正常冠脈循環(huán)PPT課件

1、1冠狀動(dòng)脈一、解剖學(xué)及特點(diǎn)二、冠脈血流的特點(diǎn)三、冠脈血流量的調(diào)節(jié)2一、解剖學(xué)（二）冠脈走行 1、左冠狀動(dòng)脈：發(fā)自左主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈起始部和左心耳之間，沿冠狀溝向左前方行35mm后，立即分為前降支和回旋支。 lad-前室間溝下行，繞過(guò)心尖切跡至心的膈面與右冠狀動(dòng)脈的后室間支相吻合。(1)動(dòng)脈圓錐支，分布至動(dòng)脈圓錐；(2)外側(cè)支，分布于左室前壁大部及前室間溝附近的右室前壁；(3)室間隔支，分布于室間隔前2/3。 lcx-沿冠狀溝左行，繞過(guò)心鈍緣時(shí)發(fā)出粗大的左緣支分布于左室外側(cè)緣；至心后面時(shí)發(fā)出較小的分支分布至左房與左室。 （一）何謂冠狀動(dòng)脈： 心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其 視為頭

2、部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀 動(dòng)脈恰似一頂王冠。3一、解剖學(xué) 2、右冠狀動(dòng)脈： 起自右主動(dòng)脈竇，經(jīng)肺動(dòng)脈根部及右心耳之間，沿右冠狀溝 行走，繞過(guò)心右緣，繼續(xù)在膈面的冠狀溝內(nèi)行走，在房室交點(diǎn)附近發(fā)出后降支。 (1) 動(dòng)脈圓錐支-分布于動(dòng)脈圓錐，與左冠狀動(dòng)脈的同名支吻合。 (2) 右緣支-此支較粗大，沿心下緣左行趨向心尖。 (3) 竇房結(jié)支-由主干分出占60%，40%起自左冠狀動(dòng)脈 (4) 房室結(jié)支-起自右冠狀動(dòng)脈，行向深面至房室結(jié)。 (5) 后降支-為右冠狀動(dòng)脈的終支，與左冠狀動(dòng)脈的前降相吻合，沿途分支至左、右心室后壁及分室間隔支至室間隔后1/3。 4冠狀動(dòng)脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖5冠狀動(dòng)

3、脈解剖冠狀動(dòng)脈解剖6一、解剖學(xué) （三）冠狀動(dòng)脈分布分型 采用schlesinger等的分類(lèi)原則分為三型 (1) 右優(yōu)勢(shì)型-右冠狀動(dòng)脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面的部分或全部。 (2) 均衡型-兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動(dòng)脈供血，它們的分布區(qū)域不越過(guò)房室交點(diǎn)和后室間溝，后降支為左或右冠狀動(dòng)脈末梢，或同時(shí)來(lái)自?xún)蓚?cè)冠狀動(dòng)脈。 (3) 左優(yōu)勢(shì)型-左冠狀動(dòng)脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。 我國(guó)調(diào)查 右優(yōu)勢(shì)型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢(shì)型約占6%。 7一、解剖學(xué) （四）冠狀動(dòng)脈與心臟各部分供血的對(duì)應(yīng)關(guān)系(1)右房、右室：由右冠狀動(dòng)脈供血。 (2)左室：50%來(lái)

4、自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來(lái)自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來(lái)自右冠狀動(dòng)脈(右優(yōu)勢(shì)型)，供應(yīng)范圍包括左室下壁(膈面) 、后壁和室間隔。 (3)室間隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 (4)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動(dòng)脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠狀動(dòng)脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動(dòng)脈雙重供血， 臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見(jiàn)。左束支主干由前降支和右冠狀動(dòng)脈多源供血。 8左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈前降支前降支(lad)(lad) 左室心尖左室心尖 左室間隔前左室間隔前2/

5、32/3 左室前壁左室前壁 左束支左束支 左室高位前側(cè)壁左室高位前側(cè)壁 部分間隔右側(cè)部分間隔右側(cè) 部分下壁部分下壁9左回旋支左回旋支 左室低位前側(cè)壁左室低位前側(cè)壁 左室高位前側(cè)壁左室高位前側(cè)壁 左室下壁左室下壁/ /后壁后壁左冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈10右冠狀動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈 右室右室 左室下壁左室下壁/ /后壁后壁 竇房結(jié)竇房結(jié)/ /房室結(jié)房室結(jié)11一、解剖學(xué) （五）特點(diǎn) 1、輸送血管和阻力血管（微小動(dòng)脈網(wǎng)） 2、左冠狀動(dòng)脈主要供左心室的前部，右冠狀動(dòng)脈主要供應(yīng)左心室的后部和右心室。 3、左冠狀動(dòng)脈的血液流經(jīng)毛細(xì)血管和靜脈后，主要經(jīng)由冠狀竇回流入右心房，而右冠動(dòng)脈的血液則主要經(jīng)較細(xì)的心前靜脈直接回流

6、入右心室。另外還有一小部分冠脈血液可通過(guò)心最小靜脈直接流入左、右心房和心室腔內(nèi)。 12一、解剖學(xué) 4、心肌的毛細(xì)血管網(wǎng)分布極為豐富 （1）毛細(xì)血管數(shù)和心肌纖維數(shù)的比例為1：1，在心肌橫截面上，每平方毫米面積內(nèi)約有2500-3000根毛細(xì)血管。因此，心肌和冠脈血液之間的物質(zhì)交換可能很快地進(jìn)行。 （2）冠狀動(dòng)脈之間有側(cè)支互相吻合 在人類(lèi)，這種吻合支心內(nèi)膜下較多，但冠脈側(cè)較細(xì)小，血流量很少。因此，當(dāng)冠狀動(dòng)脈突然阻塞時(shí)，不易很快建立側(cè)支循環(huán)，?？蓪?dǎo)致心肌梗塞。但如果冠狀動(dòng)脈阻塞是緩慢形成的，則側(cè)支可逐漸擴(kuò)張，并可建立新的側(cè)支循環(huán)，起代償作用。 13一、解剖學(xué) 5、冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán) （1）冠脈及其分支間

7、存在 只有當(dāng)冠脈主干發(fā)生狹窄或阻塞，而側(cè)支血管兩端 出現(xiàn)壓力差時(shí)，或某些足夠強(qiáng)的刺激出現(xiàn)時(shí)(如 嚴(yán)重缺 氧)，它們才開(kāi)放并得以發(fā)展。血液便可通過(guò)這些側(cè)支繞 過(guò)阻塞部位將血液輸送到遠(yuǎn)側(cè)的區(qū)域。 （2）影響側(cè)支循環(huán)形成的因素冠狀動(dòng)脈阻塞發(fā)展的速度 冠狀動(dòng)脈閉塞的部位 相鄰動(dòng)脈是否發(fā)生了閉塞14二、血流的特點(diǎn)（一）安靜狀態(tài)下，人冠脈血流量為60-80ml/min/100g， 靜息時(shí)，總流量225ml/min，占co4%-5%，舒張期占冠脈總量60-80%。 當(dāng)心 肌活動(dòng)加強(qiáng)，冠脈達(dá)到最大舒張狀態(tài) 時(shí)，冠脈血流量增加到300-400ml/min/100g。 （二）心臟每次收縮影響冠脈血流 1、左心室等

8、容收縮期，心肌收縮的強(qiáng)烈壓迫，左冠狀動(dòng)脈血流急劇減少，甚至倒流。在左心室射血期，主動(dòng)脈壓升高，冠狀動(dòng)脈血壓也隨著升主，冠脈血流量增加。到慢速射血期，冠脈血流量又有下降。 2、心肌舒張時(shí)，冠脈血流的阻力顯著減小，血流量增加。在等容舒張期，冠脈血流量突然增加，在舒張期的早期達(dá)到最高峰，然后逐漸回降， 15二、血流的特點(diǎn) 3、左心室在收縮期血流量大約只有舒張期的20%-30%，當(dāng)心肌收縮加強(qiáng)時(shí)，心縮期血流量所占的比例更小。右心室肌肉比較薄弱，收縮時(shí)對(duì)血流的影響不如左心室明顯。在安靜情況下，右心室收縮期的血流量和舒張期的血流量相差不多。 左心房收縮時(shí)對(duì)冠脈血流也可產(chǎn)生一定的影響，并不顯著。（三）影響冠

9、脈血流量的重要因素-舒張壓的高低和心舒期的長(zhǎng)短 體循環(huán)外周阻力增大、動(dòng)脈舒張壓升高，冠脈血流量增多。心率加快時(shí)，心舒期縮短，冠脈血流量也減少。16三、血流量的調(diào)節(jié) （一）心肌代謝水平 1、 心肌收縮的能量來(lái)源幾乎唯一地依靠有氧代謝 處于安靜狀態(tài)時(shí)，動(dòng)脈血流經(jīng)心臟后，其中65%-75%的氧被心肌攝取。因此心臟的動(dòng)脈血和靜脈血的含氧量差很大。在肌肉運(yùn)動(dòng)、精神緊張等情況下，機(jī)體主要通過(guò)冠脈血管舒張來(lái)滿足心肌對(duì)氧的需求。 2、心肌代謝產(chǎn)物的增加引起冠脈血管舒張 腺苷可能起最重要的作用。當(dāng)心肌代謝增強(qiáng)而使局部組織中氧分壓降低時(shí)，心肌細(xì)胞中的atp分解為adp和amp。在冠脈血管周?chē)拈g質(zhì)細(xì)胞中有5-核苷

10、酸酶，后者可使amp分解產(chǎn)生腺苷。腺苷具有強(qiáng)烈的舒張小動(dòng)脈的作用。 心肌的其它代謝產(chǎn)物如h+、co2乳酸等，雖也能使冠脈舒張，但作用較弱。此外，緩激肽和前列腺素e等體液因素也能使冠脈血管舒張。 17冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備18三、血流量的調(diào)節(jié) （二）神經(jīng)調(diào)節(jié)-迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)支配 1、迷走神經(jīng)興奮引起冠狀動(dòng)脈舒張，但又使心率減慢，心肌代謝率降低，這些因素可抵消迷走神經(jīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的直接舒張作用。 2、刺激心交感神經(jīng)時(shí)，可激活冠脈平滑肌的腎上腺素能受體，使血管收縮，但又同時(shí)激心肌的腎上腺素能受體，使 心率加快，心肌收縮加強(qiáng)，耗氧量增加，從而使冠脈舒張。 3、冠脈平滑肌上也有腎上腺素能受體，后者被

11、激活時(shí)引起冠脈舒張。交感神經(jīng)興奮對(duì)冠脈腎上腺素能受體的激動(dòng)一般不很明顯。一些藥物如異丙基腎上腺素對(duì)冠脈腎上腺素能受體作用明顯。 19三、血流量的調(diào)節(jié)（三）激素調(diào)節(jié) 1、腎上腺素和去甲腎上腺素可通過(guò)增強(qiáng)心肌的代謝活動(dòng)和耗氧量使冠脈血流量增加；也可直接作用于冠脈血管或腎上腺素能受體，引起冠脈血管收縮或舒張。 2、甲狀腺素增多時(shí)，心肌代謝加強(qiáng)，耗氧量增加，使冠狀動(dòng)脈舒張，血流量增加。 3、大劑量血管升壓素使冠狀動(dòng)脈收縮，冠脈血流量減少。 4、血管緊張素也能使冠狀動(dòng)脈收縮，冠脈血流量減少。 20心肌的氧供和氧耗o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2

12、o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2o2 supplyo2 demand21冠狀動(dòng)脈狹窄及重構(gòu) 1、重構(gòu)概念 2、機(jī)制 -早期偏向一側(cè)，管壁切應(yīng)力增加，內(nèi)皮細(xì)胞釋放活性物質(zhì)，管壁擴(kuò)張；斑塊細(xì)胞釋放酶使結(jié)締組織分解，管壁擴(kuò)張。 -晚期累及全內(nèi)膜，失去對(duì)流速和切力的感應(yīng)力。22心肌缺血的特點(diǎn) 1、心肌耗氧量 =收縮壓 x 心率 x 左心室射血時(shí)間 2、自身保護(hù)機(jī)制 冠脈重構(gòu) 缺血預(yù)適應(yīng) 頓抑、冬眠心肌232425crp=c-reactive protein; ldl-c=low-density lipoprotein cholesterol.libby p. circulation.

13、2001;104:365-372; ross r. n engl j med. 1999;340:115-126.單核細(xì)胞單核細(xì)胞ldl-c黏附分子黏附分子巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的氧化的ldl-c斑塊破裂斑塊破裂平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞crp斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是系統(tǒng)性、進(jìn)展性疾進(jìn)展性疾病，病，ldl-c沉積是其啟動(dòng)環(huán)節(jié)沉積是其啟動(dòng)環(huán)節(jié)26穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜t淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）脂質(zhì)核心血管內(nèi)腔纖維帽激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(hla-dr+ )正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞27不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜中膜t淋巴細(xì)胞巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞（組織因子）激活的內(nèi)膜肌細(xì)胞(hla-dr+ )正常的內(nèi)膜肌細(xì)胞脂質(zhì)核心血管內(nèi)腔纖維帽28動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程nissen se.