醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定

1、XXXXX 醫(yī)院關(guān)于制度制定和修訂的規(guī)定為規(guī)范醫(yī)院各類規(guī)章制度（含制度、標準、規(guī)范等）的制定、修 訂、發(fā)布及使用管理，建立和完善醫(yī)院的規(guī)章制度體系，保障醫(yī)院各 項工作有序進行，特制定本規(guī)定。一、制度的制定（一）全院性制度的制定1、責任科室根據(jù)國家法律、行政法規(guī)和醫(yī)院運行需要起草征求 意見稿，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)科室征求意見， 根據(jù)相關(guān)科 室意見修訂形成送審稿。2、分管院領(lǐng)導對送審稿進行審核把關(guān)，報送相關(guān)質(zhì)量管理委員 會審議，責任科室根據(jù)會議意見進行修改完善，形成討論稿。3、討論稿提交院長辦公會討論、修改后，由分管院領(lǐng)導簽發(fā)， 交醫(yī)院辦公室以正式文件形式下發(fā)生效。4、制度簽發(fā)后責任科室應

2、立即組織培訓實施，并注意執(zhí)行過程 中的檢查和反饋。（二）科室制度的制定1、遵循醫(yī)院制度和文件的基礎(chǔ)上，制定適用于本科室的制度和 流程。2、經(jīng)科室內(nèi)部會議討論通過， 有主管科室的應報主管科室通過。3 、科室負責人負責審批并報分管院長批準后， 在科室內(nèi)部實施， 實施日期一般為簽發(fā)日期。4、各科室負責人負責本科室制度和流程的定期修訂和落實。二、制度的修訂出現(xiàn)下列情形之一的， 責任科室應及時修訂相關(guān)制度和流程， 修 訂制度流程參照制定執(zhí)行。（一）因國家有關(guān)法律、 行政法規(guī)的修正或者廢止而應作相應修 改的；（二）基于政策或者醫(yī)院實際需要，有必要增減內(nèi)容的；（三）科室管理職能、管理框架、管理機制發(fā)生較大調(diào)

3、整的；（四）經(jīng)實踐證明是無效的管理制度未及時進行刪減的；（五）其他需要修改的情形。三、制度的生效與廢止（一）制度的生效 注明生效日期的按第一次日期執(zhí)行， 未注明生效日期的自簽發(fā)日 期生效。（二）制度的廢止 1、新制度簽發(fā)生效后，原有制度自動作廢。 2、對于失去時效的制度，責任科室可以申請作廢，經(jīng)分管院長 批準后作廢，并報醫(yī)院辦公室備案。3、過期、修訂、廢止的制度必須按規(guī)定存檔，并保存 15 年。四、制度制定或修訂的原則（一）符合醫(yī)院宗旨、目標。（二）符合醫(yī)院文件格式。（三）至少每二年或根據(jù)需要復審和修訂醫(yī)院制度匯編； 凡注明 “試行”或“暫行”的，應在使用一年內(nèi)及時修訂形成正式制度或文件。（四）各質(zhì)量管理委員會及職能科室負責人應加強交流， 確保醫(yī) 院與科室，科室與科室之間的制度和文件相互協(xié)調(diào)，避免沖突。五、醫(yī)院制度制定和修訂流程（一）全院性制度的制