醫(yī)學(xué)課件 《診斷學(xué)》課件全篇

1、1上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬新華醫(yī)院李月華李月華2問(wèn) 診病 歷 書(shū) 寫(xiě)3 本課目的本課目的 1.1.充分認(rèn)識(shí)問(wèn)診的重要性，掌握問(wèn)診的重要內(nèi)容 與方法。 2.2.充分認(rèn)識(shí)病歷是記錄病人發(fā)病情況、病情演變、 治療措施的醫(yī)療檔案，是醫(yī)教研的原始資料， 并具法律依據(jù)。 3.3.通過(guò)學(xué)習(xí)，完成病歷采集、體檢，繕寫(xiě)出格式 規(guī)范的完整病歷，并逐步培養(yǎng)作出臨床診斷的 正確思維方法和綜合分析能力。4 本課重點(diǎn)本課重點(diǎn) 1.1.掌握問(wèn)診的重要內(nèi)容與方法。 2.2.掌握病歷采集、體格檢查，適當(dāng)參考輔 助檢查，獨(dú)立寫(xiě)出格式規(guī)范的完整病歷， 并作出臨床診斷。5 第一篇第一篇 問(wèn)問(wèn) 診診 （Inqu

2、iry）6第一章問(wèn)診的重要性7 問(wèn)診問(wèn)診 (inquiry)- 是醫(yī)師是醫(yī)師通過(guò)通過(guò)對(duì)患者或相關(guān)人員的對(duì)患者或相關(guān)人員的系統(tǒng)詢系統(tǒng)詢問(wèn)問(wèn)獲取病史資料獲取病史資料, ,經(jīng)經(jīng)綜合分析綜合分析作出作出臨床判斷臨床判斷的一種診法。的一種診法。8問(wèn)診問(wèn)診病史采集病史采集（history taking）的的主要手段。主要手段。 問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、問(wèn)診所獲取的資料對(duì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、既往健康狀況和曾患疾病發(fā)展、診治經(jīng)過(guò)、既往健康狀況和曾患疾病的情況，對(duì)診斷具有極其重要的意義。的情況，對(duì)診斷具有極其重要的意義。9問(wèn)診問(wèn)診醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)。醫(yī)患溝通、建立良好醫(yī)

3、患關(guān)系的最重要時(shí)機(jī)。對(duì)診治疾病十分重要，也是現(xiàn)代醫(yī)生重要的素質(zhì)特征。對(duì)診治疾病十分重要，也是現(xiàn)代醫(yī)生重要的素質(zhì)特征。生物生物心理心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式社會(huì)醫(yī)學(xué)模式10問(wèn)診問(wèn)診全面系統(tǒng)問(wèn)診全面系統(tǒng)問(wèn)診住院病人住院病人 重點(diǎn)問(wèn)診重點(diǎn)問(wèn)診急診和門(mén)診急診和門(mén)診11第二章問(wèn)診的內(nèi)容12 （一）一般項(xiàng)目（general date） 姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、 號(hào)碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。13 （二）（二）主訴主訴（chief complaints） 為患者感受最主要的為患者感受最主要的痛苦痛苦或最明顯的或最明顯的癥狀癥狀和和體征體征及其及其持續(xù)時(shí)

4、間持續(xù)時(shí)間 本次本次就診就診最主要的最主要的原因原因 （20字字）14 主訴主訴：（chief complaints） 內(nèi)容內(nèi)容-形態(tài)大小、位置改變、功能形態(tài)大小、位置改變、功能 障礙、感覺(jué)異常及其他障礙、感覺(jué)異常及其他 注意注意-按時(shí)間先后排列按時(shí)間先后排列 舉例舉例-規(guī)律性上腹痛三年，伴噯氣。規(guī)律性上腹痛三年，伴噯氣。 發(fā)熱、咳嗽發(fā)熱、咳嗽3天、加重伴右胸痛天、加重伴右胸痛 2天。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊天。發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊2周周15 （三）（三）現(xiàn)病史現(xiàn)病史 （history of present illness） 患病后患病后發(fā)生發(fā)生、發(fā)展發(fā)展、演變演變和和診治診治經(jīng)過(guò)經(jīng)過(guò) 1. 起病情況與患病的

5、時(shí)間起病情況與患病的時(shí)間 2. 主要癥狀的特點(diǎn)主要癥狀的特點(diǎn) 3. 病因與誘因病因與誘因 4. 病情的發(fā)展與演變病情的發(fā)展與演變 5. 伴隨癥狀伴隨癥狀 6. 診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò) 7. 病程中的一般情況病程中的一般情況16 （四）（四）既往史既往史（past history） 既往的健康狀況、過(guò)去曾患過(guò)的疾病既往的健康狀況、過(guò)去曾患過(guò)的疾病（包括各種傳染?。⑼鈧中g(shù)、預(yù)防注射、（包括各種傳染?。?、外傷手術(shù)、預(yù)防注射、過(guò)敏，特別是與過(guò)敏，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系現(xiàn)病有密切關(guān)系的情況。的情況。17 （五）系統(tǒng)回顧（五）系統(tǒng)回顧（systems review） 1. 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 咳嗽的性質(zhì)、咳痰

6、的顏色、咯血的性狀和量咳嗽的性質(zhì)、咳痰的顏色、咯血的性狀和量 呼吸困難的性質(zhì)、程度和時(shí)間呼吸困難的性質(zhì)、程度和時(shí)間 胸痛的部位、發(fā)熱、盜汗等胸痛的部位、發(fā)熱、盜汗等 182. 循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) 心悸發(fā)生的時(shí)間和誘因心悸發(fā)生的時(shí)間和誘因心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時(shí)間呼吸困難呼吸困難活動(dòng)后氣急活動(dòng)后氣急 下肢浮腫等下肢浮腫等193. 消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) 腹痛、腹瀉、食欲改變、嘔吐的誘因、次數(shù)腹痛、腹瀉、食欲改變、嘔吐的誘因、次數(shù)噯氣、反酸，腹脹出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)時(shí)間及噯氣、反酸，腹脹出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)時(shí)間及進(jìn)展。進(jìn)展。20 4. 泌尿系統(tǒng)

7、泌尿系統(tǒng) 尿頻尿頻 尿痛尿痛 尿急尿急 水腫水腫 血尿血尿 排尿困難等排尿困難等21 5. 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 皮膚蒼白皮膚蒼白 黃染黃染 乏力乏力 頭昏頭昏 眼花眼花 出血點(diǎn)出血點(diǎn) 肝脾腫大肝脾腫大 瘀斑瘀斑 淋巴結(jié)腫大等淋巴結(jié)腫大等22 6. 內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝 多飲多飲 多尿多尿 多食多食 怕熱怕熱 乏力乏力 閉經(jīng)閉經(jīng) 肥胖肥胖/ /消瘦消瘦 色素沉著等色素沉著等23 7. 神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) 頭痛頭痛 失眠失眠 嗜睡嗜睡 痙攣痙攣 癱瘓癱瘓 驚厥驚厥 記憶力減退記憶力減退 性格失常性格失常 感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常24 8. 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) 麻木麻木 疼

8、痛疼痛 痙攣痙攣 萎縮萎縮 癱瘓癱瘓 運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 肢體無(wú)力肢體無(wú)力 關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)紅腫/ /畸形畸形25 （六）（六）個(gè)人史個(gè)人史（personal history） 1. 社會(huì)經(jīng)歷社會(huì)經(jīng)歷 2. 職業(yè)及工作條件職業(yè)及工作條件 3. 習(xí)慣與嗜好習(xí)慣與嗜好 4. 冶游史冶游史26 （七）（七）婚姻史婚姻史（marrital history ） 結(jié)婚年齡結(jié)婚年齡 配偶情況配偶情況 夫妻關(guān)系夫妻關(guān)系 27 （八）（八）月經(jīng)史月經(jīng)史（menstrual history） 持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 初潮初潮末次月經(jīng)或絕經(jīng)年齡 周周 期期 35天天 例如：例如：( (或或50歲歲) ) 2830天天28 生育

9、史生育史（childbearing history） 妊娠妊娠x次次 順產(chǎn)順產(chǎn)x胎胎 流產(chǎn)流產(chǎn)x胎胎 早產(chǎn)早產(chǎn)x胎胎 難產(chǎn)難產(chǎn)及病情及病情 計(jì)劃計(jì)劃生育生育 避孕避孕措施措施 29 （九）（九） 家族史家族史（family history） 直系親屬為主直系親屬為主 健康狀況健康狀況 遺傳性疾病遺傳性疾病30第三章第三章 問(wèn)診的方法與技巧問(wèn)診的方法與技巧 (methods and technique of inquisition)31 第一節(jié)第一節(jié) 問(wèn)診的基本方法與技巧問(wèn)診的基本方法與技巧 1. 禮節(jié)性禮節(jié)性的交談開(kāi)始的交談開(kāi)始 2. 不生硬地不生硬地打斷打斷患者的敘述患者的敘述 3. 追溯追

10、溯首發(fā)癥狀首發(fā)癥狀開(kāi)始確切時(shí)間開(kāi)始確切時(shí)間至目前至目前的的 演變過(guò)程演變過(guò)程 4. 問(wèn)診的問(wèn)診的兩個(gè)項(xiàng)目間兩個(gè)項(xiàng)目間使用使用過(guò)渡過(guò)渡語(yǔ)言語(yǔ)言 5. 據(jù)具體情況采用據(jù)具體情況采用不同類型不同類型的提問(wèn)的提問(wèn)32 6. 提問(wèn)注意提問(wèn)注意系統(tǒng)性系統(tǒng)性和和目的性目的性 7. 詢問(wèn)每一部分詢問(wèn)每一部分結(jié)束時(shí)結(jié)束時(shí)進(jìn)行進(jìn)行歸納小結(jié)歸納小結(jié) 8. 避免避免醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ) 9. 及時(shí)及時(shí)核實(shí)核實(shí)陳述中陳述中不確切不確切或或有疑問(wèn)有疑問(wèn)的信息的信息 10. 儀表、禮節(jié)和友善的儀表、禮節(jié)和友善的舉止舉止 11. 恰當(dāng)運(yùn)用恰當(dāng)運(yùn)用評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)、贊揚(yáng)贊揚(yáng)與與鼓勵(lì)鼓勵(lì)語(yǔ)言語(yǔ)言33 12. 詢問(wèn)詢問(wèn)經(jīng)濟(jì)情況經(jīng)濟(jì)情況及有無(wú)及

11、有無(wú)精神上精神上支持支持 13. 了解患者的了解患者的期望期望及就診確切及就診確切目的目的和和要求要求 14. 用巧妙而仔細(xì)的方法了解患者用巧妙而仔細(xì)的方法了解患者理解理解程度程度 15. 不能隨便應(yīng)付、不能隨便應(yīng)付、不懂裝懂不懂裝懂、亂解釋、亂解釋 16. 結(jié)束應(yīng)結(jié)束應(yīng)感謝感謝患者的患者的合作合作并說(shuō)明下一步并說(shuō)明下一步計(jì)劃計(jì)劃34 第第二節(jié)二節(jié) 重點(diǎn)問(wèn)診的方法重點(diǎn)問(wèn)診的方法 重點(diǎn)的病史采集重點(diǎn)的病史采集（focused history taking） 對(duì)就診的最主要或?qū)驮\的最主要或“單個(gè)單個(gè)”問(wèn)題（現(xiàn)病問(wèn)題（現(xiàn)病史）問(wèn)診、并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中史）問(wèn)診、并收集除現(xiàn)病史外的其他病史中

12、與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料與該問(wèn)題密切相關(guān)的資料35 具有具有病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)、病史資料病理生理學(xué)和疾病的知識(shí)、病史資料 分類提出診斷假設(shè)的能力分類提出診斷假設(shè)的能力 需做重點(diǎn)病史采集的主要是急診和門(mén)診需做重點(diǎn)病史采集的主要是急診和門(mén)診 應(yīng)應(yīng)以較為簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行以較為簡(jiǎn)潔的形式和調(diào)整過(guò)的順序進(jìn)行36 需需獲得主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)強(qiáng)度和獲得主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)強(qiáng)度和 頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等頻度、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等 病人的主要癥狀或主訴提示了需要做重點(diǎn)病人的主要癥狀或主訴提示了需要做重點(diǎn) 問(wèn)診的內(nèi)容問(wèn)診的內(nèi)容 較好地完成重點(diǎn)的病史采集較好地完成重點(diǎn)的病

13、史采集37 第三節(jié)第三節(jié) 特殊情況的問(wèn)診技巧特殊情況的問(wèn)診技巧 （一）（一）緘默與憂傷緘默與憂傷 （二）（二）焦慮與抑郁焦慮與抑郁 （三）（三）多話與嘮叨多話與嘮叨 （四）（四）憤怒與敵意憤怒與敵意 38（五）（五）多種癥狀并存多種癥狀并存（六）（六）說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任說(shuō)謊和對(duì)醫(yī)生不信任 （七）（七）文化程度低下或語(yǔ)言障礙文化程度低下或語(yǔ)言障礙（八）（八）重危、晚期患者重危、晚期患者39（九）（九）殘疾患者殘疾患者（十）（十）老年人老年人（十一）（十一）兒童兒童（十二）（十二）精神疾病患者精神疾病患者40 第三篇第三篇病病 歷歷 書(shū)書(shū) 寫(xiě)寫(xiě) 41病歷的重要性病歷的重要性 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療

14、工作中形成的文病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。421. 發(fā)病情況、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診療的系統(tǒng)記錄發(fā)病情況、病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、診療的系統(tǒng)記錄2. 反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平，也為醫(yī)教研提供寶反映醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平，也為醫(yī)教研提供寶 貴資料貴資料3. 醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)4. 醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)5. 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料6. 各級(jí)醫(yī)師必須以高

15、度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的各級(jí)醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的 科學(xué)態(tài)度來(lái)對(duì)待，努力學(xué)習(xí)，刻苦練習(xí)，認(rèn)真科學(xué)態(tài)度來(lái)對(duì)待，努力學(xué)習(xí)，刻苦練習(xí)，認(rèn)真 寫(xiě)好病歷寫(xiě)好病歷43第一章第一章病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)則和要求44（一）（一）內(nèi)容真實(shí)，書(shū)寫(xiě)及時(shí)內(nèi)容真實(shí)，書(shū)寫(xiě)及時(shí)1. 真實(shí)真實(shí)客觀客觀、語(yǔ)句、語(yǔ)句簡(jiǎn)練簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確、準(zhǔn)確完整完整、用詞、用詞恰當(dāng)恰當(dāng) 2. 書(shū)寫(xiě)格式書(shū)寫(xiě)格式規(guī)范規(guī)范、在、在24h內(nèi)完成、危急病人應(yīng)在內(nèi)完成、危急病人應(yīng)在搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6h內(nèi)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記據(jù)實(shí)補(bǔ)記3. 各欄目各欄目不缺項(xiàng)不缺項(xiàng)、各項(xiàng)記錄、各項(xiàng)記錄注明注明年、月、日年、月、日45（二）（二）格式規(guī)范，項(xiàng)目

16、完整格式規(guī)范，項(xiàng)目完整1. 各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者畫(huà)各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者畫(huà)“/”或或“”。2. 度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。3. 各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類按日期順序整理好歸入病歷。各種檢查報(bào)告單應(yīng)分門(mén)別類按日期順序整理好歸入病歷。46（三）（三）表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)1. 規(guī)范使用漢字、簡(jiǎn)化字，規(guī)范使用漢字、簡(jiǎn)化字， 雙位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字、雙位數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字、 一位數(shù)用漢字書(shū)寫(xiě)一位數(shù)用漢字書(shū)寫(xiě)2. 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)3. 疾病診斷、手術(shù)、各種治

17、療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書(shū)寫(xiě)和 編碼應(yīng)符合編碼應(yīng)符合國(guó)際疾病分類國(guó)際疾病分類（ICD-10、ICD- 9-CM-3）的規(guī)范要求）的規(guī)范要求47（四）（四）字跡工整，簽名清晰字跡工整，簽名清晰1. 使用藍(lán)黑墨水、炭素墨水書(shū)寫(xiě)使用藍(lán)黑墨水、炭素墨水書(shū)寫(xiě)2. 各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束應(yīng)在右下角簽全名各項(xiàng)記錄書(shū)寫(xiě)結(jié)束應(yīng)在右下角簽全名3. 簽署簽署“知情同意書(shū)知情同意書(shū)”48（五）（五）審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范1. 由實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療由實(shí)習(xí)醫(yī)師、低年住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)本醫(yī)療 機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱，在機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱，在72h內(nèi)修改

18、并簽名內(nèi)修改并簽名2. 進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本 專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷3. 在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上 用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方用雙橫線標(biāo)示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方 法抹去原來(lái)的字跡法抹去原來(lái)的字跡49（六）（六）法律意識(shí)，尊重權(quán)利法律意識(shí)，尊重權(quán)利 簽署告知書(shū)及同意書(shū)簽署告知書(shū)及同意書(shū)50515253第二章第二章病歷書(shū)寫(xiě)的種類、格式、內(nèi)容病歷書(shū)寫(xiě)的種類、格式、內(nèi)容54 第一

19、節(jié)住院期間病歷第一節(jié)住院期間病歷 包括包括完整病歷、入院記錄完整病歷、入院記錄 、病程記、病程記 錄錄 、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、 死亡記錄、手術(shù)記錄等死亡記錄、手術(shù)記錄等 必須必須在病人入院后在病人入院后24小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成內(nèi)完成 55 一、住院病歷一、住院病歷 （一）（一）住院病歷格式與內(nèi)容住院病歷格式與內(nèi)容 一般項(xiàng)目一般項(xiàng)目 主訴主訴 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 個(gè)人史個(gè)人史 婚姻史婚姻史 月經(jīng)史生育史月經(jīng)史生育史 家族史家族史56體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要病歷摘要診斷診斷初步診斷、入院診斷、修正診斷初步診

20、斷、入院診斷、修正診斷醫(yī)師簽名或蓋章醫(yī)師簽名或蓋章57（二）（二）表格式住院病歷表格式住院病歷 主要對(duì)主訴、現(xiàn)病史以外內(nèi)容進(jìn)行表格化書(shū)寫(xiě)主要對(duì)主訴、現(xiàn)病史以外內(nèi)容進(jìn)行表格化書(shū)寫(xiě)58 二、住院期二、住院期常用醫(yī)療文件常用醫(yī)療文件（一）（一）入院記錄入院記錄 為完整病歷的為完整病歷的簡(jiǎn)要形式簡(jiǎn)要形式，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。，由住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。主訴、現(xiàn)病史主訴、現(xiàn)病史同同住院病歷，住院病歷，其他其他病史、體檢病史、體檢簡(jiǎn)明簡(jiǎn)明記錄，記錄，免去系統(tǒng)回顧免去系統(tǒng)回顧，摘要等。，摘要等。59 （二）（二）再次住院病歷（記錄）患者再次住院再次住院病歷（記錄）患者再次住院時(shí)應(yīng)在病歷上注明本次為第幾次住院，并記時(shí)應(yīng)在病

21、歷上注明本次為第幾次住院，并記述以下內(nèi)容述以下內(nèi)容1. 舊病復(fù)發(fā)舊病復(fù)發(fā)再住院再住院 需將過(guò)去住院摘要及上次出院后至需將過(guò)去住院摘要及上次出院后至 本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)病史中。本次入院前的病情與治療經(jīng)過(guò)詳細(xì)記入現(xiàn)病史中。2. 如因新如因新患疾病再入院患疾病再入院 需按完整住院病歷格式書(shū)寫(xiě)。需按完整住院病歷格式書(shū)寫(xiě)。3. 省略省略既往史、個(gè)人史、家族史，如有新的情況應(yīng)以補(bǔ)充。既往史、個(gè)人史、家族史，如有新的情況應(yīng)以補(bǔ)充。 60 （三）（三）24h24h內(nèi)入、出院或死亡記錄內(nèi)入、出院或死亡記錄 1. 入院入院不足不足24h24h出院的患者可出院的患者可書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)24h24h內(nèi)內(nèi) 入、

22、出院錄。入、出院錄。 2. 入院入院不足不足24h24h死亡的患者，可死亡的患者，可書(shū)寫(xiě)書(shū)寫(xiě)24h24h內(nèi)內(nèi) 入院、死亡記錄。入院、死亡記錄。61 （四）病程記錄（四）病程記錄指病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化，主要的檢查結(jié)指病人在整個(gè)住院期間病情發(fā)展變化，主要的檢查結(jié) 果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、分析、討論意果及臨床意義，上級(jí)醫(yī)師查房、會(huì)診、分析、討論意見(jiàn)，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向見(jiàn)，所采取的診療措施及效果，醫(yī)囑更改及理由，向患者及近親屬告知的重要事項(xiàng)等?；颊呒敖H屬告知的重要事項(xiàng)等。上級(jí)醫(yī)師必須作上級(jí)醫(yī)師必須作檢查檢查、修改修改、補(bǔ)充補(bǔ)充并簽名。并簽名。據(jù)據(jù)病情可病情

23、可一日一日一記或一記或數(shù)日數(shù)日一記或一記或隨時(shí)隨時(shí)記錄。記錄。 62要求：要求：高度概括、突出重點(diǎn)、提出診斷及鑒別診高度概括、突出重點(diǎn)、提出診斷及鑒別診 斷的依據(jù)、治療措施及診療計(jì)劃。斷的依據(jù)、治療措施及診療計(jì)劃。631. 一般病程記錄的內(nèi)容：一般病程記錄的內(nèi)容： （1）自覺(jué)癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠等；自覺(jué)癥狀、情緒、心理、飲食、睡眠等； （2）病情變化，癥狀、體征的改變等；病情變化，癥狀、體征的改變等； （3）各種診療操作的記錄；各種診療操作的記錄； （4）對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修改臨床診斷的依據(jù)；對(duì)臨床診斷的補(bǔ)充或修改臨床診斷的依據(jù)； （5）治療情況；治療情況； （6）家屬及有關(guān)人員的反映

24、；家屬及有關(guān)人員的反映； （7）記錄時(shí)間及簽名。記錄時(shí)間及簽名。 64 2. 特殊病程記錄特殊病程記錄（1）首次病程記錄首次病程記錄（2）上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄（3）疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄（4）會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄會(huì)診申請(qǐng)和會(huì)診記錄（5）轉(zhuǎn)出（入）記錄轉(zhuǎn)出（入）記錄（6）交（接）班記錄交（接）班記錄65（7）超過(guò)一個(gè)月者作階段小結(jié)超過(guò)一個(gè)月者作階段小結(jié)（8）搶救記錄搶救記錄（9）手術(shù)前討論記錄手術(shù)前討論記錄（10）術(shù)前小節(jié)術(shù)前小節(jié)（11）麻醉記錄麻醉記錄（12）手術(shù)記錄手術(shù)記錄（13）手術(shù)后病程記錄手術(shù)后病程記錄（14）出（轉(zhuǎn)）院記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄（15）死亡記錄死亡記錄（1

25、6）死亡討論記錄死亡討論記錄66 （五）同意書(shū)（五）同意書(shū)根據(jù)根據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 各種手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、新技術(shù)、各種手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、醫(yī)療美容、新技術(shù)、 實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等需簽實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等需簽同意書(shū)同意書(shū)。 由患者或其親屬、法定代理人、關(guān)系人在提供授權(quán)人的由患者或其親屬、法定代理人、關(guān)系人在提供授權(quán)人的 授權(quán)委托書(shū)后簽字。授權(quán)委托書(shū)后簽字。67 第二節(jié)第二節(jié) 門(mén)診病歷門(mén)診病歷 一、書(shū)寫(xiě)要求一、書(shū)寫(xiě)要求 簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出68二、二、書(shū)寫(xiě)內(nèi)容書(shū)寫(xiě)內(nèi)容

26、初初診病歷：診病歷：急診病歷：急診病歷： 69第六篇第六篇診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷疾病的步驟和臨床思維方法 70第一章第一章診斷疾病的步驟診斷疾病的步驟71 一、一、搜集臨床資料搜集臨床資料 1. 病史病史 2. 體格檢查體格檢查 3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 二、二、分析、評(píng)價(jià)、整理資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料 三、三、對(duì)疾病提出初步診斷對(duì)疾病提出初步診斷 四、四、確立及修正診斷確立及修正診斷72 搜集臨床資料搜集臨床資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料分析、評(píng)價(jià)、整理資料 對(duì)疾病提出初步診斷對(duì)疾病提出初步診斷 確立及確立及修正診斷修正診斷臨臨床床經(jīng)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)醫(yī)醫(yī)學(xué)學(xué)知知識(shí)識(shí)73第二章臨床思維方法74 一、臨床思維的兩大要素一、臨床思維的兩大要素 1. 臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐 2. 科學(xué)思維科學(xué)思維 75 二、臨床診斷的幾種思維方法二、臨床診斷的幾種思維方法 1. 推理推理演繹演繹、歸納歸納、類比類