神經(jīng)外科術(shù)后常見并發(fā)癥及處理

1、主治醫(yī)師 術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡、致殘 手術(shù)效果不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。減少并發(fā)癥的措施：1.預(yù)見 2.告知3.避免4.救治術(shù)前對病人評估有利于預(yù)防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險；3.評估全身系統(tǒng)情況，有無對麻醉和手術(shù)的影響。神外病變術(shù)前評價：1.藥物影響：脫水藥、激素2.病變影響：SAH，垂體瘤其中全身評價包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng) 5.內(nèi)分泌系統(tǒng)國外大樣本統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術(shù)24% 脊髓手術(shù)11%REFERENCES：Rolston JD, Han S

2、J, Lau CY, et al.Frequency and predictors of complicationsin neurological surgery: national trendsfrom 2006 to 2011. J Neurosurg2014;120(3):736Y745. doi:10.3171/2013.10.JNS122419.顱內(nèi)血腫腦水腫 顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞 高熱靜脈竇栓塞最常見 3-7% 非計劃再次手術(shù)主要原因之一2種類型：術(shù)區(qū)血腫 遠處血腫術(shù)區(qū)血腫 遠處血腫 產(chǎn)生顱內(nèi)血腫的主要原因有: (1).術(shù)中止血不徹底 (2).銀夾、動脈瘤夾欠牢固 (3

3、).顱內(nèi)壓降低過快、硬膜剝離或頭釘穿透 (4).關(guān)顱時血壓偏低 (5).術(shù)后病人躁動，引起顱內(nèi)壓力升高 (6).腦動脈硬化、凝血機制障礙臨床表現(xiàn)： 術(shù)中原因不明的腦膨出 術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識再度惡化 術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱,失語,瞳孔大 術(shù)后顱高壓癥體征改變：頭痛,嘔吐處理: 如出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)及時行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和急診開顱手術(shù)術(shù)后常見 病因復(fù)雜 發(fā)生率不一顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見于: (1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧 (2).膠質(zhì)瘤部分切除后 (3).術(shù)中失血過多 (4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動脈 (5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜

4、脈或竇 (6).下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫臨床表現(xiàn)： 1.術(shù)后3-5d達到高峰 2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹 3.維持5-7d，20-30d恢復(fù)正常處理原則： 病因治療 維持有效腦灌注(CPP70mmHg） 積極有效的液體管理 增加腦氧供，降低腦氧耗 降低顱內(nèi)壓(ICP450mg/L (3)CSF細菌培養(yǎng)顯陽性結(jié)果 (4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。常見細菌：處理：(1)病因治療 如修補腦脊液漏等(2)藥物治療 穿透BBB(3)腰穿 放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥(4)留置腰大池 鞘內(nèi)給藥(5)營養(yǎng)支持 新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白主要

5、包括：腦脊液傷口漏 累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見原因有: (1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴密。 (2).拔除切口引流管后未加縫。 (3).術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大,切口裂開。 (4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。氣竇CSF漏 漏涉及竇常見于：后顱窩-乳突氣房、前顱窩-額竇、前床突-蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識別和治療常有難度。處理： 1.保守治療 頭高臥位 降顱壓鼻部 不沖洗不填塞 避免咳嗽噴嚏及用力大便 抗生素預(yù)防感染 2.手術(shù)治療(超過1月) 經(jīng)顱修補 顱外修補 皮膚漏的治療原則以對癥處理為主。必要時作腦脊液引流降

6、顱內(nèi)壓。預(yù)防：1.硬膜縫合或硬膜修補縫合2.氣竇骨蠟嚴密封閉3.帽狀腱狀縫合4.防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種: (1).早期癲癇 (2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)術(shù)后高熱多見于: (1). 鞍區(qū)手術(shù)后, 下丘腦前部散熱中樞受損 (2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染 處理: 物理降溫,頭部冰帽,頭枕冰袋,軀干和四肢酒精擦浴,抗菌素。 術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。術(shù)后腦梗塞原因：1.凝血機制障礙2.血流動力學(xué)改變3.供血區(qū)血管損傷l常見的臨床表現(xiàn)有：術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒顱內(nèi)壓增高肢體活動障礙失語視野缺損

7、精神障礙術(shù)后腦梗塞的診斷：1.CT2.DSA3.TCD處理：1.藥物治療 2.手術(shù)減壓預(yù)防：避免血液處于高凝狀態(tài)；防止血液過度濃縮、低血容量；應(yīng)用血管擴張藥物；保護血管，大、深腫瘤分塊切除。 病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2.遺傳性凝血機制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素診斷：MR或MRV可明確處理:1.急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證2.介入取栓中樞性尿崩 下視丘-垂體軸異常。主要見于：1.經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時性。損傷垂體后葉或垂體柄2.腦死亡后3.鞍區(qū)生殖細胞瘤、顱咽

8、管瘤、前交通動脈瘤等4.腦外傷尤其伴有顱底骨折5.腦炎、腦膜炎臨床表現(xiàn)：尿滲透壓 50150mmol/L尿比重 1.0001.005尿量 250ml/h血清鈉正常或偏高腎上腺素功能正常鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：1.皮下注射5U垂體后葉素. 中樞性尿崩12h內(nèi)尿滲透壓加倍2.限水試驗處理：1.藥物治療 彌凝片劑 ADH增強劑安妥明卡馬西平雙氫克尿塞2.靜脈補液： 基本補液用5%GNS 補K+ , 在原有補液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補相應(yīng)液體,常采用0.45%NS 多見下肢，上肢較少見 常發(fā)生于術(shù)后長期臥床 血栓脫落造成肺栓塞 強調(diào)早期診治病因：1.手術(shù)時間長2.激素3.脫水治療4.腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋

9、放 腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高 顱腦手術(shù)可通過釋放該酶激活凝血機制，促發(fā)血栓形成臨床表現(xiàn)：1.起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。2.患肢張力高，周徑明顯大于對側(cè)。 膚色暗紅，皮溫較對側(cè)略高?；贾珳\靜脈擴張，在下肢可波及下腹壁。3.上述述癥狀井非特異性表現(xiàn),無癥狀并不表示 無血栓形成。診斷：1.超聲多普勒血流檢查 首選 準(zhǔn)確性在95%2.靜脈造影 確診手段處理：1.一般處理 抬高患肢促進靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫2.藥物治療 溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊3.手術(shù)治療 如介入取栓 直接清除靜脈腔內(nèi)血栓 最佳時機為發(fā)病后23d預(yù)防：1)物理方法：

10、早期活動、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對深靜脈血栓無預(yù)防作用。 證實有效的是使用漸進性充氣彈力襪 早期使用，術(shù)后即刻開始，持續(xù)至完全自主活動 能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10%預(yù)防：2)藥物方法：包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預(yù)防效果不肯定。小劑量低分子肝素右旋糖酐 但顱腦病變伴有BBB破壞時使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏 術(shù)中立即修補 術(shù)后去枕平臥一周，適當(dāng)脫水、白蛋白，放置腰大池引流 超過兩周需考慮手術(shù)修補3.鼻中隔穿孔 嚴格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補4.頸內(nèi)動脈損傷 預(yù)后兇

11、險，壓迫止血唯一方法，必要時結(jié)扎頸總并終止手術(shù) 可形成假性動脈瘤和海綿竇漏 5.視力喪失 直接損傷或供血障礙顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。一般并發(fā)癥：1.腦水腫和腦挫傷 2.血腫3.腦脊液漏4.顱內(nèi)感染5.顱底骨質(zhì)缺損處理及預(yù)防： 處理：腦水腫及血腫 同其他部位 預(yù)防： 1.術(shù)中腰穿 充分的腦脊液引流。保持腦組織良好塌陷，可減少牽拉損傷 2.打開硬膜后，充分分離蛛網(wǎng)膜池.放出更多腦脊液； 3.設(shè)計入路時.盡量從顱底尋找空間，必要時磨除顱底骨質(zhì).而不要硬性抬起腦組織。 顱神經(jīng)并發(fā)癥- III 、IV、V、VI ： 巖尖部和海綿竇手術(shù)容易損傷特點：1.術(shù)前已破壞神經(jīng)功能的，術(shù)后多不能恢復(fù)；2.混合性N損傷，即使重新縫合也較難恢復(fù)；3.支配多組肌肉的N,一旦損傷也較難恢復(fù)。 如動眼神經(jīng)損傷后康復(fù)效果最差，向外展神經(jīng)和滑車神經(jīng)因只支配單一肌肉，恢復(fù)效果最佳。顱神經(jīng)并發(fā)癥、： 面N損傷可帶來術(shù)后生理和心理障礙。1. 術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷，可采用電生理儀術(shù)中監(jiān)護神經(jīng)功能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷可作神經(jīng)縫合或移植。2. 如同時合并有三叉神經(jīng)損傷，術(shù)后可因角膜感覺障礙，發(fā)生角膜潰瘍，嚴重時可致穿孔失明， 行眼瞼縫合術(shù)。顱神經(jīng)并發(fā)癥 ： 后組顱神經(jīng)損