第02節(jié)-呼吸系統(tǒng)疾病病人常見癥狀體征的護(hù)理

1、第二節(jié)第二節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病病人呼吸系統(tǒng)疾病病人 常見癥狀體征的護(hù)理常見癥狀體征的護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容1咳嗽與咳痰咳嗽與咳痰定義定義咳嗽（cough）： 是因咳嗽感受器受到刺激后引起的突然劇烈的呼氣運(yùn)動，是一種反射性防御動作，具有清除呼吸道分泌物和氣道內(nèi)異物的作用。定義定義咳痰（expectoration）： 是借助支氣管黏膜上皮的纖毛運(yùn)動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽反射，將呼吸道分泌物經(jīng)口腔排出體外的動作。病因及分類病因及分類 感染因素 理化因素 過敏因素 遺傳因素 其他 干性咳嗽濕性咳嗽護(hù)理評估護(hù)理評估1.病史（1）咳嗽特點(diǎn)：發(fā)生與持續(xù)的時間、規(guī)律、性質(zhì)、程度、音色、伴隨癥狀，咳嗽與體位、氣候

2、變化的關(guān)系，有無咳嗽無效或不能咳嗽。護(hù)理評估護(hù)理評估（2）咳痰特點(diǎn)：詢問痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異物等。護(hù)理評估護(hù)理評估痰液的顏色、氣味：黃綠色膿痰常為感染的表現(xiàn)肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血時，因痰中含血液或血紅蛋白而呈紅色或紅棕色鐵銹色痰可見于肺炎球菌肺炎紅褐色或巧克力色痰考慮阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰提示急性肺水腫磚紅色膠胨樣痰或帶血液者常見于克雷伯桿菌肺炎痰有惡臭味是厭氧菌感染的特征護(hù)理評估護(hù)理評估2身體評估 生命體征及意識狀態(tài)：尤其是體溫、呼吸型態(tài)；營養(yǎng)狀態(tài)及體位：有無消瘦及營養(yǎng)不良，是否存在強(qiáng)迫體位，如端坐呼吸；皮膚、黏膜：有無脫水、多汗及發(fā)紺；胸部：兩肺呼吸運(yùn)動的一致性

3、，是否有肺泡呼吸音改變及異常呼吸音，有無干、濕啰音等。護(hù)理評估護(hù)理評估3實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 痰液檢查有無致病菌 血?dú)夥治鼋Y(jié)果關(guān)注有無PaO2下降和PaCO2升高 X線胸片、纖支鏡檢查、肺功能測定有無異常常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /問題問題清理呼吸道無效 與呼吸道分泌物過多、痰液黏稠滯留呼吸道或病人疲乏、胸痛、意識障礙導(dǎo)致咳嗽無效、不能或不敢咳嗽有關(guān)。護(hù)理措施護(hù)理措施1病情觀察 密切觀察咳嗽、咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的顏色、量和性質(zhì)。2環(huán)境與休息 l 安靜、舒適通風(fēng)l 室溫（1820）l 濕度（50%60%）l 保持舒適體位，采取坐位或半坐位護(hù)理措施護(hù)理措施3飲食 l慢性咳嗽給予足夠熱量的飲食。l

4、適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素，尤其是維生素C及維生素E的攝入。l避免油膩、辛辣刺激的食物。l如病人無心、腎功能障礙，應(yīng)給予充足的水分，使每天飲水量達(dá)到1.52L。護(hù)理措施護(hù)理措施4促進(jìn)有效排痰胸部物理治療 l 深呼吸和有效咳嗽l 氣道濕化l 胸部叩擊l 體位引流l 機(jī)械吸痰護(hù)理措施護(hù)理措施5用藥護(hù)理 l 遵醫(yī)囑給予抗生素、止咳及祛痰藥物l 用藥期間注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)l 濕性咳嗽及排痰困難病人切勿自行服用可待因等強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥2肺源性呼吸困難肺源性呼吸困難定義定義呼吸困難（dyspnea）： 是指病人主觀上感到空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動、端坐呼吸，

5、甚至發(fā)紺、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。定義定義肺源性呼吸困難： 是由于呼吸系統(tǒng)疾病引起通氣和（或）換氣功能障礙，造成機(jī)體缺氧和（或）二氧化碳潴留所致。分類分類l 吸氣性呼吸困難l 呼氣性呼吸困難l 混合性呼吸困難護(hù)理評估護(hù)理評估1.病史 起病的緩急、誘因、伴隨癥狀、嚴(yán)重程度、心理反應(yīng)2.身體評估 神志，面容與表情，呼吸的頻率、深度和節(jié)律，胸部3.實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 動脈血?dú)夥治?、肺功能測定常用護(hù)理診斷常用護(hù)理診斷/ /問題問題1氣體交換障礙 與呼吸道痙攣、呼吸面積減少、換氣功能障礙有關(guān)。2活動無耐力 與呼吸功能受損導(dǎo)致的機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)1病人自述

6、呼吸困難程度減輕。2能得到適宜的休息且活動耐力逐漸提高。護(hù)理措施護(hù)理措施1氣體交換障礙（l）病情觀察：判斷呼吸困難類型并動態(tài)評估病人呼吸困難的嚴(yán)重程度。有條件可監(jiān)測血氧飽和度變化。（2）環(huán)境與休息l 病室安靜舒適、空氣潔凈和溫濕度適宜l 哮喘病人室內(nèi)避免濕度過高及存在過敏原，如塵螨等l 病情嚴(yán)重者應(yīng)住重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理措施護(hù)理措施1氣體交換障礙（3）保持呼吸道通暢。（4）氧療和機(jī)械通氣的護(hù)理：根據(jù)呼吸困難類型、嚴(yán)重程度不同，進(jìn)行合理氧療或機(jī)械通氣，以緩解呼吸困難癥狀。（5）用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑、呼吸興奮劑等，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。（6）心理護(hù)理：給予心理支持以增強(qiáng)其安全感，保持其情

7、緒穩(wěn)定。護(hù)理措施護(hù)理措施2活動無耐力（1）保證充分的休息；（2）呼吸訓(xùn)練；（3）逐步提高活動耐力。3咯血咯血定義定義咯血（hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道及肺組織的血管破裂導(dǎo)致的出血并經(jīng)咳嗽動作從口腔排出。病因及分類病因及分類 呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 其他系統(tǒng)疾病 痰中帶血 少量咯血 （每天100ml） 中等量咯血 （每天100500ml） 大量咯血 （每天500ml， 或1次300ml）肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張癥支氣管肺癌并發(fā)癥并發(fā)癥l 有窒息、肺不張、肺部感染等l 窒息是咯血直接致死的主要原因，應(yīng)及時識別與搶救l 窒息發(fā)生的表現(xiàn)：咯血突然減少或中止，表情緊張或驚恐，大汗淋漓，兩手亂動或手指喉頭（示意空氣吸不進(jìn)來），繼而出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸音減弱、全身抽搐，甚至心跳呼吸停止而死亡病情觀察病情觀察l 臨床上具有下列情形的咯血病人易發(fā)生窒息： 極度衰竭無力咳嗽 急性大咯血 情緒高度緊張，因極度緊張可導(dǎo)致聲門緊閉或支氣管平滑肌痙攣 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥或鎮(zhèn)咳藥使咳嗽反射受到嚴(yán)重抑制搶救措施搶救措施l 立即清除積血，保持呼吸道通暢取頭低腳高頭低腳高4545俯臥俯臥位，面向一側(cè)輕拍背部，