肥胖低通氣綜合征

1、2013-03-271.什么是肥胖低通氣綜合征？什么是肥胖低通氣綜合征？2.單純肥胖與單純肥胖與ohs區(qū)別？區(qū)別？3.osa與與ohs區(qū)別？區(qū)別？肥胖低通氣綜合征（肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome，ohs）定）定義為：義為：肥胖肥胖（bmi30kg/m2）和）和清醒時清醒時的二氧化碳潴留的二氧化碳潴留（paco2 45mmhg），），同時存在同時存在睡眠呼吸疾患睡眠呼吸疾患。國際標準國際標準：正常：正常：18.5-24.9 超重：超重：25-29.9 肥胖：大于肥胖：大于30中國標準中國標準： 正常：正常：18.5-23.5 超重：超重：24-

2、27.9 肥胖：大于肥胖：大于28 肥胖的判斷標準肥胖的判斷標準稱為向心性肥胖男：大于94cm（兩尺八）女：大于80cm（兩尺四） 男：大于0.9 女：大于0.8肥胖的判斷標準肥胖的判斷標準肥胖是一個主要的公眾健康問題，在過去肥胖是一個主要的公眾健康問題，在過去的幾十年中，其發(fā)病率逐漸增加。的幾十年中，其發(fā)病率逐漸增加。全世界超過全世界超過16億的成年人超重億的成年人超重（bmi30kg/m2），并且超級肥胖），并且超級肥胖（bmi50kg/m2）的人群在增加。）的人群在增加。自本世紀初，肥胖已經成為世界上一種重自本世紀初，肥胖已經成為世界上一種重要的代謝性疾病要的代謝性疾病 ，因此世界衛(wèi)生組

3、織把肥，因此世界衛(wèi)生組織把肥胖劃為全球性的流行病。胖劃為全球性的流行病。事實上事實上 ，肥胖不只是發(fā)達國家的一種常見，肥胖不只是發(fā)達國家的一種常見疾病，也影響著發(fā)展中國家。疾病，也影響著發(fā)展中國家。世界衛(wèi)生組織預測，到世界衛(wèi)生組織預測，到2015年，大約有年，大約有23億的成年人將超重，而有大約億的成年人將超重，而有大約7億人肥億人肥胖。胖。同歐洲人群相比較，亞洲人群似乎在較低同歐洲人群相比較，亞洲人群似乎在較低的的bmi下有更高的身體脂肪比例，并且心下有更高的身體脂肪比例，并且心血管危險也增加。因此世界衛(wèi)生組織定義血管危險也增加。因此世界衛(wèi)生組織定義亞洲人亞洲人bmi25kg/m2為超重為超

4、重。肥胖是一個慢性疾病，和死亡率的增加有關。肥胖是一個慢性疾病，和死亡率的增加有關。肥胖對健康的損害不只在于它本身肥胖對健康的損害不只在于它本身 ，而且它還是，而且它還是許多疾病的危險因素。許多疾病的危險因素。它幾乎可以影響到人體的每一個器官和組織，導它幾乎可以影響到人體的每一個器官和組織，導致心血管疾病和代謝疾?。ㄈ绶且葝u素依賴型糖致心血管疾病和代謝疾病（如非胰島素依賴型糖尿病，缺血性心臟病綜合征）以及肥胖低通氣綜尿病，缺血性心臟病綜合征）以及肥胖低通氣綜合征有關。合征有關。肥胖可引起限制性通氣功能障礙肥胖可引起限制性通氣功能障礙ohs會產生肺動脈高壓、肺心病會產生肺動脈高壓、肺心病同單純的

5、同單純的osa相比，相比，ohs有較低的生活質有較低的生活質量、較高的醫(yī)療費用和較大的肺動脈高壓量、較高的醫(yī)療費用和較大的肺動脈高壓的危險。的危險。肥胖低通氣綜合征在普通人群中的準確發(fā)肥胖低通氣綜合征在普通人群中的準確發(fā)病率不清楚，有報道在病率不清楚，有報道在osa中發(fā)病率大約中發(fā)病率大約為為10%20%，而在，而在bmi35kg/m2的住的住院人群中發(fā)病率為院人群中發(fā)病率為31%。雖然雖然ohs患病率傾向于男性更高，但是男性的主患病率傾向于男性更高，但是男性的主導地位并不像導地位并不像osa那樣明確。事實上，那樣明確。事實上，3項研究項研究顯示女性占更大比例。顯示女性占更大比例。相同的，也沒

6、有明確的民族或種族差別。相同的，也沒有明確的民族或種族差別。但是，由于非裔美國人極度肥胖的患病率高于其但是，由于非裔美國人極度肥胖的患病率高于其他種族，他種族，ohs在非裔美國人中的患病率可能會更在非裔美國人中的患病率可能會更高。高。由于頭部結構的不同，例如骨性口咽部狹由于頭部結構的不同，例如骨性口咽部狹窄和舌骨下移，與白人相比，窄和舌骨下移，與白人相比，bmi較低的較低的亞洲人發(fā)生亞洲人發(fā)生ohs合并合并osa。肥胖（肥胖（bmi30kg/m2）和清醒時的二氧化碳潴）和清醒時的二氧化碳潴留（留（paco2 45mmhg），同時存在睡眠呼吸），同時存在睡眠呼吸疾患。疾患。重要的是，必須認識到重

7、要的是，必須認識到ohs是一個是一個排除性診斷排除性診斷，它需要排除其他疾病引起的高碳酸血癥，無嚴重它需要排除其他疾病引起的高碳酸血癥，無嚴重的阻塞性氣道疾病、嚴重的間質性肺疾病、嚴重的阻塞性氣道疾病、嚴重的間質性肺疾病、嚴重的胸壁疾病、嚴重的甲狀腺功能減低、神經肌肉的胸壁疾病、嚴重的甲狀腺功能減低、神經肌肉疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征。疾病和先天性中樞性肺泡低通氣綜合征。定定義義在在ohs中，大約中，大約90%的病人同時存在的病人同時存在osa（ahi5，有或沒有睡眠低通氣綜合征）；而，有或沒有睡眠低通氣綜合征）；而10%的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（的病人則伴有睡眠低通氣綜合征（ah

8、i5）睡眠低通氣綜合征的特點為睡眠睡眠低通氣綜合征的特點為睡眠paco2較清醒時較清醒時的增加的增加10mmhg，而同時存在氧飽和度持續(xù)減，而同時存在氧飽和度持續(xù)減低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋。低不能用阻塞性呼吸暫停和低通氣事件解釋。注：雖然在這項研究中沒有包含注：雖然在這項研究中沒有包含bmi小于小于30患者，但是回歸線延伸至患者，但是回歸線延伸至30，paco2是是45.7mmhg，因此，高碳酸血癥不會發(fā)生在，因此，高碳酸血癥不會發(fā)生在bmi小于小于30患者?；颊摺?9例患者例患者bmi與動脈血氣相關性的病例序列分析與動脈血氣相關性的病例序列分析根據根據bmi分類，分類，osa患

9、者患者ohs的患病率。相對于其他國家，美的患病率。相對于其他國家，美國國ohs的患病率更高，因為有更高肥胖者。的患病率更高，因為有更高肥胖者。臨床上，臨床上，ohs患者有患者有osa的典型表現(xiàn)，如乏力、的典型表現(xiàn)，如乏力、嗜睡、打鼾、夜間窒息和晨起頭痛。嗜睡、打鼾、夜間窒息和晨起頭痛。也有也有osa所沒有的呼吸困難、下肢水腫和清醒時所沒有的呼吸困難、下肢水腫和清醒時的低氧血癥。的低氧血癥。臨床特點臨床特點肥胖與肥胖與ohs不同不同點點ahi越高，越高，ohs患病率越高患病率越高回顧性回顧性前瞻性前瞻性ohs與正常血碳酸正常肥胖與正常血碳酸正常肥胖osa研究高碳酸血癥的決定因素研究高碳酸血癥的決

10、定因素ohs有更嚴重的睡眠時缺氧，在沒有其他臨床表現(xiàn)時，睡眠時缺氧非常有用有更嚴重的睡眠時缺氧，在沒有其他臨床表現(xiàn)時，睡眠時缺氧非常有用ohs與其他肺疾病相比，保留了更好的肺功能與其他肺疾病相比，保留了更好的肺功能ohs患者同病態(tài)肥胖以及患者同病態(tài)肥胖以及osa患者相比較患者相比較，有較低的白天，有較低的白天pao2和較高的和較高的paco2，并且在睡眠狀態(tài)并且在睡眠狀態(tài)spo290%有較大比例有較大比例。因此，導致下肢水腫、肺動脈高壓和肺心因此，導致下肢水腫、肺動脈高壓和肺心病。病。有報道嚴重的有報道嚴重的ohs住院病人中其死亡率高達住院病人中其死亡率高達50%，包括突然的未預料的死亡。包括

11、突然的未預料的死亡。同沒有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，同沒有低通氣綜合征的同樣肥胖的患者相比較，ohs患者入住患者入住icu率增加（率增加（6% vs 40%），對無），對無創(chuàng)通氣的需要增加（創(chuàng)通氣的需要增加（0% vs 6%），其死亡率增），其死亡率增加（加（9% vs 23%）。）。肥胖患者引起低通氣的機制仍然不清。肥胖患者引起低通氣的機制仍然不清。三個主要的因素參與：三個主要的因素參與： 過重過重,呼吸系統(tǒng)的過度負荷呼吸系統(tǒng)的過度負荷 中樞呼吸驅動力減弱中樞呼吸驅動力減弱 睡眠呼吸疾病睡眠呼吸疾病1.呼吸系統(tǒng)過度負荷：呼吸系統(tǒng)過度負荷：上氣道阻塞（不管在坐位和仰臥位）上氣道阻塞（

12、不管在坐位和仰臥位）呼吸系統(tǒng)機制（胸廓和腹部阻力增大，呼吸系統(tǒng)機制（胸廓和腹部阻力增大，fvc、fev1下降，下降，fev1/fvc正常）正常）呼吸肌疲勞（膈肌）呼吸肌疲勞（膈?。?.中樞呼吸驅動減弱中樞呼吸驅動減弱瘦素抵抗瘦素抵抗睡眠紊亂呼吸睡眠紊亂呼吸當呼吸暫停時間較長，但恢復正常通氣時間較短或者當呼吸暫停時間較長，但恢復正常通氣時間較短或者呼吸功能降低，二氧化碳會急性潴留呼吸功能降低，二氧化碳會急性潴留肥胖（肥胖（bmi）osa（ahi）限制性胸廓限制性胸廓雖然尚未制定雖然尚未制定ohs標準治療指南標準治療指南目前治療根據病理生理機制，包括：目前治療根據病理生理機制，包括：糾正睡眠呼吸障

13、礙糾正睡眠呼吸障礙減輕體重減輕體重藥物治療藥物治療cpapbi-papavaps氧療氧療放血放血穩(wěn)定的穩(wěn)定的ohs患者首選應該使用患者首選應該使用ncpap，cpap壓力增加壓力增加至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限被消除至所有的呼吸暫停、低通氣、氣流受限被消除57%患者單純應用患者單純應用cpap成功滴定成功滴定平均壓力為：平均壓力為：13.9cmh2o如果氣道阻塞解除仍存在持續(xù)的中度低氧，應用考慮使用如果氣道阻塞解除仍存在持續(xù)的中度低氧，應用考慮使用雙水平雙水平pap。大多數(shù)大多數(shù)ohs需要需要ipap在在1620 cmh2o，epap需要需要在在610 cmh2o；兩者之間的差至少；兩者

14、之間的差至少810 cmh2o。沒有沒有osa的的ohs患者，患者，epap壓力可置于壓力可置于5 cmh2o，而增加而增加ipap壓力用以改善通氣，至氧飽和度維持著壓力用以改善通氣，至氧飽和度維持著90%以上。以上。如果如果3個月個月cpap仍未使仍未使paco2降至正常，也應考慮降至正常，也應考慮bi-pap。一項研究顯示：一項研究顯示：cpap 與與bi-pap 在依從性、改在依從性、改善白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒有明顯差別善白天嗜睡、低氧血癥、高碳酸血癥沒有明顯差別這些研究確定：這些研究確定：80%患者可應用患者可應用cpap成功滴定成功滴定bi-pap并不優(yōu)于并不優(yōu)于cpap

15、治療應該根據每位患者情況個體化治療治療應該根據每位患者情況個體化治療pap治療可減少治療可減少ohs患者的醫(yī)療費用和入患者的醫(yī)療費用和入院率，重要的是要及時治療，避免產生急院率，重要的是要及時治療，避免產生急性呼吸衰竭需要插管上機治療。性呼吸衰竭需要插管上機治療。依從性是根據依從性是根據30天每天應用的平均小時數(shù)測定天每天應用的平均小時數(shù)測定它直接關系到動脈血氣的改善（它直接關系到動脈血氣的改善（paco2下降，下降，pao2上升）上升）4.5h/d血氣明顯好轉血氣明顯好轉需要白天氧療有需要白天氧療有30%降至降至6%cpap 與與bi-pap沒有明顯差異沒有明顯差異ohs持續(xù)高碳酸血癥的最常

16、見原因是持續(xù)高碳酸血癥的最常見原因是依從依從性差性差其他包括：滴定治療壓不夠、其他包括：滴定治療壓不夠、cpap失敗、失敗、其他引起高碳酸血癥疾病如其他引起高碳酸血癥疾病如copd、代謝、代謝性堿中毒。性堿中毒。average volume-assured pressure-support ventilation，平均容量保證壓，平均容量保證壓力支持力支持是一種壓力支持和容量控制的混合模式，是一種壓力支持和容量控制的混合模式，它在壓力支持通氣下提供更穩(wěn)定的潮氣量它在壓力支持通氣下提供更穩(wěn)定的潮氣量avaps自動調節(jié)壓力支持水平，以保證病自動調節(jié)壓力支持水平，以保證病人獲得足夠的潮氣量。人獲得足

17、夠的潮氣量。針對每一次呼吸針對每一次呼吸測量測量vte呼出潮氣量和呼出潮氣量和ps壓力支持水平壓力支持水平計算所缺的潮氣量計算所缺的潮氣量= 目標潮氣量目標潮氣量 實測潮氣量實測潮氣量 決定補充所缺潮氣量需要的壓力支持水平決定補充所缺潮氣量需要的壓力支持水平psps+p 計算新的計算新的ps達到新的達到新的ps每每1-2分鐘上升分鐘上升1cmh2o病人呼吸穩(wěn)定：每病人呼吸穩(wěn)定：每1分鐘上升分鐘上升1cmh2o病人呼吸不穩(wěn)定病人呼吸不穩(wěn)定 ：每：每2分鐘上升分鐘上升1cmh2o如果如果ipap和和epap之差在之差在810cmh2o，氧飽和度仍然，氧飽和度仍然持續(xù)低于持續(xù)低于90%。考慮給氧。考

18、慮給氧。大約有一半以上的大約有一半以上的ohs患者在正壓通氣治療的同時需要患者在正壓通氣治療的同時需要夜間吸氧治療。夜間吸氧治療。夜間或白天吸氧可顯著減少患者對正壓通氣的依賴。夜間或白天吸氧可顯著減少患者對正壓通氣的依賴。但僅僅給予氧療而沒有正壓通氣治療是不夠的，不能改善但僅僅給予氧療而沒有正壓通氣治療是不夠的，不能改善低通氣。低通氣。在在ohs繼發(fā)性紅細胞增多患者中還未系統(tǒng)繼發(fā)性紅細胞增多患者中還未系統(tǒng)研究研究hct 65%，且存在高黏血癥，考慮放血，且存在高黏血癥，考慮放血正壓通氣糾正低氧血癥和高碳酸血癥后繼正壓通氣糾正低氧血癥和高碳酸血癥后繼發(fā)性紅細胞增多癥會最終改善，放血治療發(fā)性紅細胞

19、增多癥會最終改善，放血治療極少應用極少應用減肥手術減肥手術氣管切開氣管切開體重減低將會有效逆轉體重減低將會有效逆轉ohs，會改善睡眠，會改善睡眠呼吸疾病、減輕清醒時的呼吸衰竭并且改呼吸疾病、減輕清醒時的呼吸衰竭并且改善肺功能。善肺功能。拒絕多余的食物：拒絕多余的食物： say no!胃減容術是最有效的減輕體重的和維持體胃減容術是最有效的減輕體重的和維持體重的方法重的方法正逐漸用于正逐漸用于bmi50kg/m2和和bmi60kg/m2超級肥胖患者。超級肥胖患者。氣管切開是第一個被描述用于治療氣管切開是第一個被描述用于治療ohs的治療的治療上氣道阻塞在上氣道阻塞在ohs中的發(fā)病時重要因素，并且有證據表中的發(fā)病時重要因素，并且有證據表明氣管切開術在解決上氣道阻塞是有效的明氣管切開術在解決上氣道阻塞是有效的某些嚴重的某些嚴重的ohs患者通過氣管切開術可以明顯減少夜間患者通過氣管切開術可以明顯減少夜間呼吸暫停事件并且使得清醒時的呼吸暫停事件并且使得清醒時的co2恢復正常，但白天恢復正常，但白天低通氣可能持續(xù)存在。低通氣可能持續(xù)存在?，F(xiàn)在，氣管切開應用于不能耐受現(xiàn)在，氣管切開應用于不能耐受pap，或，或pap依從性差依從性差者者也用于即使也