wi為高信號(hào)。 “亮環(huán)征”或“暈征”：t2wi瘤周呈高信號(hào)環(huán)（與腫瘤周邊水腫或豐富血供有關(guān)）。富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變富血管轉(zhuǎn)移灶壞死囊變( (神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分神經(jīng)內(nèi)分泌、肉瘤黑色素瘤部分肺及乳腺癌）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）肺及乳腺癌

9、）；囊性轉(zhuǎn)移灶：粘液腺癌（結(jié)腸、卵巢癌等）卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。卵巢癌多為腹膜、肝表面漿液性種植轉(zhuǎn)移。 囊性轉(zhuǎn)移灶肝轉(zhuǎn)移瘤dsa表現(xiàn) 富血管型：富血管型：與原發(fā)性肝癌表現(xiàn)類似 乏血管型：乏血管型：動(dòng)脈期無(wú)明顯腫瘤血管，腫瘤較大時(shí)，可見血管受壓、推移，實(shí)質(zhì)期染色較淡或沒有染色 無(wú)血管型：無(wú)血管型：動(dòng)脈期無(wú)腫瘤血管，實(shí)質(zhì)期無(wú)腫瘤染色而表現(xiàn)為增強(qiáng)的肝實(shí)質(zhì)背景上的充盈缺損左下肺癌患者，動(dòng)脈晚期和肝實(shí)左下肺癌患者，動(dòng)脈晚期和肝實(shí)質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤質(zhì)期肝左右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤染色染色門脈期門脈期直腸腺癌術(shù)后患者直腸腺癌術(shù)后患者肝臟右葉肝臟右葉2個(gè)大小不等環(huán)個(gè)大小不等環(huán)形中央有囊狀

10、透亮的轉(zhuǎn)移形中央有囊狀透亮的轉(zhuǎn)移灶（瘤）灶（瘤）卵巢癌術(shù)后卵巢癌術(shù)后肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)肝臟右葉多發(fā)環(huán)形囊狀轉(zhuǎn)移灶移灶肝動(dòng)脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消肝動(dòng)脈化療術(shù)后轉(zhuǎn)移灶消失失直腸癌肝轉(zhuǎn)移直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝內(nèi)多個(gè)富血管轉(zhuǎn)移灶、肝內(nèi)多個(gè)富血管轉(zhuǎn)移灶、團(tuán)塊狀染色團(tuán)塊狀染色直腸癌肝轉(zhuǎn)移直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤體染色呈乏血供，淡片瘤體染色呈乏血供，淡片狀染色狀染色超聲檢查 囊變：囊變：低回聲、等回聲或強(qiáng)回聲 牛眼征牛眼征或或靶征靶征是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn)是轉(zhuǎn)移瘤的常見表現(xiàn) 暈環(huán)：暈環(huán)：癌細(xì)胞增殖區(qū)和正常肝實(shí)質(zhì)的壓縮結(jié)合部，多見于支氣管肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌等侵襲性腫瘤也見于原發(fā)性惡性肝腫瘤 (如肝癌) 和良性肝腫瘤 (如糖原貯積

11、病腺瘤)所表現(xiàn)，可以見于肝膿腫 鈣化：鈣化：密集的強(qiáng)回聲，在大腸癌轉(zhuǎn)移瘤常見局限性病變:靶形或牛眼征轉(zhuǎn)移性肝癌超聲特征結(jié)腸癌患者轉(zhuǎn)移瘤中的鈣化 肝轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷 原發(fā)性肝癌 肝血管瘤 肝膿腫 局灶性結(jié)節(jié)樣增生 彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性原發(fā)性肝癌 ctct平掃：平掃：邊緣清楚-假包膜征；邊緣欠情-提示侵潤(rùn)性生長(zhǎng)；以低密度多見，如囊變、陳舊出血、壞死、鈣化、脂肪變性等可為混雜密度 暈圈征 ctct增強(qiáng)：增強(qiáng)：1）動(dòng)脈期：增強(qiáng)明顯，密度超過肝實(shí)質(zhì)。乏血管者無(wú)增強(qiáng) 2）門靜脈期：輕或中度增強(qiáng)，病灶與正常肝臟對(duì)比明顯，瘤中壞死出血區(qū)無(wú)增強(qiáng)（增強(qiáng)迅速退去，密度低于肝實(shí)質(zhì)） 3）延遲期：病灶部強(qiáng)

12、化（環(huán)狀假包膜）。快進(jìn)快出（早出早歸） 彌漫性肝癌并門靜脈癌栓形成原發(fā)性肝癌的mri表現(xiàn)：1.t1wi上呈等信號(hào)或略低信號(hào)；t2wi上呈高信號(hào)2.信號(hào)均勻與否與病變大小有關(guān), 病變較大時(shí)往往信號(hào)不均；液化壞死及囊變等在t1wi呈更低信號(hào)；而在t2wi呈較高信號(hào)；出血在t1wi和t2wi上均為高信號(hào)；而t1wi和t2wi均為低信號(hào)則為血管和鈣化3.部分病變形態(tài)較規(guī)則，呈球型或類圓型，邊緣清楚(可見假包膜：t1wi/t2wi均為低信號(hào))或不清楚 原發(fā)性肝癌mrit1 t2肝血管瘤 ctct平掃：平掃：境界清楚低密度 ctct增強(qiáng)：增強(qiáng)：早期病變邊緣呈高密度強(qiáng)化（結(jié)節(jié)狀或棉絮樣）強(qiáng)化程度類似同層動(dòng)脈

13、。隨時(shí)間推移，增強(qiáng)區(qū)域進(jìn)行性向心性擴(kuò)展，延遲掃描呈等或高密度充填，較大血管瘤中心常不能強(qiáng)化，快進(jìn)慢出（早出晚歸） 乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤邊緣環(huán)形強(qiáng)化 血管瘤邊緣不連續(xù)強(qiáng)化 血管瘤的增強(qiáng)從邊緣開始，呈結(jié)節(jié)狀或球狀不連續(xù)強(qiáng)化。環(huán)形強(qiáng)化是邊緣連續(xù)完整的強(qiáng)化，這不是血管瘤。邊緣的環(huán)形強(qiáng)化是惡性病變，尤其是轉(zhuǎn)移瘤。 有瘢痕組織的巨大血管瘤。注意各期強(qiáng)化與血池的比較，中央的疤痕平掃為低密度并一直保持。 肝血管瘤mri表現(xiàn) 平掃平掃 t1wi腫瘤呈均勻低信號(hào) t2wi腫瘤為均勻高信號(hào)（隨回波時(shí)間延長(zhǎng)信號(hào)強(qiáng)度增加）燈泡征 腫瘤邊緣銳利 t2值高于肝癌，低于肝囊腫 增強(qiáng)增強(qiáng) 腫瘤邊緣強(qiáng)化，逐漸向中心延伸，至整個(gè)腫瘤增強(qiáng)，

14、呈高信號(hào)肝血管瘤mri表現(xiàn)常見肝臟腫瘤的影像學(xué)鑒別肝膿腫ctct平掃：平掃：境界清楚的圓形低密度區(qū)，ct值約為2040hu，輪廓清晰，膿腫壁為一圈“暈”，其密度高于膿腫腔而低于正常肝，可見腔內(nèi)液平面。增強(qiáng)：增強(qiáng)：膿腔不強(qiáng)化而膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化，輪廓光滑厚度均勻，外周可見低密度水腫帶肝膿腫mri平掃及增強(qiáng) 平掃：平掃：膿腔呈長(zhǎng)t1和長(zhǎng)t2信號(hào) 膿腫壁的信號(hào)稍高于膿腔但低于正常肝組織 增強(qiáng)：增強(qiáng)：膿腫壁呈環(huán)形強(qiáng)化肝局灶性結(jié)節(jié)性增生 體檢偶然發(fā)現(xiàn)，平掃為單發(fā)圓形、類圓形低密度，無(wú)明顯包膜。 增強(qiáng)時(shí)動(dòng)脈期、門脈早期均勻明顯強(qiáng)化，在門脈晚期、延遲期有造劑充填，與單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤容易鑒別。 平掃：平掃： 大多數(shù)f

15、nh在ct平掃呈孤立的等密度或略低密度腫塊，其境界清楚，密度均勻，很少有鈣化。少數(shù)在病灶中可見低密度瘢痕。當(dāng)腫塊呈等密度時(shí)僅表現(xiàn)有占位效應(yīng)或低密度中心瘢痕。早期（動(dòng)脈期和門靜脈早期)腫塊呈快速明顯的均勻強(qiáng)化,中心不強(qiáng)化 。門脈期：病灶實(shí)質(zhì)強(qiáng)化部分造影劑開始迅速退出，趨向等密度 。延遲期呈等密度，中心瘢痕輕度強(qiáng)化 fnh的mri表現(xiàn)：t1 w上為等或稍低信號(hào)，t2上為等或稍高信號(hào)，除中心瘢痕外病灶信號(hào)一般很均勻。典型者中央或偏心瘢痕在t1wi和t2wi分別為低信號(hào)和高信號(hào)，不典型者t2wi上可表現(xiàn)為低信號(hào)等。動(dòng)脈期：病灶明顯均勻強(qiáng)化，中心瘢痕無(wú)明顯強(qiáng)化 門脈及實(shí)質(zhì)期：病灶內(nèi)趨向呈等信號(hào)，中心瘢痕

16、強(qiáng)化 肝局灶性結(jié)節(jié)性增生腺瘤血管瘤hcc臨床特點(diǎn)好發(fā)年輕女性，與服用避孕藥無(wú)關(guān)發(fā)病率低，好發(fā)年輕女性，與服用避孕藥有關(guān)。一般無(wú)癥狀，多見于30-50歲，女男可有afp大多有慢性肝病t1w等或稍低信號(hào)稍高、等或稍低信號(hào)較低信號(hào)較低信號(hào)t2w等或稍高信號(hào)等或稍高信號(hào)，有時(shí)信號(hào)不均高信號(hào)，信號(hào)較均勻稍高信號(hào)，巨塊型信號(hào)不均強(qiáng)化特點(diǎn)快進(jìn)，門脈期呈等信號(hào)，強(qiáng)化均勻強(qiáng)化方式與fnh基本一致慢進(jìn)，病灶邊緣向中心強(qiáng)化快進(jìn)快出包膜有假包膜可有纖維性包膜無(wú)包膜可有纖維性包膜中心瘢痕星狀瘢痕，延遲期有輕度強(qiáng)化灶內(nèi)可含有脂肪、出血、壞死等，無(wú)延遲期強(qiáng)化大的血管瘤可有纖維瘢痕形成，延遲期無(wú)明顯強(qiáng)化。中心可有壞死區(qū)；纖維

17、板層樣肝細(xì)胞癌（fl-hcc）常見中心纖維瘢痕，延遲期無(wú)明顯強(qiáng)化。脂肪肝與肝轉(zhuǎn)移 彌漫性或局灶性脂肪肝的局部脂肪變性可以類似轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)。但在平掃檢查時(shí)這些地區(qū)的脂肪變性沒有明確的腫塊，也沒有周圍血管的移位。另一方面脂肪肝也可以掩蓋轉(zhuǎn)移。 增強(qiáng)ct檢查時(shí)乏血管病變由于肝臟本身脂肪沉積表現(xiàn)為低密度而被遮蓋，平掃對(duì)病變通常能更好地顯示。 對(duì)脂肪肝病人的轉(zhuǎn)移瘤檢查最好做mri或超聲。轉(zhuǎn)移瘤在早期門脈期難顯示(左）,在平掃則能更好地表現(xiàn) 肝右葉脂肪變性，ct沒有發(fā)現(xiàn)病變，超聲在同一地區(qū)發(fā)現(xiàn)多個(gè)病變 詢問病史體檢輔助檢查afp400g/l或 afp陰性臨床診斷hcc影像學(xué)檢查ct,mri,dsa肝功能分級(jí)肝儲(chǔ)備功能全身情況評(píng)估肝穿刺活檢定期影像學(xué)檢測(cè)良性病變繼發(fā)性肝癌原發(fā)性肝臟惡性腫瘤隨訪或治療 治療評(píng)估尋找原發(fā)灶及治療評(píng)估 篩查其他腫瘤標(biāo)志物afp400g/l,排除慢性肝炎,肝硬化,妊娠和生殖系統(tǒng)腫瘤超聲發(fā)現(xiàn)肝占位的處理策略總結(jié)參考文獻(xiàn)1王守安,白人駒,孫浩然.肝轉(zhuǎn)移瘤的ct灌注