過敏性紫癜腎炎診詒進展

1、過敏性紫癜腎炎診治進展過敏性紫癜腎炎診治進展（HSP N）(Henoch-Schnlein purpura nephritis)1837年由Schnlein首次報道紫癜與關(guān)節(jié)疼痛的相關(guān)性；1874年Henoch 報道 4例兒童患有 皮疹、腸絞痛、 血便、關(guān)節(jié)疼痛；1899年Henoch 出血性腎小球腎炎 加入綜合征，由此完成了過敏性紫癜的經(jīng)典定義。Henoch-Schnlein purpura (HSP) 是一種系統(tǒng)性血管炎，以皮疹、胃腸道病變、 關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎 為主要臨床表現(xiàn)由IgA免疫復(fù)合物沉積引起小血管炎 (1994年系統(tǒng)脈管炎命名國際商討會議)過敏性紫癜概述紫癜性腎炎（HSPN）概

2、述發(fā)病率發(fā)病率兒童過敏性紫癜，大概為1522.1/10萬/年，其中1562%腎臟受累，是兒童腎病的常見病因。大多呈良性、自限性過程，也有反復(fù)發(fā)作或遷延數(shù)年，約515%患兒進展至腎功能不全成人過敏性紫癜患者中4585%腎臟受累，臨床表現(xiàn)相對較重，預(yù)后相對較差，約30%進展至腎功能不全紫癜性腎炎病理改變：小血管無菌性炎癥為病理基礎(chǔ)IgA等免疫循環(huán)復(fù)合物沉積于腎小球毛細(xì)血管或基底膜是紫癜腎發(fā)病的主要機制。紫癜性腎炎腎小球腎小球小動脈小動脈小葉間動脈小葉間動脈討論提綱發(fā)病機制發(fā)病機制臨床及病理表現(xiàn)臨床及病理表現(xiàn)轉(zhuǎn)歸和預(yù)后轉(zhuǎn)歸和預(yù)后治療治療診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童和成人）診斷標(biāo)準(zhǔn)（兒童和成人）病理分級（病理分級（

3、WHO/ISKDC/南京）南京）病因病因紫癜性腎炎病因外因外因主要為各種致敏因素，如感染、食物、藥物，其他如花粉、油漆、寄生蟲等使機體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)而引起，其中呼吸道感染及藥物過敏很常見國外有接種肝炎疫苗、艾滋病病人及腎移植后病員發(fā)病的報道。另外，Novak J 等發(fā)現(xiàn)HSP與幽門螺旋桿菌（HP）感染有關(guān)，與HP相關(guān)的IgG抗體多見于急性期，IgA抗體與慢性胃腸癥狀相關(guān)。內(nèi)因內(nèi)因機體本身的某些遺傳素質(zhì)可能與HSPN發(fā)病有關(guān)。 發(fā)病機制炎癥炎癥自身抗體自身抗體機體機體導(dǎo)敏源導(dǎo)敏源紫癜性腎炎的發(fā)病機制尚有多種因素參與紫癜性腎炎的發(fā)病過程尚有多種因素參與紫癜性腎炎的發(fā)病過程T細(xì)胞激活功能受損C4基因缺

4、失IgA1分子絞鏈區(qū)氧聯(lián)低聚糖存在異常糖基化?超抗原? 臨床表現(xiàn)腎外表現(xiàn)水泡和出血水泡和出血壞死性皮損壞死性皮損胃腸道受累胃腸道受累48%48%96%96%35%35%61%61%J Am Soc J Am Soc NephrolNephrol 13:1271-1278, 2002 13:1271-1278, 2002 PilleboutPillebout 對對250250例成人例成人HSPNHSPN進行分進行分析，腎外表析，腎外表現(xiàn)出現(xiàn)的幾現(xiàn)出現(xiàn)的幾率率臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎腎臟受累腎臟受累 PilleboutPillebout 對對250250例成人例成人HSPNHSPN進行分進行分

5、析，各臨床析，各臨床表現(xiàn)作為首表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀的幾發(fā)癥狀的幾率率J Am Soc J Am Soc NephrolNephrol 13:1271-1278, 2002 13:1271-1278, 200283%83%9%9%8%8%2/2502/250臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) Vol 369 March 24, 2007紫癜關(guān)節(jié)炎腹痛腎炎復(fù)發(fā)臨床表現(xiàn)次要臨床表現(xiàn) Vol 369 March 24, 2007神經(jīng)癥狀腸套疊胰腺炎肺出血紫癜性腎炎的病理表現(xiàn)光鏡光鏡最常見為局灶節(jié)段性或彌漫性系膜增生可伴不同程度的新月體形成局灶性節(jié)段性腎小球壞死、毛細(xì)血管腔內(nèi)血栓形成伴纖維素樣壞死，并可進展至球型硬化偶見

6、類似系膜毛細(xì)血管性腎炎的變化有些病例呈膜增生性，有腎小球基底膜雙軌征電鏡電鏡可見系膜細(xì)胞增生、基質(zhì)增加，有廣泛的系膜區(qū)及內(nèi)皮細(xì)胞下不規(guī)則電子致密物沉積免疫熒光免疫熒光IgA在系膜區(qū)呈顆粒樣沉積，也可有IgG、IgM、C3、備解素和纖維蛋白相關(guān)抗原沉積。內(nèi)皮細(xì)胞下、毛細(xì)血管袢亦可見沉積紫癜性腎炎的病理表現(xiàn)a ab ba: HEa: HE染色：節(jié)段壞死新月體性染色：節(jié)段壞死新月體性（segmental necrotizing segmental necrotizing crescenticcrescentic glomerulonephritisglomerulonephritis）b b：免疫熒

7、光：系膜區(qū)：免疫熒光：系膜區(qū)IgAIgA沉積沉積C C： 電鏡：電鏡： There are electron-dense There are electron-dense deposits in the deposits in the mesangiummesangium (arrow), and (arrow), and segmentallysegmentally in in subendothelialsubendothelial locations (arrowhead). locations (arrowhead). 系膜區(qū)和內(nèi)皮下系膜區(qū)和內(nèi)皮下電子致密物沉積電子致密物沉積A A：

8、PASPAS染色：染色： focal and segmental focal and segmental mesangialmesangial hypercellularityhypercellularity with associated with associated capillary luminal leukocytes (arrow).capillary luminal leukocytes (arrow). 局灶節(jié)段系膜增生伴毛細(xì)血管白細(xì)胞浸潤局灶節(jié)段系膜增生伴毛細(xì)血管白細(xì)胞浸潤B B：免疫熒光：免疫熒光： IgAIgA in in mesangialmesangial regio

9、ns and regions and segmentallysegmentally along along capillary capillary walls.IgAwalls.IgA在在系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積系膜區(qū)和毛細(xì)血管壁沉積 Mollica（1992年）提出，如HSP出現(xiàn)下列指標(biāo)中的兩項則診斷為腎臟損害 尿蛋白4mg/（m2h） 血尿10RBC/HP 血壓該年齡正常值+2SD 尿素氮 19.3mmol/L(54mg/dL), 血肌酐 70.7mol/L(0.8mg/dL) 紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(兒童)目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)199

10、91999年上海市兒科專業(yè)組提出以下草案：年上海市兒科專業(yè)組提出以下草案：1、雙下肢或四肢出現(xiàn)對稱性紫癜，或同時 有胃腸道、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀；2、血小板計數(shù)正常；3、病程中或紫癜消失后出現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼）、蛋白尿或管型；4、尿蛋白定量0.1g/(kgd)可作為腎病綜合征型中國新藥與臨床雜志，中國新藥與臨床雜志，19991999，1818（5 5）：）：307-309307-309紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(兒童)2000年全國兒科腎小球疾病臨床分類會議上提出年全國兒科腎小球疾病臨床分類會議上提出HSPN診斷草案：診斷草案： HSPHSP病程中病程中( (多數(shù)在多數(shù)在6 6月內(nèi)月內(nèi)) )出現(xiàn)血尿和出現(xiàn)

11、血尿和/ /或蛋白尿或蛋白尿臨床分型為：1、單純性血尿或單純性蛋白尿； 2、血尿和蛋白尿； 3、急性腎炎型； 4、腎病綜合征型； 5、急進性腎炎型； 6、慢性腎炎型。 紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(成人)成人診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一成人診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一國內(nèi)擬用的標(biāo)準(zhǔn)為：國內(nèi)擬用的標(biāo)準(zhǔn)為： 1 有確切的皮膚紫癜史，伴有確切的皮膚紫癜史，伴/或不伴消化道或關(guān)節(jié)或不伴消化道或關(guān)節(jié)癥狀癥狀 2 尿檢異常，伴尿檢異常，伴/或不伴水腫、高血壓、和腎功能或不伴水腫、高血壓、和腎功能不全不全 3 腎活檢免疫熒光以腎活檢免疫熒光以IgA沉積為主沉積為主 4 排外排外IgAN、SLESLE及血小板減少性紫癜及血小板減少性紫癜 I

12、SKDC病理分級（1975年國際兒童腎病研究會）:無異常:單純系膜增生 .局灶性,.彌漫性:系膜增生伴新月體形成75%,.局灶性,.彌漫性。:系膜毛細(xì)血管性腎炎(膜增生性腎炎)。 ISKDC分級與預(yù)后相關(guān)，分級與預(yù)后相關(guān)，2000年我國兒科腎臟病年我國兒科腎臟病學(xué)組采用學(xué)組采用ISKDC分級分級紫癜性腎炎的病理分級(WHO)WHOWHO組織學(xué)分級（光鏡）：組織學(xué)分級（光鏡）：包括微小病變、微小病變伴局灶節(jié)段增生、局灶增生性腎炎（輕度）3種；：彌漫增生性腎炎（輕度）、彌漫增生性腎小球腎炎輕度伴局灶性節(jié)段病變明顯；：局灶增生性腎炎（中度）、彌漫增生性腎小球腎炎（中度）；：彌漫增生性腎炎（重度）、終

13、末期腎衰竭。 紫癜性腎炎的病理分級(2007年南京福州總醫(yī)院):輕微腎小球病變:系膜增生 （A.局灶/節(jié)段性； B.彌漫性）:系膜增生，75%腎小球伴新月體形成/節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）:膜增生性腎小球腎炎我院紫癜腎炎綜合分型輕型輕型臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 為鏡下血尿,少量尿蛋白(1.5/24,3.5/24）伴/不伴肉眼血尿、高血壓、腎功能損害,部分患者表現(xiàn)為急進性腎小球腎炎。病理改變病理改變 為重度腎小球系膜增生性病變,可為膜增殖樣病變,大量新月體形成(30%)、伴腎小球毛細(xì)血管袢壞死、血栓等急性病變。(ISKDC分類IIIb級以上，WHO分類III-IV級)我院紫癜腎炎綜合分型 一般

14、治療 激素與免疫抑制劑 血漿置換 抗凝療法 其它 紫癜性腎炎的治療一般治療 急性期有：發(fā)熱、消化道和關(guān)節(jié)癥狀顯著者，應(yīng)注意休息，積極尋找和去除可能的過敏原有明確的感染或病灶時應(yīng)選用敏感的抗生素，但應(yīng)盡量避免盲目的預(yù)防性用抗生素?？蛇x用抗組胺藥物： 曲尼思特、撲爾敏、 賽庚啶、 息斯敏等。激素與免疫抑制劑傳統(tǒng)治療常以皮質(zhì)激素 聯(lián)合使用聯(lián)合使用免疫抑制劑 但由于研究方法與標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，目前尚難對其治療效果下結(jié)論。Effect of early corticosteroid therapy on development of Henoch-Schnlein nephritis. （摘要）157例無腎

15、臟損害的HSP患兒對照試驗：強的松組（n=61） 對照組（n=96） 強的松：1-2mg/kg/d1-2周，后1周內(nèi)減完口服激素治療試驗1（2007年）J Nephrol. 2007 Jul-Aug;20(4):406-9 試驗結(jié)果強的松組17例患者（27.8%） 對照組18例患者（18.7%） 發(fā)生腎臟損害 表明HSP早期使用激素 不能防止腎臟損害的發(fā)生口服激素治療試驗2（2006年）Early prednisone therapy in Henoch-Schnlein purpura : a randomized, double-blind, placebo-controlled tria

16、l171例HSP患者 616歲，尿檢RBC10/HP，尿蛋白50%新月體形成者使用甲潑尼龍沖擊治療（30mg/kg.d連續(xù)3天），此后改為口服強的松（1.5mg/kg/d） 和環(huán)磷酰胺（ 2mg/kg/d ），可以有效防止疾病進展。Pediatr Nephrol, 1998, 12: 238-243 目前激素使用觀點 有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)或腹部癥狀，潑尼松1-2mg/（kgd） 用7-14天即停用 表現(xiàn)為腎病綜合癥，潑尼松1-2mg/（kgd）不短于8周，取效后逐漸減量到停藥 急進性腎炎或腎活檢提示50%新月體形成者，可用甲基潑尼松龍沖擊連續(xù)3日為一療程 ，此后改為口服強的松環(huán)磷酰胺（CTX）試驗1（

17、2004年）Henoch-Schnlein purpura nephritis:course of disease and efficacy of cyclophosphamide56例HSPN患兒 eGFR 35 ml/min/1.73 m2, 腎組織活檢ISKDC病理分級級或以上 大量蛋白尿至少一月n環(huán)磷酰胺組 對照組 環(huán)磷酰胺組：環(huán)磷酰胺90 mg/m2 /d42d和支持治療 對照組：支持治療，包括飲食調(diào)節(jié)、利尿、維生素、樹脂n隨訪至少5年n結(jié)果：治療組和對照組沒有區(qū)別，包括腎臟緩解率和進展至ESRD的比例。Pediatr Nephrol (2004) 19:5156激素聯(lián)合免疫抑制劑回

18、顧性研究（2007年）Outcome of Henoch-Schnlein purpura nephritis treated with long-term immunosuppression.27例患兒ISKDC分級3b，平均eGFR91.3 ml/min per 1.73 m2，平均尿蛋白/肌酐 556 mg/mmol 治療方案：每日激素+環(huán)磷酰胺 8-12周，后改為強的松間日服用+硫唑嘌呤 8-12 月。 平均隨訪時間：7年結(jié)果：37%完全緩解， 40.7%有持續(xù)性蛋白尿，7.4%有持續(xù)性蛋白尿和高血壓， 14.8%進展至ESKF。 盡管長期免疫抑制治療， 3b及以上的HSPN多有持續(xù)性

19、腎臟損害。Pediatr Nephrol. 2007 ,22(10):1717-22. 環(huán)孢素A（CsA）試驗1（2005年）Henoch-Schnlein purpura nephritis with nephrotic-range proteinuria: histological regression possibly associated with cyclosporin A and steroid treatment 8例HSPN患兒環(huán)孢素A聯(lián)合激素治療結(jié)果：6例患兒重復(fù)腎活檢 病理改變減輕，治療前3例a 和3例b；治療后1例和5例級。 活動指數(shù)降低（8.3+/-1.6 vs. 3.

20、5+/-1.5, p = 0.031 ） 慢性化指數(shù)和小管間質(zhì)評分沒有改變 尿蛋白減少（3.2+/-2.3 to 0.1+/-0.1 g/m2/day p = 0.008） 腎功能均正常 環(huán)孢素A可以減輕HSPN患兒的尿蛋白和病理改變Scand J Rheumatol. 2005;34(5):392-5. Cyclosporin A therapy for severe Henoch-Schnlein nephritis with nephrotic syndrome 7例HSPN患者，表現(xiàn)為腎病綜合征平均隨訪5.5年（2-9）結(jié)果 24小時尿蛋白由9.2 g/m2/d 降至 0.3 g/m2

21、/d (p=0.016) 血肌酐 由 2.1 g/dl 升至 4.6 g/dl (p=0.016) 重復(fù)腎活檢示活動指數(shù)降低6.4+/-3.3 vs 3.5+/-1.2, p=0.042, 慢性化指數(shù)和小管間質(zhì)評分沒有改變 CsA可用于腎病綜合征型HSPN 環(huán)孢素A（CsA）試驗2（2005年）Pediatr Nephrol. 2005 Aug;20(8):1093-7 霉酚酸酯（MMF，驍悉） 我國學(xué)者報道霉酚酸酯聯(lián)合激素治療HSPN患者（病理級及以上），發(fā)現(xiàn)血肌酐、血尿素氮、 緩解緩解尿蛋白定量血尿均明顯缺乏大宗隨機對照試驗來氟米特（來氟米特（LEF）我國學(xué)者報道來氟米特（LEF）或霉酚酸

22、酯（MMF）聯(lián)合激素治療臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的HSPN結(jié)果：結(jié)果：臨床緩解率相似，不良反應(yīng)輕微價格經(jīng)濟，適合長期服用 優(yōu)點優(yōu)點治療多了一種選擇缺點：缺點：只觀察了6個月，大部分病例僅獲部分緩解，其遠(yuǎn)期療效還有待進一步隨訪。孫劍等孫劍等.來氟米特與霉酚酸酯治療表現(xiàn)為腎病綜合征的過敏紫癜性腎炎來氟米特與霉酚酸酯治療表現(xiàn)為腎病綜合征的過敏紫癜性腎炎的療效比較的療效比較.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2008,9(8):691-693.血漿置換試驗1（2007年）Treating severe Henoch-Schnlein and IgA nephritis with plasmap

23、heresis alone.14例HSPN患兒和2例IgAN患兒ISKDC分級3級，平均eGFR56 ml/min per 1.73 m2，平均尿蛋白/肌酐 590 mg/mmol在2周內(nèi)至少給與9次血漿置換90 ml/kg （單用血漿置換）平均隨訪4年（1-7.5）結(jié)果：除一例患者需要腎移植外，其余eGFR正常，尿蛋白/肌酐比值正常或輕度升高，沒有高血壓 嚴(yán)重HSPN單用血漿置換而不需免疫抑制劑可以獲得很好的恢復(fù) 不足之處：需要隨機對照試驗Pediatr Nephrol. 2007 Aug;22(8):1167-71 血漿置換Hattori等對9名急進性紫癜性腎炎患兒（其中6例沒有應(yīng)用其他任

24、何治療情況下）行單一血漿置換法，4例痊愈，兩例僅有鏡下血尿，3例在改善后反彈?？伸畛獫{中免疫介質(zhì)及產(chǎn)物，改善腎功能。HSPN病員中大多有血IgA升高、循環(huán)免疫復(fù)合物出現(xiàn)及組織中IgA復(fù)合物沉積，故血漿置換法，特別是選擇性雙重血漿置換法（DFPP）理論上是很有效和具有前景的治療手段。目前國內(nèi)報道不多，國外學(xué)者多主張對重癥病例或在病程早期采用該法。抗凝藥物本病的發(fā)病機制及病情發(fā)展過程中有明顯的血管炎表現(xiàn)，存在血管強烈收縮、微血栓形成、血小板聚集性增加、PGI2 減少、TAX2增加等異常，故抗凝治療為必要。常用藥物有4類：1、血小板抑制劑：如吲哚美新、阿司匹林。2、增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸(cAMP）

25、PGE：雙嘧達(dá)莫。3、凝血酶抑制劑：如肝素或低分子肝素4、另有學(xué)者推薦使用尿激酶靜脈沖擊療法治療重癥HSPN，劑量為2500u/kg，尿激酶治療HSPN的機制尚不清楚，可能是通過對系膜基質(zhì)的消化來起作用的。ACEI/ARBACEI/ARB近年來認(rèn)識到腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）在本病發(fā)生發(fā)展中起作用ACEI和ARB能減輕蛋白尿、控制高血壓、保護腎功能常用苯那普利10mg/d或氯沙坦50mg/d口服。有人使用雙倍劑量。 其他治療大劑量丙種球蛋白 可中和抗原、封閉抗體、抑制炎癥反應(yīng)。國內(nèi)外均有使用成功報道，但缺乏大樣本資料。中醫(yī)中藥 研究很活躍，對其辨證施治的組方較多，特別是雷公藤多甙

26、、火把花根、川芎嗪等已具有較明確的療效。扁桃體摘除術(shù) 一個回顧性研究發(fā)現(xiàn)HSPN早期行扁桃體摘除術(shù)可能縮短疾病病程。但需要隨機對照試驗證實。干細(xì)胞移植 有前途的治療。靜脈免疫靜脈免疫球蛋白球蛋白 扁桃腺扁桃腺切除術(shù)切除術(shù) 他汀類他汀類藥物藥物 抗氧抗氧化劑化劑 我院治療方案輕型輕型HSPN急性期治療急性期治療強的松0 .6/(),服用4周后逐漸減量,每2周隔日減5,逐漸減量至隔日頓服,維持量為隔日10雷公藤多甙1/()曲尼思特0.1 tid維持期治療維持期治療經(jīng)上述治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰者,可停用激素,繼續(xù)用雷公藤多甙和曲尼思特維持,總療程不得短于1年我院治療方案中型中型- 方案一方案一急性期治療急

27、性期治療甲基強的松龍()沖擊0. 5/,靜滴3天強的松0 .5/(),服用4周后逐漸減量,每2周隔日減5,逐漸減量至隔日頓服,維持量為隔日10。雷公藤多甙1/()。曲尼思特0.1,3次/。維持期治療維持期治療經(jīng)上述治療至尿蛋白轉(zhuǎn)陰者,可停用激素,繼續(xù)以下藥物治療,總療程不得短于2年。維持期應(yīng)注重控制慢性纖維化病變的發(fā)展。雷公藤多甙1/()。曲尼思特0.1,3次/?；蛭以褐委煼桨钢行椭行? 方案二方案二急性期治療急性期治療甲基強的松龍()沖擊0. 5/,靜滴3天強的松0 .5/(),服用4周后逐漸減量,每2周隔日減5,逐漸減量至隔日頓服, 維持量為隔日10。愛若華（來氟米特） 前三天50mg/d，以后2040mg/d，推薦30mg/d。曲尼思特0.1,3次/。維持期治療維持期治療 n