ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南

1、2016esc急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭診斷和治療指南診斷和治療指南長慶油田職工醫(yī)院長慶油田職工醫(yī)院zxk 2016-09-122016esc急、慢性心力衰竭診斷和治療指南急、慢性心力衰竭診斷和治療指南v 自 2012 年以來指南的主要改變?nèi)缦拢簐 (i.) 對于 lvef 在 40-49%的心衰患者，推出了一個新術(shù)語lvef 中間值的心衰（hfmref）；我們認為 作為一個單獨的組識別 hfmref，將有助于對這個人群的基本特征、病理生理和治療的研究； v (ii.) 對于射血分數(shù)降低的心衰（hfref）、hfmref 和射血分數(shù)保留的心衰（hfpef）的診斷標準，提出了 明確的推薦；

2、 v (iii.) 根據(jù)心衰概率評估，提出了診斷非急性心衰的新流程； v (iv.) 推薦旨在在癥狀出現(xiàn)前預防和延緩明顯心衰的發(fā)展或預防-死亡；2016esc急、慢性心力衰竭診斷和治療指南急、慢性心力衰竭診斷和治療指南v (v.) 使用新型化合物沙庫巴曲/纈沙坦第一個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（arnis）的適應證；v (vi.) 修改了心臟再同步化治療（crt）的適應證；v (vii.) 隨著急性心衰相關研究，早期啟動適宜治療的概念，遵循“時間治療”的方法在急性冠脈綜合征（acs） 已經(jīng)確立；v (viii.) 根據(jù)是否存在充血/低灌注，提出了綜合診斷和治療急性心衰的新流程。 利鈉肽利鈉肽

3、v 利鈉肽（利鈉肽（nps）的血漿濃度可被用作一種初步診斷檢測，尤）的血漿濃度可被用作一種初步診斷檢測，尤其是在超聲心動圖不能及時可用的非急性情況下。其是在超聲心動圖不能及時可用的非急性情況下。 利鈉肽利鈉肽升高有助于確立初步的工作診斷，區(qū)別那些需要進一步心臟升高有助于確立初步的工作診斷，區(qū)別那些需要進一步心臟檢查的患者；為排除重要的心臟功能不全，低檢查的患者；為排除重要的心臟功能不全，低 于切點值的于切點值的患者不需要超聲心動圖檢查?；颊卟恍枰曅膭訄D檢查。血漿利鈉肽濃度正常的患者不血漿利鈉肽濃度正常的患者不可能有心衰。可能有心衰。在在 非急性情況下的正常值上限：非急性情況下的正常值上限：

4、b 型利鈉肽型利鈉肽（bnp）為）為 35 pg/ml，n 末端末端 b 型利鈉肽前體（型利鈉肽前體（nt-probnp）為）為 125pg/ml；v 神經(jīng)-激素拮抗劑（acei、mra 和 受體阻滯劑）已被證明可改善 hfref 的生存率，故推薦用于治療每一 個 hfref 患者，除非有禁忌證或不能耐受。v 試驗已經(jīng)證明，arb（纈沙坦） 基團與腦啡肽酶（nep）抑制劑（沙庫巴曲）結(jié)合的一種新化合物（lcz696），對降低心衰死亡和住院風險優(yōu)于 acei（依那普利）。v 伊伐布雷定可降低常見于 hfref 患者 的心率加快，而且還被證明可改善預后，故當適宜時應當考慮。 對全部有癥狀的射血分數(shù)

5、降低的心衰患對全部有癥狀的射血分數(shù)降低的心衰患者推薦的藥物者推薦的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei） acei 已被證明可降低 hfref 患者的死亡率和發(fā)病率，故對全部有癥狀的患者，如果沒有禁忌證或 不能耐受，均推薦使用。為了達到 raas 的充分抑制，acei 應上調(diào)到最大可耐受的劑量。acei 還被推薦治療無癥狀的左室收縮功能不全，以降低心衰發(fā) 生、心衰住院和死亡的風險。 對全部有癥狀的射血分數(shù)降低的心衰患對全部有癥狀的射血分數(shù)降低的心衰患者推薦的藥物者推薦的藥物 受體阻滯劑 v 對 于臨床穩(wěn)定的患者， 受體阻滯劑應以小劑量啟動，并逐漸上調(diào)到最大可耐受的劑量。v 對于因急性心衰（ah

6、f） 入院的患者，在院內(nèi)一旦患者穩(wěn)定， 受體阻滯劑就應慎重地啟動。 v 對于 hfref 并房顫的患者，特別是快心室率的患者，應考慮用 受體阻滯劑控制心率。v 對于有 mi 史和無癥狀左室收縮功能不全的患者，推薦用 受體阻滯劑， 以降低死亡風險。鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑 mra（螺內(nèi)酯和依普利酮）v 可阻滯與醛固酮結(jié)合的受體，并以不同程度親和力阻滯其他皮質(zhì)激素（如糖皮質(zhì) 激素、雄激素）受體。對于全部 hfref 和 lvef 35%（盡管用了 acei 和 受體阻滯劑治療）仍有癥狀的患者， 推薦用螺內(nèi)酯或依普利酮治療，以降低死亡率和心衰住院率。 當 mra 用于腎功能受損的患者或血鉀5.0

7、 mmol/l 的患者時，應當慎重。根據(jù)臨床情況，應定期檢查血鉀 水平和腎功能。對選擇的癥狀性對選擇的癥狀性 hfref 患者，推薦的其患者，推薦的其他治療他治療利尿劑 v 對于 hfref 患者，推薦用利尿劑減輕充血的體征和癥狀，但其對死亡率和發(fā)病率的影響還沒有在 rct 中研 究。v 袢利尿劑可比噻嗪類利尿劑產(chǎn)生更強而較短的利尿，兩者能協(xié)同起作用，可聯(lián)合應用于治療難治性水腫。v 利尿治療的目的是用最低的劑量達到和維持正常的血容 量。v 利尿劑的劑量必須根據(jù)個體隨著時間的需要進行調(diào)整。v 在選擇的無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿 劑可（暫時）停用。v 可訓練患者，根據(jù)充血癥狀的監(jiān)測和每

8、日尿量的測量，自行調(diào)整利尿劑劑量。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（arni）第一個藥物是 lcz696，它是纈沙坦基團和沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）相結(jié)合的單一物質(zhì)分子。 通過抑制腦啡肽酶，利鈉肽、緩激肽和其他肽類的降解被延緩。高濃度的 anp 和 bnp，通過與利鈉肽受體結(jié)合 和 cgmp 生成增多而發(fā)揮生理作用，從而增強利尿、尿鈉排泄、心肌松弛和抗心肌重構(gòu)。anp 和 bnp 還抑制腎 素和醛固酮分泌。選擇性血管緊張素 1-型受體阻滯可減輕血管收縮、鈉水潴留和心肌肥厚。 最近一項試驗研究了沙庫巴曲/纈沙坦與 acei（依那普利）比較對發(fā)病率和死亡率的影響。沙庫巴曲/纈沙坦（97/103 mg

9、b.i.d.）對降低心衰惡化住院、心血管死亡和全因死 亡，優(yōu)于 acei（依那普利 10 mg b.i.d.）。因此，推薦用沙庫巴曲/纈沙坦治療符合這些條件的 hfref 患者。vif 通道抑制劑 伊伐布雷定v 通過抑制竇房結(jié)中的 if 通道減慢心率，因此，它只應用于竇性心律的患者。對于既往 12 個月內(nèi) 因心衰住過院、正在接受循證劑量（或最大耐受劑量）的 受體阻滯劑、acei（或 arb）和 mra 治療、lvef 35%、竇性心律，心率70 次每分、有癥狀的 hfref 患者，伊伐布雷定可降低死亡和心衰住院聯(lián)合終點。血管緊張素 ii 的 1-型受體阻滯劑 v 不能耐受 acei 的患者的一

10、種替代，推薦 arb?？驳厣程癸@示可降低心血管死亡率。v 對于正 在用 acei 治療的 hfref 患者，加用纈沙坦顯示出對心衰住院（但非對全因住院）有影響。 只在因為嚴重副作用不能耐受 acei 的患者，arb 才是治療 hfref 的適應證。v acei/arb 的聯(lián)合應限于用了一種 受體阻滯劑、不能耐受 mra 的癥狀性 hfref 患者，而且必須在嚴密的監(jiān)測 下使用。肼苯噠嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合 v 沒有明確的證據(jù)表明，對所有 hfref 患者使用這種固定劑量的聯(lián)合治療。v 一項在自報為黑人患者（定義為非洲裔）進行的 rct 表明，在常規(guī)治療的基礎上，加用肼苯噠嗪和 硝酸異山梨酯的聯(lián)

11、合，可降低 hfref 和 nyha iii-iv 級患者的死亡率和心衰住院率。這項研究的成果難以轉(zhuǎn) 化到其他人種或種族起源的患者。v 此外，對于不能耐受 acei 或 arb（或它們屬禁忌）的、有癥狀的 hfref 患者，可以考慮肼苯噠嗪與硝酸 異山梨酯的聯(lián)合。對于癥狀性對于癥狀性 hfref 患者不太肯定獲益的患者不太肯定獲益的其他治療其他治療地高辛和其他洋地黃甙 可以考慮用地高辛治療有癥狀的竇性心律的 hfref 患者，以降低住院（全因和心衰住院）的風險，但其 在 受體阻滯劑基礎上的作用從來沒得到試驗。地高辛治療 hfref 伴房顫患者的效果，還沒有在 rct 中進行研 究。v 地高辛治

12、療有癥狀的心衰并房顫的患者，對減慢快速心室率是有用的，但它僅被推薦治療 hfref 并快速心 室率的房顫，而沒有其他治療選擇時的患者。v 心衰并房顫患者的最佳心室率尚未明確， 但主流的證據(jù)表明，嚴格的心室率控制可能是有害的。根據(jù)當前的意見，推薦靜息心室率在 70-90 次/分之間，盡 管一項試驗提示達到 110 次/分的靜息心室率仍是可以接受的。多不飽和脂肪酸 n-3 多不飽和脂肪酸（n-3 pufas）在一項大型 rct 中顯示出小的治療效果。n-3 pufa 制劑在其成分和 劑量方面各不相同。只有至少 85%（850mg/g）為醋酸乙酯的二十碳五烯酸（epa）和二十二碳六烯酸（dha） 的

13、制劑已顯示出對心血管死亡和住院累積終點的效果。含量小于 850mg/g 的 n-3 pufa 制劑顯示對 hfref 或心梗 后患者無效。epa 和 dha 含量在 850-882 mg、作為乙酯平均比例 1 : 1.2 的 n-3 pufa 制劑，可以考慮作為已 經(jīng)用 acei（arb）、 受體阻滯劑和 mra 優(yōu)化治療的癥狀性 hfref 患者的輔助治療。對于癥狀性對于癥狀性 hfref 患者不太肯定獲益的患者不太肯定獲益的其他治療其他治療對癥狀性對癥狀性 hfref 患者不推薦的治療（未患者不推薦的治療（未證明獲益）證明獲益）3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶 a 還原酶抑制劑（他汀類） 盡管

14、他汀可降低動脈粥樣硬化性疾病的死亡率和發(fā)病率，但他汀對改善 hfref 患者的預后是無效的。2 項研究他汀治療慢性心衰患者效果的主要試驗 未能取得任何獲益的證據(jù)。對大多數(shù)慢性心衰患者，證據(jù)不支持啟動他汀治療。因為潛在的 cad 或/和高脂血癥已經(jīng)接受了他汀治療的患者，應當考慮繼續(xù)這種治療?？诜鼓齽┖涂寡“逯委焩 除了房顫患者（無論 hfref 還是 hfpef），與安慰劑或阿司匹林相比，沒有證據(jù)表明口服抗凝劑可降低死 亡率/發(fā)病率。v 檢驗非維生素 k 拮抗口服抗凝劑（noac）治療 hfref 患者的研究目前正在進行中。v 因為 并發(fā)房顫或靜脈血栓栓塞而接受口服抗凝劑的 hfref 患者

15、應繼續(xù)抗凝治療。 v 沒有證據(jù)表明，抗血小板藥物（包括阿司匹林）治療不伴冠心病的心衰患者能夠獲益，反而存在顯 著的與這種治療相關的胃腸道出血風險，尤其是在老年患者。 對于癥狀性對于癥狀性 hfref 患者不太肯定獲益的患者不太肯定獲益的其他治療其他治療腎素抑制劑v 一項研究表明，阿利吉侖（直接腎素抑制劑）治療心衰住院患者，在 6 個月或 12 個月時未能改善預后， 故目前不推薦其作為 acei 或 arb 的替代。對于癥狀性對于癥狀性 hfref 患者不太肯定獲益的患者不太肯定獲益的其他治療其他治療對癥狀性對癥狀性 hfref 患者不推薦的治療（認患者不推薦的治療（認為可引起損害）為可引起損害

16、）鈣通道阻滯劑（ccb） 非二氫吡啶類 ccb 不適用于治療 hfref患者。地爾硫卓和維拉帕米治療 hfref 患者已顯示是不安全的。 有各種各樣的二氫吡啶類 ccb；已知有些可增強交感張力，它們在 hfref 患者的安全性方面可能為負面。 只有氨氯地平和非洛地平治療 hfref 患者有安全性的證據(jù)，故對于 hfref 患者如果有強制性適應證，只 能用這兩種 ccb。hfref 的非手術(shù)裝置治療的非手術(shù)裝置治療植入式心臟轉(zhuǎn)復除顫器v 在心衰患者特別有輕度癥狀的患者中，意外死亡的比例很高。其中很多是由于心電紊亂，包括室性心律失常、 心動過緩和心臟停搏，盡管有些是由于冠脈、腦血管或主動脈血管事件

17、所致。v 改善或延緩心血管病進展的治療， 可降低猝死年發(fā)生率，但其對終生風險可能很少有影響，而且不能治療發(fā)作時的心律失常事件。v icd 對預防心動 過緩和糾正潛在的致命性室性心律失常是有效的。某些抗心律失常藥可降低快速性心律失常和猝死的發(fā)生率，但 它們不能降低總的死亡率，還可能使其增高。 v 2 項 rct 表明，心肌梗死后 40 天內(nèi)植入 icd 的患者，未顯示獲益。盡管心律失常性猝死減少，但這 種獲益被非心律失常性死亡增多所抵銷。只有在優(yōu)化藥物治療（omt）足夠時間（至少 3 個月）未能將 lvef 提高到大于 35%，才推薦 icd 植入。 v qrs 波時限130 ms 的患者應考慮

18、用帶 crt 的除顫器（crt-d）而不是 icd。v 對于有嚴重的藥物難治的癥狀、nyha iv 級、不適合用 crt、心室輔助裝置或心臟移植的患者，不推薦 icd 治療，因為這些患者壽命非常有限，很可能死于泵衰竭。hfref 的非手術(shù)裝置治療的非手術(shù)裝置治療其他植入式電裝置 對于盡管優(yōu)化了藥物治療仍有癥狀、沒有 crt 適應證的 hfref 患者，已提出了一些新的裝置治療，幾個歐 盟國家已經(jīng)批準，在某些情況下可以臨床使用，但仍在試驗評價中。 心肌收縮力調(diào)節(jié)（ccm）裝置，其植入方式與 crt 相似，但它涉及到在絕對不應期對心室的非-興奮性電刺 激，以增強收縮做功，而不激活額外的收縮期收縮。

19、正在評估中的大多數(shù)其他裝置，包括通過定向電刺激對自主神經(jīng)系統(tǒng)活性進行調(diào)節(jié)。這些包括迷走神 經(jīng)刺激、脊髓刺激、頸動脈體消融和腎臟去神經(jīng)，但至今沒有一項裝置以 rct 證明能改善癥狀或預后。射血分數(shù)保留的心衰患者的治療射血分數(shù)保留的心衰患者的治療v 本節(jié)中的指導適用于 hfmref 和 hfpef 患者。v 在臨床實踐和臨床試驗中，與 hfref 患者相比，當前看來接受利尿劑、 受體阻滯劑、mra、acei 或 arb 的 hfpef 和 hfmref 患者僅略少。 與 hfref 患者相比，hfmref/hfpef 患者的住院和死亡，更多可能為非心血管病。因此，應 篩查患者的心血管和非心血管共病

20、。 還沒有一種治療能令人信服地證明可降低 hfpef 和 hfmref 患者的發(fā)病率和死亡率。然而，這些患者通常 為老年人，且有較多的癥狀，生活質(zhì)量往往較差，故治療的重要目的是緩解癥狀并改善健康。治療對 hfpef 患者癥狀的影響 利尿劑通?？筛纳瞥溲Y狀，從而改善心衰的癥狀和體征。不論 lvef 高低，利尿劑改善癥狀是相似的， 受體阻滯劑和 mra 治療這些患者還缺乏改善癥狀的證據(jù)。在用 arb和 acei治療的患者，改善 癥狀的證據(jù)不一致，只有坎地沙坦對 nyha 分級有改善。治療對 hfpef 患者心衰住院的影響 對于竇性心律患者，有一些證據(jù)表明，奈比洛爾、地高辛、螺內(nèi)酯和坎地沙坦可降低

21、心衰住 院率。對于房顫患者， 受體阻滯劑似乎是無效的，而地高辛沒有進行研究。支持 arb或 ace的證據(jù)不 確定。治療對 hfpef 患者死亡率的影響 acei、arb、 受體阻滯劑和 mra 的試驗均未能降低 hfpef 或 hfmref 患者的死亡率。然而，對于 hfref、 hfpef 或 hfmref 老年患者，奈比洛爾可降低死亡或心血管住院的聯(lián)合終點，在治療效果與 lvef 之間沒 有顯著的相互反應。 其他考慮 房顫患者應接受抗凝治療，以降低血栓栓塞事件的風險?？寡“逅幬飳Υ四康臒o效。腎功能不全在這組人 群很常見，用 noac 可能為禁忌或增高出血的風險。 hfmref/hfpef

22、 伴房顫患者的最佳心室率尚未明確，積極的心率控制可能有害。推薦消融策略（肺靜脈或房室結(jié)消融）治療 hfpef 和 hfmref 患者的證據(jù)尚不足。 間接證據(jù)表明，治療 hfmref/hfpef 患者的高血壓，通常主要是收縮壓。利尿劑、acei、 arb、和 mra 看來都是適宜的藥物，但 受體阻滯劑對降低收縮壓可能不太有效。對于 hfpef 和 hfmref 患者，一線口服降糖藥應當是二甲雙胍。最近，一項恩格列凈試 驗表明，該藥可能通過誘導糖尿和滲透性利尿使患者的血壓和體重下降。它的使用與心衰住院和心血管死亡率降 低相關。然而，積極的血糖處理可能是有害的。 只有經(jīng)驗性的證據(jù)表明，血運重建 可改

23、善癥狀或預后。心絞痛患者應按 hfref 患者同樣的管理路徑隨訪。 hfpef 和 hfmref 患者常有運動耐力受損，常伴有對運動的血壓反應增強和變時性功能不全。對于 hfpef 和 hfmref 患者，耐力/阻力聯(lián)合訓練看來是安全的，并可改善運動能力（表現(xiàn)為峰值氧耗量增加）、身體機能 評分和舒張功能。 心律失常和傳導障礙動態(tài) ecg 記錄在幾乎所有心衰患者均可檢出室性早搏。無癥狀性、非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)作是很常見 的，發(fā)作頻率隨著心衰和心室功能不全的嚴重程度而增多，并表明心衰患者的預后較差，但很難區(qū)別猝死與進展 性心衰所致的死亡。心動過緩和停搏也很常見，尤其是在夜間交感神經(jīng)活性通常較低

24、和副交感神經(jīng)活性增 高時；睡眠呼吸暫停可能也是一種促發(fā)因素。心臟停搏與 cad 伴左室功能不全患者的預后較差相關。 緩慢型心律失?？赡苁切乃モ赖闹匾?。心房顫動（房顫）心房顫動（房顫） 房顫房顫心房顫動（房顫） 房顫是心衰患者最常見的心律失常，無論伴隨的 lvef 水平如何；房顫增高血栓栓塞并發(fā)癥的風險（特別是 卒中）并可能損害心臟功能，導致心衰癥狀的加重。房顫引起的偶發(fā)心衰有較良好的預后，但確診的心衰 患者中新發(fā)的房顫預后較差，可能因為它是病重患者的一個標志物并且因為它損害心功能。心室率持續(xù)大 于 150 次/分可導致 hfref（心動過速性心肌?。?，隨著室率控制和心律矯正可以緩解。房顫

25、應進行分類（即 首次診斷的發(fā)作、陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性或永久性房顫）并按當前的房顫指南來管理。心房顫動（房顫）心房顫動（房顫） 房顫房顫對伴有房顫的心衰患者，無論 lvef 水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問題 ： 1）識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減低或甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病 變）和誘因（如近期手術(shù)、胸部感染或 copd/哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略； 2）評估卒中風險和是否需要抗凝治療； 3）評估心室率和是否需要控制室率； 4）評估心衰和房顫的癥狀。 心衰患者房顫的預防 很多治療心衰的藥物包括 ace

26、i、arb、 受體阻滯劑和 mra都會降低房顫的發(fā)生率，而 伊伐布雷定可增高房顫發(fā)生率。crt 對房顫的發(fā)生幾乎沒有影響。 胺碘酮會降低房顫發(fā)生率，誘導藥物性心臟轉(zhuǎn)復，在心臟轉(zhuǎn)復后可使更多患者維持竇性心律，并可用于控制 陣發(fā)性房顫患者的癥狀，如果 受體阻滯劑不能控制的話。胺碘酮治療陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，以幫助達到 竇性心律,和降低轉(zhuǎn)復后不久的高復發(fā)率，一般應限于短期（ 6個月）使用。對于伴有房顫的心衰，決奈達隆是禁忌的。心衰患者中新發(fā)、快速房顫的管理 如果患者沒有痛苦的心衰癥狀，那么，可以啟動口服 受體阻滯劑治療，以控制心室率。對于有顯著充血但 靜息時仍然幾乎沒有癥狀的患者，啟動口服或靜脈注射地

27、高辛治療屬于首選。對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，應 經(jīng)外周靜脈注射地高辛或胺碘酮，但須格外小心以避免藥液外滲到組織中；如靜脈通路不明確，就不要用胺碘酮。 胺碘酮的長期輸入，只能通過中心靜脈或長線靜脈通路給予，以避免發(fā)生外周靜脈炎。對于血流動力學衰竭的患 者，推薦緊急電復律。心室率控制 根據(jù)橈動脈搏動來評估心室率控制并不理想，特別是在心衰的患者，因為心室激動并非總是產(chǎn)生可觸及的脈 搏。室率控制應經(jīng) ecg 證實。一種可穿戴的裝置可使靜息、運動和睡眠期間的心室率得到評估，但常規(guī)監(jiān)測的 價值尚未明確。諸如起搏器、crt 或 icd 等植入裝置也能用于測量心室率。v 房顫伴心衰患者的最佳心室率是不明確的

28、，但可以在 60-100 次/分之間。心室率低于 70 次/分與預后不良相關。 這可以解釋為什么按指南目標劑量滴定的 受體阻滯劑未能降低伴有房顫的 hfref 的發(fā)病率和死亡率，還可 解釋在一些觀察性房顫研究中報道的地高辛與不良預后之間的關系。v 運動期間的最佳心室率也不明確，但 可能在輕微運動時小于 110 次/分。 受體阻滯劑、地高辛及其聯(lián)合可用于控制心室率。節(jié)律控制v 對降低慢性心衰患者的死亡率或發(fā)病率而言，節(jié)律控制策略（包括藥物或電復律）并不優(yōu)于室率控制策略。 只有當房顫威脅生命時，緊急心臟復律才是指征。v 節(jié)律控制策略最 好保留給有可逆的房顫繼發(fā)性原因（如甲亢）和明顯誘因（如近期肺炎

29、）以及優(yōu)化了室率控制和心衰治療，仍因 房顫而有麻煩癥狀的患者。對伴有房顫的心衰患者使用 i 類抗心律失常藥和決奈達隆可增加發(fā)病率和死亡率，故 應當避免。胺碘酮會使某些慢性房顫患者恢復竇性心律，可減輕陣發(fā)性房顫的癥狀，有助于自發(fā)性復律 或電轉(zhuǎn)復后維持竇性心律。使用時，是否繼續(xù)要用胺碘酮，應定期評估和調(diào)整。 血栓栓塞的預防 伴有房顫的心衰患者一般應抗凝治療并權(quán)衡獲益與出血風險（使用 cha2ds2-vasc 和 has-bled 評分）， 并應按照 esc 房顫指南的推薦進行評估。相當一部分心衰患者的獲益和風險評分均3，表明在處方一種口服 抗凝藥之前，應慎重考慮；如果給了口服抗凝藥，隨后要定期復查

30、并解決可糾正的出血危險因素。 對于伴非瓣膜性房顫的心衰患者，noacs 為首選，因為與維生素 k 拮抗劑相比，noacs 治療心衰患者比 沒有心衰的患者，看來效果至少是一樣的，而安全性更優(yōu)（較少顱內(nèi)出血），盡管對老年伴有腎功能差 的心衰患者，存在安全性的擔心。對于有機械心臟瓣膜或至少中度二尖瓣狹窄的心衰并發(fā)房顫患者，只應 使用口服維生素 k 拮抗劑來預防血栓栓塞性卒中。對于存在血栓栓塞和出血高風險的房顫患者，作為口服抗凝劑的一種替代，可以考慮房使用左房封堵裝置.室性心律失常 無癥狀性室性心律失常的初步處理是糾正電解質(zhì)異常，特別是低血鉀和低血鎂，停用可激發(fā)心律失常的藥物。 對于 hfref 患者

31、，優(yōu)化 acei、 受體阻滯劑、mra 和沙庫巴曲/纈沙坦等藥物治療，所有這些都可降低猝死風 險。 胺碘酮（通常與一種 受體阻滯劑聯(lián)用）可用于抑制癥狀性室性心律失常，但它可能不利地影響預后，特別 是在比較嚴重的心衰患者。其它的抗心律失常藥應當避免。對于伴有頻繁復發(fā)室性快速心律失常的心衰 患者，經(jīng)導管射頻消融修飾致心律失常的基質(zhì)，可降低適當?shù)?icd 放電的次數(shù)，可用于終止心律失常風暴。對于頑固性室性心律失?；颊?，推薦尋求心衰團隊中電生理專家的建議。惡病質(zhì)和肌少癥 惡病質(zhì)是一種影響身體各個部分即瘦肉組織（骨骼?。?、脂肪組織（能量儲存）和骨組織（骨質(zhì)疏松）的 全身性消耗過程。可見于 5-15%的心

32、衰患者，特別是 hfref 和較嚴重的患者。這種嚴重的并發(fā)癥與癥狀更 重、功能能力減退、頻繁住院和生存率降低相關。心衰性惡病質(zhì)的定義是：在既往 6-12 個月內(nèi)，非故意、非水 腫性體重減輕6%的總體重。據(jù)此，可作出診斷。 其原因是多方面的，個別患者的原因可能難以確定。常見原因可能包括：促炎癥性免疫反應、神經(jīng)激素失調(diào)、 營養(yǎng)不良、吸收不良、熱量和蛋白質(zhì)平衡受損、合成代謝激素抵抗、合成代謝驅(qū)動力降低、長期臥床、體能減退 以及特有的分解代謝/合成代謝不平衡。如伴有活動受損和癥狀時，骨骼肌消耗（肌肉減少癥）見于 30-50%的 hfref 患者。在其最嚴重的類型中，惡病質(zhì)與虛弱、發(fā)病率和死亡率增高相關

33、。 潛在的治療包括食欲刺激劑、運動訓練、包括睪酮在內(nèi)的合成代謝藥物，聯(lián)合應用營養(yǎng)補充劑和抗分解代謝 干預，盡管尚未證明可獲益和其安全性不明。v 11.4 癌癥 某些化療藥物可引起或加重左室收縮功能不全和心衰。其中公認的是蒽環(huán)類（如阿霉素）、曲妥珠單抗和酪 胺酸激酶抑制劑397,422。最近一篇 cochrane 綜述發(fā)現(xiàn)，對于接受蒽環(huán)類的患者，右丙亞胺可提供心臟保護423。 如果可用心肌應變成像，對于接受心臟毒性化療的患者，在治療前和治療后評估 lvef 是至關重要的，詳見別處 397,422?；谀挲g、化療細節(jié)、基線心血管狀態(tài)和其他合并癥，已經(jīng)開發(fā)出可識別曲妥珠單抗治療時，存在發(fā)生 心衰風險

34、的乳腺癌女性的風險評分系統(tǒng)，這可能有幫助424。對于發(fā)生了中重度左室收縮功能不全的患者，應停 用化療并開始 hfref 治療。如果左室功能改善，進一步化療的風險和獲益需要重新考慮397,425,426?？v膈照射也可 引起各種長期心臟并發(fā)癥。心臟標志物（利鈉肽和肌鈣蛋白）可用于識別存在心臟毒性高風險的患者，并有助于 監(jiān)測心臟細胞毒性藥物的使用和劑量397,425,426。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括抑郁、卒中和自主神經(jīng)功能不全） 卒中和心衰通常共存，因為其共享的危險因素疊加在一起。兩者都可使預后不良。卒中可使心衰患者自我 管理更困難。高危卒中患者的管理可能需要平衡抗凝和抗血小板的風險。 在 hfref 患

35、者尤其是嚴重時，自主神經(jīng)功能不全是常見的。連同低血壓一起，自主神經(jīng)功能不全較易引 起昏倒和損傷，并能干擾 受體阻滯劑、acei、arb 和 mra 的最佳劑量。利尿劑要減量以減輕體位性低血壓 的嚴重性。 抑郁是常見的，并與心衰不良的臨床狀態(tài)和預后相關428-430。它還可引起依從性差和社交隔立。高度懷疑時 需要做出診斷，尤其是老年人。常規(guī)使用已經(jīng)驗證的問卷是良好的實踐。直到現(xiàn)在，貝克抑郁量表（bdi）和心 臟抑郁量表已被正式確認為評估心衰患者抑郁情緒的可靠工具，但其他量表（如老年抑郁量表、漢密爾頓 抑郁量表、醫(yī)院焦慮和抑郁量表）在這組患者中也廣泛應用。心理干預、運動訓練和藥物治療伴有抑郁的 h

36、fre 患者是有幫助的。對心衰伴重度抑郁患者進行的超越 標準治療和結(jié)構(gòu)性教育方案的認知行為治療，能夠減輕抑郁嚴重性、焦慮和疲乏癥狀、以及改善社會功能、精神 狀態(tài)和心衰相關的生活質(zhì)量。 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑被認為是安全的，雖然舍曲林抗抑郁心臟發(fā)作隨機試驗沒有證實舍曲林治療 hfref 患者，能比安慰劑更多地減輕抑郁癥狀或改善心血管狀態(tài)，但這項試驗沒有足夠的把握度證明后者。 同樣，艾司西酞普蘭治療伴有抑郁的 hfref 患者，與安慰劑相比，在 24 個月的隨訪期內(nèi)，對抑郁和臨床預后沒 有影響。重要的是，三環(huán)類抗抑郁藥應當避免，因為其可引起低血壓、心衰惡化和心律失常。糖尿?。╠m） 在心衰

37、患者中，血糖異常和 dm 是很常見的，而 dm 與功能狀態(tài)更差和不良預后相關。無論 dm 是否存在， 降低 hfref 患者發(fā)病率和死亡率的干預，可帶來相似獲益。例如，無論患是否有 dm， 受體阻滯劑都同樣 改善預后，盡管不同的 受體阻滯劑對血糖指數(shù)的影響可能不同436。 嚴格的血糖控制是否能降低心衰患者的心血管事件風險尚不明確。在沒有進行 dm 治療的心衰患者中，較高的糖化血紅蛋白 a1c 與更多的心血管事件風險相關，但是一旦開始了 dm 的治療就可能不是這種情況 。 對于合并 dm 的心衰患者，應逐步而適當?shù)剡_到血糖控制，首選已被證明安全有效的藥物如二甲雙胍。與既 往的認識不同，二甲雙胍用

38、于 hfref 患者是安全的，且應成為 hfref 患者首選的治療，但禁用于有嚴重 肝腎功能損害的患者，因為存在乳酸性酸中毒的風險。 1 型 dm 患者和伴胰島 細胞耗竭、要治療癥狀性高血糖的 2 型 dm 患者，需要用胰島素。然而，胰島素是 一種強有力的儲鈉激素，當伴有尿糖減少時，可加重液體潴留導致心衰惡化?；请孱愌苌镆才c心衰惡化風險增 高相關，應當慎用噻唑烷二酮類（格列酮類）可引起鈉水潴留并增高心衰惡化和住院風險，故對心衰患者不予推薦。二 肽基肽酶-4 抑制劑（dpp4，格列汀類）可增加腸促胰素分泌，從而刺激胰島素釋放；而長效胰高血糖素樣肽 1 （glp-1）受體激動劑，通過腸促胰素模擬

39、起作用，可改善血糖指數(shù)，但不能降低且可能增高心血管事件和心衰 惡化的風險。重要的是，關于格列汀類和 glp-1 類似物治療心衰患者的安全性，還沒有數(shù)據(jù)。 最近，恩格列凈，一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白 2 抑制劑，治療存在心血管高風險其中一些有心衰的 dm 患 者，可減少心衰住院和死亡率，但不降低心梗和卒中率。在缺乏用本組藥物進行其他研究的情況下，用恩格 列凈獲得的結(jié)果，不能作為是類效應的證明。 隨著血糖紊亂的發(fā)展，應根據(jù)心臟情況做出血糖控制的判斷，如果要處方新的抗糖尿病藥物，應由心衰團隊 進行密切監(jiān)測。 勃起功能障礙 勃起功能障礙是心衰男性患者一項常見而重要的生活質(zhì)量組成部分。其治療應包括基礎心血管病和其 他共病（如 dm）的優(yōu)化治療，并緩解焦慮和抑郁癥狀。用于心衰治療的某些藥物（如噻嗪類利尿劑、螺內(nèi)