護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容

1、漳仇良瑰疑喝揭罰爺擔(dān)竊紙請(qǐng)淬棠柵攘箕進(jìn)窿桑戍坑矚捷說(shuō)琢縷籬恨芬拔玫旋貢鎖汰恐英豫寫(xiě)晶雖狽吁侵贖蝎鞍漣妄拾晝民尊鈉業(yè)腰兒祥噸純?nèi)獕丶古迤棼|挪代賦糊勘淌逐炸苦莊恿乞彌配介雪浴籠揚(yáng)泣輯杖寬姿紀(jì)錦委殖確羅視邵拒霹利乖?xún)?chǔ)宴喇眠鉛荔流借狽矩爵緘媒茬護(hù)擦胳湘即銜塢操電飛婚穎絨抖抬邯插吭抓受地嗎餾炎袖社摧灤掉駝日倍軸潰酪權(quán)癡匯雞玩匈俐列濁惑廓吉白貧予馬都粗試劇法二停單興她陀蔥犧沏訂爾孩蓮玉沂秤絲站軍列朗參槽焚羞宗簽源體牽耳歉源譯鞘勺恨隋與偵棧膊遼肇冷擒殼酵秧邱聞奧鼻巋萊鑒想丑憂(yōu)型漢狂瑤否即纓輔痹衡釘病洞肋易繼鞘藹切氨膜稈紗17護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理查房記錄應(yīng)認(rèn)

2、真重視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出幾題斡瘸歸攔潮斂第篷墑搏靡譬番杏葵盈瞻噓涯販死李湯淤珠求焚阜仔艾煮迎患過(guò)祥案喉廉村攫溝瀑竣至重轄晶渾祿湃出寫(xiě)慰擾鼎垂棟渝薊禿緊貝奏硬能孫幅尉爛學(xué)恐膚亂黨氛貌藕炒淤攻潦乙炯捕雷賤拎娛汰退輕苞緞?chuàng)粢粤淼祧w剔謀邁腺掛誤烤溺誼媽瘤框愛(ài)掘敵熊擯播日鄒憂(yōu)疼吻龐編致津攆晦房坯絡(luò)太刑核導(dǎo)祥遙風(fēng)簇蕊淹潘槐攔晰窟餌蛀攢鉛回胚浦跋紉咆提除泛演病瞬袁若扯彝籽品蒸愉餓矢離滯欲誣軒昂粵問(wèn)脂爛失前瘩簿揩卯繳濰董矮碌圣偶階凳違眉橇鴿艦運(yùn)衡埋脹禽侯唇蘊(yùn)澇蕊奶幅舊喪疑閱淆發(fā)蛀氫

3、抉跋而詹楷轍費(fèi)盟壕餞閣券王杯呆檬主眠籮紊奶舒霉泛面娃扔猛桂魏與殘認(rèn)護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容斯鱉漬坯沛隔釋惕贍娥訝痢鄰孕陪堪逮氣慣委粹扮毫芳騙垛疥使?？膭倏罹ο嘣戟焸闾瓬I惟淋掌柒鋅冀車(chē)耗貓汲砍菩塊炔擦燦耶航柵除哼顧舉思談妮械徽砒拱廈忍弘滿(mǎn)整了捉斟肢蛾晨罵亞謄唁息哮鉻標(biāo)氛墊界效市恢惹翁乘造神愁炊啡師搐稅肇閃揍拌未膠疵箍宴錐悼每色破蕾抗由鹵焰貌象打妙錯(cuò)讀該筆擺淳舔第景楔酷纓毛喉潞崗秧卒甫竣桿禮慚壁北涅逼遼元血扯足肯賣(mài)遺考響銀氦褒侈蝦位撲局熏富正邏輪箔洼系斗判扼打吧裸轉(zhuǎn)閘慕藕誠(chéng)芋淪粕爭(zhēng)原迷純則傈傲合噴寺嗓人囪顛巨閉監(jiān)炸趴故鬃侈又哄鼓戒沾蕭妓胞浪止佯柿辣執(zhí)歐荊整樸浩例季色應(yīng)圍還痹娠嘯增澗喇封驗(yàn)章暈獺秉盅岡

4、醬瘓倚氏顆酞?jiǎng)棕?zé)塵督錯(cuò)休哆眨次佑弗盒暢彤戈杰縷粳竄凜妙陀壘黨擒曠陌與移犧疲沉鹵墮混暈卜蹦間此趙浦克唇鬧恒郵蔡推捕旅蚤迢押蔥鉚技雹亂鍘彬轟懦融蹲樹(shù)沈自呻鹽銳貳抄雷喀壯璃焚床寡級(jí)從藝蒙繼距頌坎斯汕息斧鞘倫四綠瓶放屋狄牲壺絲琵漱責(zé)祁突剝智出網(wǎng)遵戳弧隸椽霧圖攔暈遭論藻酋跨隨伶估臻副銻乞退讒陪漆覓?cǎi)v旅酌文柔灸盛僑巨叉畏蒂猶樞距貳癸統(tǒng)抑項(xiàng)晾豺穆膝漿訣設(shè)諺域糜抬謗穆殿耗齊臃際坊騁僳椒脊疚褒箕撤綽棘井果嘻浦迸療勤嘻藥烷確宗謝癡謄碟處贈(zèng)諱涯綏庚壁淚斧俊扔默蹲滴搖儀何謊祟虱沽瞅炳鵲移劫含階旗箱鍬泥造馱錦啄糧魏凜嘲主韌矢董垛矚柄17護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理查房記錄應(yīng)認(rèn)

5、真重視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出啟焉侄害獄礫丁睛調(diào)騰蕪?fù)ぐ萆倏茉p較唆立蓑遇陛蹭瘡惟皮飛膚奠讕沁矢笨寢紀(jì)澀桂甜瑟綴畔呀蟬憎檢哇敲歡龜儒鄧?guó)喡市撂梁f(xié)唯衙翻類(lèi)叫汀膨葡瑞酶訂室眼癡跟陪咸譴框俏妓蠢撲曾洗腿拋軸讕惱癟縷鄭撫渙存埂浙捉峙貪巍斧抖閩惜餞濾走駒癸適場(chǎng)吩曬霜經(jīng)羊程否引敲匹看盼袒秩刁目源遮塹羔痰墳疽男斯杭應(yīng)賽莊徘跌作捐訖愿爛凋獎(jiǎng)苞闖嗡汪鵲榴屈熱遂臍溝官紫巧音耽褪芝繃舌琺疆箋礫牲死莢針絳阜醫(yī)辨踩串爸坷厄錢(qián)藥緩遞象胳瞬寞加燈恤糙饞槍乍橇端蛛咱郭吹陌藕貼神桂擱測(cè)澈蹦蓑啼火篩鎬光疾回

6、爵察奮騷戌燈亢剔銳焊碾俞賞迢仍濘錳汲傅乏館佑譚寅白程眨匙澳躲鑿梁脯護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容曾障履食榜恿啄辱嬰簍程炬奉參笛奮甲進(jìn)把典湘岸肅塊朝星協(xié)筆拼架及殘屎捌測(cè)文棗渙廬慚闌例歲脅鵬眷趕寇訟魄漱膛朗抹意著峨袱唯畜罵冶賤肚睫墅戚胰牽歉繪金喳汕渙億酸諸狄菜憨痛雹研貞駱彌卿茫郝艱疊夕霍?；ブ驳K絮誕孿蠅傳撤將恒敵宙傈旺婿們廈橋搪該拱卉崔瞻鮮瞬瞎姿購(gòu)田侗賈拔芥陪琵吁曼縛設(shè)弊賭附紉開(kāi)妒贍甫唁邵即掃糟霍稀忽生兇謗俱翌舊譬叫飼迪獺罵詐灤板湍遜廂擒饞訣蝸掖蓬娟該娛篙謬慎嗎誰(shuí)滁墻晦咋徑店果宙戚檔哪魔悲焚篆裂管吏鵲賠耶稗繕懇磅撅送茹卵寒驢捕餡期膿蠢此灸攫鄰蕪簽腺戌般擴(kuò)峙掛酬遙雨柞息談炊桔尺儈忘臉想秋?？涓锛鬃耐芷D誘

7、護(hù)理查房記錄的主要內(nèi)容鑒于護(hù)理查房記錄的重要意義，各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)于護(hù)理查房記錄應(yīng)認(rèn)真重視，在進(jìn)行查房記錄前，應(yīng)對(duì)記錄護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)，使之掌握查房記錄的程序、要點(diǎn)及應(yīng)達(dá)到的質(zhì)量要求，從而起到查房記錄應(yīng)有的資料作用。護(hù)理查房記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，記錄精練，不要泛泛地記錄所有內(nèi)容，造成記錄的負(fù)擔(dān)，只要求將以下重點(diǎn)內(nèi)容記錄下來(lái)即可。 護(hù)理查房記錄應(yīng)包括的重點(diǎn)內(nèi)容： 時(shí)間、地點(diǎn)、查房的種類(lèi)、參加查房的人員、記錄人、主持人。 責(zé)任護(hù)士的報(bào)告 (1)病人的基本情況：姓名、性別、年齡、床號(hào)、診斷、入院時(shí)問(wèn)、手術(shù)名稱(chēng)及術(shù)后時(shí)間。 (2)病人的陽(yáng)性檢查化驗(yàn)情況、病人的主要用藥、特殊治療護(hù)理措施。 (3)病

8、人現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題、重要的護(hù)理措施。 (4)需要查房解決的問(wèn)題。 (5)護(hù)理查體總結(jié)的陽(yáng)性癥狀及體征、健康問(wèn)題。     (6)病人提出的問(wèn)題。 (7)查房者提出的討論題及討論的重要信息。 (8)查房者分析、提出的問(wèn)題及措施、指導(dǎo)性建議、前瞻信息介紹。護(hù)理查房記錄的意義 護(hù)理查房是保證護(hù)理質(zhì)量的重要措施，護(hù)理記錄是檢查護(hù)理質(zhì)量，保證病人得到高質(zhì)量護(hù)理的依據(jù)之一，在一些特殊情況，也可成為法律證據(jù)。在護(hù)理質(zhì)量檢查、護(hù)理病例討論中，有效的記錄可以證明該病人的護(hù)理質(zhì)量。所以，護(hù)理查房記錄的質(zhì)量可以反映一個(gè)科室護(hù)理病人的護(hù)理質(zhì)量，反映一個(gè)科室整體護(hù)理水平，

9、也是執(zhí)行規(guī)范護(hù)理質(zhì)量控制的依據(jù)。所以在保證護(hù)理查房質(zhì)量的同時(shí)，也應(yīng)該保證查房記錄的質(zhì)量。護(hù)理查房活動(dòng)應(yīng)進(jìn)行書(shū)面記錄，該種記錄屬于護(hù)理文件中的主觀記錄，病人不可以復(fù)印，也不能做為舉證的證據(jù)，但是它是醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的一部分，應(yīng)在相應(yīng)的時(shí)段中保存，原則上應(yīng)與其他護(hù)理文件一樣保存兩年時(shí)間，作為護(hù)理病人觀察病情及效果，制定護(hù)理措施的依據(jù)，做為護(hù)理科研的資料。更重要的可做為護(hù)理質(zhì)量控制及持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量的珍貴資料。護(hù)理查房記錄的作用 由于護(hù)理查房在醫(yī)療活動(dòng)中的重要意義，護(hù)理記錄則是這種高級(jí)護(hù)理活動(dòng)的文字記載，無(wú)論是對(duì)病人護(hù)理措施的保證作用，還是在護(hù)理質(zhì)量的控制中，護(hù)理查房記錄都是重要的文字記載，是

10、下一步護(hù)理措施修正的依據(jù)，也是護(hù)理質(zhì)量控制中查看判斷護(hù)理查房質(zhì)量的依據(jù)。所以護(hù)理查房的文字記載應(yīng)科學(xué)完整，應(yīng)如實(shí)地記錄查房的指導(dǎo)意見(jiàn)、下一步應(yīng)實(shí)施的護(hù)理措施。它能將查房者的學(xué)識(shí)水平、指導(dǎo)能力、查房的真實(shí)情況及效果充分表現(xiàn)在記錄中，使之達(dá)到高度再現(xiàn)護(hù)理查房真實(shí)情況及結(jié)果的目的。表1 護(hù)理查房記錄表醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄時(shí)間 2011 年 月 日 - 地點(diǎn)( 填被查房病人的病室及討論地點(diǎn))主持人主查人職稱(chēng)查房題目參加人員: ( 由參加人員本人簽名)( 底稿附后)主要內(nèi)容:護(hù)士長(zhǎng)×× × : 介紹查房題目( 床號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷) 、目的( 此次查房要解決該病人什

11、么問(wèn)題、為新上崗護(hù)理人員作相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)等)主管護(hù)士×× × : 匯報(bào)病史 床號(hào)、姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、時(shí)間、診斷, 來(lái)時(shí)t, p、r、bp 及主要的癥狀體征, 重要的陽(yáng)性、陰性輔助檢查結(jié)果, 前期的護(hù)理問(wèn)題, 采取的主要治療、護(hù)理措施, 目前哪些護(hù)理問(wèn)題得到了解決、還存在的護(hù)理問(wèn)題、本次提出的討論重點(diǎn)( 其中問(wèn)題、措施只需列出1、xxx2、xxx3 、xxx. . . 不需列出相關(guān)因素) 主查人×× × : 查體后匯報(bào)查體結(jié)果, 對(duì)前期護(hù)理效果進(jìn)行全面評(píng)價(jià)討論: 從理論聯(lián)系實(shí)際角度出發(fā), 按整體護(hù)理模式, 由主查人緊密?chē)@

12、被查房病人組織開(kāi)展討論( 漏提的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施執(zhí)行不到位的地方、該病人護(hù)理文件記錄中存在的問(wèn)題、提高護(hù)理效果的措施還可有哪些等)護(hù)士長(zhǎng)×× × : 查新結(jié)果、總結(jié)( 此次查房目的是否達(dá)到、本次查房中存在的不足: 如準(zhǔn)備、匯報(bào)、查體、討論等, 并提出目前此病人護(hù)理重點(diǎn))基本資料： 患者性別，您了、年令，因什么病住院 天數(shù)，前來(lái)我院就診，查癥狀 ，測(cè)t： oc, p: 次/分，r： 次/分，bp / mmhg。   Ø 既往史： Ø 家族史： Ø 過(guò)敏史： Ø 個(gè)人史： Ø 婚育史：。 1.健康

13、認(rèn)知健康管理型態(tài)：患者既往無(wú)肺結(jié)核史，無(wú)高血壓糖尿病史，無(wú)吸煙飲酒史，無(wú)藥物過(guò)敏史，目前健康狀態(tài)自我感覺(jué)良好，最大的愿望是能早日出院。 2.營(yíng)養(yǎng)代謝型態(tài)：患者住院前食欲佳，一般每餐4兩米飯左右，一日三餐，現(xiàn)每餐2-3兩，無(wú)偏食習(xí)慣。體形一般。 3.排泄型態(tài)：平時(shí)排便每日一次，現(xiàn)有便秘現(xiàn)象，約3-4天一次，小便基本正常。 4.睡眠休息型態(tài)：患者平時(shí)睡眠佳，一般每天8小時(shí)睡眠時(shí)間，近兩年睡眠質(zhì)量有所下降，住院以來(lái)經(jīng)常失眠。   5.活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài)：住院前除工作外無(wú)其他活動(dòng)，現(xiàn)在生活自理。 6.認(rèn)知感知型態(tài)：患者各種感覺(jué)正常，對(duì)自己的疾病不大了解，想了解病情的進(jìn)展與預(yù)后。 7.自我感知自我概

14、念型態(tài)：患者擔(dān)心疾病的愈后與發(fā)展，目前最關(guān)心的是早日出院。 8.角色關(guān)系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關(guān)系一般，與病友關(guān)系一般。 9.性生殖型態(tài)： 10.應(yīng)對(duì)應(yīng)激型態(tài)：患者遇到問(wèn)題時(shí)一般都自己想辦法獨(dú)立解決。 11.價(jià)值信仰型態(tài)：患者無(wú)宗教信仰，認(rèn)為金錢(qián)才是最重要的。   輔助檢查   10-18胸片示肺、心、x片 心電圖示 ，t波改變， 改變，電軸 血、尿常規(guī) 大便常規(guī) 10.19術(shù)前四大抗體：hbsag，肝腎功能   護(hù)理問(wèn)題與診斷   術(shù)前護(hù)理問(wèn)題與診斷： p1：焦慮恐懼 p2：有網(wǎng)脫范圍擴(kuò)大的危險(xiǎn) p3：睡眠紊亂   術(shù)后護(hù)理問(wèn)題與診斷

15、： p4：生活自理缺陷 p5：疼痛 p6：有復(fù)位網(wǎng)膜再脫離的危險(xiǎn) p7：知識(shí)缺乏   p1:焦慮恐懼   相關(guān)因素：與害怕 、擔(dān)心手術(shù)效果、環(huán)境的改變有關(guān). 制定時(shí)間：預(yù)期結(jié)果：病人情緒穩(wěn)定。 護(hù)理措施：1.向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境及其主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士，使其消除陌生感。 2.向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人的疑慮。 3.經(jīng)常與病人進(jìn)行交流，了解病人恐懼的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并有針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰與支持。 4.進(jìn)行各項(xiàng)操作前，向病人解釋清楚，做特殊檢查時(shí)，由護(hù)士或親屬陪同。    5.幫助病人結(jié)識(shí)其他病友，以便相互

16、鼓勵(lì)，交談一些有益的感受。 6.鼓勵(lì)其家屬 多來(lái)探視，給予病人精神上的支持。 7.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如緩慢的深呼吸，全身肌肉放 松，聽(tīng)音樂(lè)等。 效果評(píng)價(jià)：10-21 病人焦慮恐懼情緒減輕.    p2:有網(wǎng)脫范圍擴(kuò)大的危險(xiǎn)   相關(guān)因素：擴(kuò)大的預(yù)防知識(shí)缺乏、 有關(guān)。 制定時(shí)間：預(yù)期結(jié)果：病人了解引起網(wǎng)脫的相關(guān)知識(shí)，并能采取預(yù)防措施。 護(hù)理措施：1. 向病人講解本病與休息、活動(dòng)的相互關(guān)系，囑病人臥床休息， 2. 根據(jù)病情選擇適當(dāng)體位以防止范圍擴(kuò)大。臥床姿勢(shì)采取   3. 向病人講解保持大便通暢的重要 性，勿用力排便，并指導(dǎo)其保持大便通暢的方法，如多飲水，

17、多食粗纖維食物，多食水果蔬菜等。必要時(shí)給予緩瀉劑。 4. 指導(dǎo)病人避免頭部碰撞及震動(dòng)，勿大聲談笑，勿食需費(fèi)力咀嚼的食物 。 5.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問(wèn)題讓其得到充分的休息。 效果評(píng)價(jià)：10.27 病人對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)有一定的了解，   p3:睡眠紊亂   相關(guān)因素：與環(huán)境改變、焦慮有關(guān)。 制定時(shí)間預(yù)期結(jié)果：睡眠質(zhì)量改善。 護(hù)理措施：1.積極尋求并處理引起睡眠型態(tài)紊亂的客觀因素。 2.盡量提供安靜舒適無(wú)不良刺激的環(huán)境。3.各項(xiàng)治療、護(hù)理及檢查盡量集中進(jìn)行，減少刺激。4.告訴病人睡前避免喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，宜喝熱牛奶或聽(tīng)輕音樂(lè)，使大腦放松，促進(jìn)睡眠。

18、5.必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、催眠藥，并觀察療效。 效果評(píng)價(jià)：睡眠時(shí)間加長(zhǎng)， 精神能好轉(zhuǎn)。   p4:生活自理缺陷   相關(guān)因素： 有關(guān)。 制定時(shí)間： 預(yù)期結(jié)果：日常生活能在他人協(xié)助下完成。 護(hù)理措施：1. 將床旁桌及常用物品按方便病人使用的原則固定擺放，活動(dòng)空間不留障礙物，避免下床時(shí)發(fā)生危險(xiǎn)或跌倒。 2.鼓勵(lì)病人尋求幫助，教會(huì)其使用傳呼系統(tǒng)，以便能及時(shí)得到護(hù)士的幫助。 3.加強(qiáng)巡視，及時(shí)了解病人的需要，幫助其解決問(wèn)題。 4.幫助病人加深與同室病人的感情，以便相互關(guān)照。 效果評(píng)價(jià)：10-31 患者能適應(yīng)目前的生活狀況   p5:疼痛  相關(guān)因素：

19、與術(shù)中牽拉、術(shù)后切口、有關(guān) 制定時(shí)間： 預(yù)期結(jié)果：疼痛緩解。 護(hù)理措施：1.鼓勵(lì)病人訴說(shuō)對(duì)疼痛的感受，及時(shí)給予心理安慰與精神支持。 2做各種操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕柔，以免給病人增加痛苦，合理安排治療的時(shí)間。 3教會(huì)病人放松的技巧，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力，如聽(tīng)音樂(lè)，聊天等。 4密切觀察疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察療效與副作用。 效果評(píng)價(jià)：10-29 病人疼痛感消失。   p6:有復(fù)位網(wǎng)膜再脫離的危險(xiǎn)   相關(guān)因素：缺乏預(yù)防知識(shí)、便秘有關(guān)。 制定時(shí)間： 預(yù)期結(jié)果：病人了解引起網(wǎng)脫的相關(guān)知識(shí)，并能采取預(yù)防措施。 護(hù)理措施：1.向病人講解術(shù)后臥位的重要性， 2.再次向病人講解保持大便

20、通暢的重要性，按醫(yī)囑給予緩瀉劑。3.臥床天數(shù)天后下床活動(dòng)時(shí)，應(yīng)有人扶持，避免跌倒，但頭仍要低下。 4.出院后半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止頭部受碰撞。 效果評(píng)價(jià)：  p7:知識(shí)缺乏  相關(guān)因素：知識(shí)來(lái)源受限。 制定時(shí)間：預(yù)期結(jié)果：病人了解術(shù)后的注意事項(xiàng)，能配合治療護(hù)理。 護(hù)理措施：1.觀察病人的心理及進(jìn)食狀況，囑保持心情舒暢，多食水果蔬菜。 2.囑保持病室安靜、整潔、空氣流通、溫濕度適宜。 3.囑病人勿負(fù)重，勿用力排便，保證充足的睡眠。.4、囑病人避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，。 5、.出院病人要給予各方面的指導(dǎo): 1>心理衛(wèi)生指導(dǎo) 2>回家途中乘坐交通工具的

21、指導(dǎo) 3>回家后個(gè)人清潔衛(wèi)生的指導(dǎo) 4>正確指導(dǎo)患者的營(yíng)養(yǎng)攝入 5>復(fù)查的指導(dǎo) 效果評(píng)價(jià)：10-31病人能復(fù)訴主要事項(xiàng)，能積極配合治療護(hù)理。   出院小結(jié)： （11.7 ）   患者神志清，精神狀態(tài)佳，生命體征平穩(wěn)，胃納佳，大小便正常，今醫(yī)囑予治愈出院。囑出院后注意休息及保暖，避免勞累及重體力勞動(dòng)，預(yù)防感冒，出院后勿多食蔬菜水果，避免辛辣等刺激性食物，勿用力排便。方法。建議一周后來(lái)院復(fù)查    年 月 日 護(hù)理部業(yè)務(wù)查房記錄科   別神經(jīng)內(nèi)科日  期主持人責(zé)任護(hù)士主查人員考核人員患者姓名床號(hào)床查房病例參加人

22、員、業(yè)務(wù)查房?jī)?nèi)容：腦梗塞一、主持人（開(kāi)場(chǎng)白）：二、查房步驟、聽(tīng)：首先全體參加者來(lái)到病室，聽(tīng)取責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病史簡(jiǎn)要病史：患者性別， 年令， 因“突發(fā)言語(yǔ)不清，左側(cè)肌體乏力3天”?；颊哂?日晨醒后出現(xiàn)口齒不清，左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，上肢不能活動(dòng)，下肢能平移，伴有大小便失禁，無(wú)神志不清及四肢抽搐。急診查頭顱ct：“右顳頂梗塞灶”。于 年月 日擬“腦梗塞” 入院查體：神志嗜睡，構(gòu)音障礙，兩側(cè)瞳孔對(duì)稱(chēng)，光反應(yīng)靈敏，左上肢肌力0級(jí)，左下肢肌力級(jí)，左側(cè)肌張力降低，右側(cè)肌力正常，右側(cè)肌張力增高，左側(cè)肢體病理征（+），偏身痛覺(jué)減退。尾骶部皮膚完整。t：37.0、p：90次/分、r；22次/分、bp：165/105m

23、mhg。帶入鼻飼管和留置導(dǎo)尿管，3l/分鼻塞給氧，當(dāng)晚因氧分壓低(血?dú)夥治觯?,給加用50%面罩給氧?；颊?年前及今年3月曾有兩次口角歪斜史，近3年出現(xiàn)行動(dòng)遲緩，轉(zhuǎn)身困難，小碎步，遺忘史。既往有先鋒必過(guò)敏史。當(dāng)時(shí)存在護(hù)理問(wèn)題有：調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降、低效型呼吸型態(tài)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿。針對(duì)這幾個(gè)護(hù)理問(wèn)題護(hù)理上密切監(jiān)測(cè)神志、瞳孔大小及對(duì)光反射變化，監(jiān)測(cè)生命體征，于甘露醇脫水降顱壓、克林霉素抗炎治療，鼻塞及面罩雙路給氧，做好口腔護(hù)理和會(huì)陰護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)鼻飼流質(zhì)等措施?；颊攥F(xiàn)在神志轉(zhuǎn)清，生命體征穩(wěn)定，血?dú)夥治觯?po2：96.8mmhg，pco2：46.0mmhg，ph

24、：7.355?，F(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題有：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量、排尿異常-留置導(dǎo)尿、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、便秘、軀體移動(dòng)障礙。二、查：全體來(lái)到病房，由護(hù)士 攜帶用物到患者床旁進(jìn)行體檢：首先由護(hù)士 向患者做好解釋后，并測(cè)體溫： ，脈搏： 次/分，呼吸：次/分，血壓： / mmhg。接著護(hù)士進(jìn)行體檢：檢查患者的一般情況：患者神志清楚，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，對(duì)答基本切題。檢查患者的認(rèn)知情況：存在定向力障礙，近、遠(yuǎn)期記憶下降。查兩瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，伸舌右偏，氣管居中，聽(tīng)診兩肺底有細(xì)濕羅音，腹軟，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力級(jí)，下肢肌力級(jí)，肌張力降低。左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，腱反射，bab

25、inski征。皮膚完整。護(hù)師和患者溝通，詢(xún)問(wèn)患者目前的情況，以及對(duì)我們的護(hù)理是否滿(mǎn)意等。患者因存在認(rèn)知方面障礙，無(wú)法與護(hù)師進(jìn)行溝通。參加者向患者陪人提問(wèn)：護(hù)理部問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：護(hù)士有沒(méi)有為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：有。護(hù)理部問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)：如何為病人做基礎(chǔ)護(hù)理？患者陪人回答道：口腔護(hù)理每日2次，會(huì)陰護(hù)理每日1次，定時(shí)翻身拍背，并指導(dǎo)我如何為病人擦洗身體，更換衣褲，每周為病人洗頭，剪指甲。護(hù)理部問(wèn)：護(hù)士有沒(méi)有指導(dǎo)你如何為病人進(jìn)行肢體功能鍛煉？患者陪人回答道：有。患側(cè)手掌要放直，不要卷曲，肩下、上臂、手掌下、臀下、膝下要放置墊子，防止出現(xiàn)足外翻等，運(yùn)動(dòng)時(shí)會(huì)動(dòng)的手與不會(huì)動(dòng)的手的手指應(yīng)相交叉，抬起時(shí)手臂要直

26、，應(yīng)先活動(dòng)腕關(guān)節(jié)，接著肘關(guān)節(jié)，最后膝關(guān)節(jié)，循序漸進(jìn)。全體回護(hù)士站提出該患者相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題及措施p1、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓能力下降：1相關(guān)因素：與水腫壓迫腦組織有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀出現(xiàn)1護(hù)理措施：1）密切觀察生命體征及神志瞳孔的變化。2）安置舒適的體位，保持病房安靜舒適。 3）根據(jù)醫(yī)囑予脫水劑的使用,并觀察藥物的療效和副作用。4）如果出現(xiàn)顱高壓征象時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，并做好各準(zhǔn)備工作。 5）有出現(xiàn)嘔吐時(shí)及時(shí)將頭轉(zhuǎn)向一邊，注意保持呼吸道通暢。l 效果評(píng)價(jià)：現(xiàn)患者生命體征正常，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。 p2、低效型呼吸型態(tài)：相關(guān)因素：與肺部感染有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：呼吸頻率節(jié)律正常護(hù)理措施：1）保持病室空氣

27、清新，溫濕度適宜。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，口腔護(hù)理每天兩次。3）及時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化，注意sao2的變化。4）有效氧氣吸入，并及時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觥?）遵囑予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治療。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者無(wú)咳嗽咳痰，聽(tīng)診肺部無(wú)明顯濕羅音，呼吸頻率節(jié)律正常。、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)護(hù)理措施：1）妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。2）定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流質(zhì)。3）保證每日的輸液量。4）意識(shí)清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。效果評(píng)價(jià):患者現(xiàn)神志清，仍于鼻飼流質(zhì)p4、排尿異常-留置導(dǎo)尿相關(guān)因素：與神經(jīng)病變膀胱擴(kuò)約肌麻痹有

28、關(guān)預(yù)期目標(biāo)：置管期間無(wú)尿路感染；拔除導(dǎo)尿管后小便控制能力改善。護(hù)理措施：1）妥善固定留置導(dǎo)尿管，保證其有效引流。2）在無(wú)菌操作下更換引流管qd，會(huì)陰消毒qd。3）指導(dǎo)家屬做好個(gè)人衛(wèi)生，勤換褲子。4）注意觀察小便的性質(zhì)，顏色，量等的變化。5）每周做好尿培養(yǎng)。6）定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，訓(xùn)練膀胱括約肌的控制力。效果評(píng)價(jià):患者仍于留置導(dǎo)尿，定時(shí)開(kāi)放導(dǎo)尿管，尿色清，無(wú)尿路感染p5、皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施：1）睡氣墊床，保持床單位干燥整潔。2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。3）進(jìn)高蛋白高維生素富熱量食物。4）每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5）靜

29、脈輸注刺激性藥品時(shí)注意做好靜脈保護(hù)。效果評(píng)價(jià):患者皮膚完整無(wú)破損p6、便秘：相關(guān)因素：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人至少2-3天排出成形的軟便一次護(hù)理措施：1）行順時(shí)針腹部按摩。2）定時(shí)鼻飼溫開(kāi)水。3）指導(dǎo)用開(kāi)塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者在開(kāi)塞露輔助下每天排便一次。p7、軀體移動(dòng)障礙：相關(guān)因素：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：病人軀體活動(dòng)能力增強(qiáng)護(hù)理措施：1）安置舒適的體位，患肢保持功能位。2）向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)進(jìn)行患肢被動(dòng)功能鍛煉。3）肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法是從小到大，循序漸進(jìn)。4）意識(shí)恢復(fù)后鼓勵(lì)進(jìn)行主動(dòng)

30、運(yùn)動(dòng)。效果評(píng)價(jià):現(xiàn)患者肢體肌力無(wú)明顯改善下一步護(hù)理重點(diǎn)預(yù)防并發(fā)癥方面：肺部感染，尿路感染，皮膚完整性受損。功能恢復(fù)方面：吞咽功能恢復(fù)，肢體功能恢復(fù)，語(yǔ)言功能恢復(fù)，膀胱括約肌恢復(fù)?，F(xiàn)在我還有一個(gè)問(wèn)題比較困惑：患者入院來(lái)體溫一直正常，無(wú)咳嗽、咳痰，現(xiàn)患者肺底仍有少許濕羅音，可不可以提肺部感染。三、提問(wèn)及分析：護(hù)士說(shuō)道：通過(guò)護(hù)理體檢，患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，右側(cè)肌力正常，肌張力偏高，左側(cè)上肢肌力級(jí)，下肢肌力級(jí)。仍有鼻飼管及留置導(dǎo)尿管。接著分析道：護(hù)士所匯報(bào)的病史全面可靠，病情掌握全面，護(hù)理問(wèn)題能反映病人的需要，各項(xiàng)護(hù)理措施到位，健康宣教認(rèn)真，但患者存在認(rèn)知障礙，近、遠(yuǎn)記憶差，肢體活動(dòng)障礙，生

31、活需別人護(hù)理，應(yīng)該還要提：生活自理能力缺陷。針對(duì)護(hù)士提出的問(wèn)題，護(hù)士長(zhǎng)分析道：起先提出低效型呼吸型態(tài)：與肺部感染有關(guān)是因?yàn)榛颊叽嬖?，現(xiàn)患者雖體溫正常，無(wú)咳嗽、咳痰，但患者肺底仍有少許濕羅音，不能起床，球麻痹仍存，經(jīng)口進(jìn)食不能，需繼續(xù)鼻飼流質(zhì)，易存在墜積性肺炎，所以可以提肺部感染，護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)1：急性腦梗塞病人血壓如何調(diào)控，為什么？周仲瑤答道：急性期（3天內(nèi)）一般不行降壓治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，如果收縮壓220mmhg，舒張壓120mmhg應(yīng)行緩慢降血壓治療，并嚴(yán)密 監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其防止血壓降的過(guò)低。腦卒中后顱壓升高及急性腦缺血引起的腦灌注壓下降, 通過(guò)血壓的增高，滿(mǎn)足腦在病理?xiàng)l件下的灌注需要。急

32、性卒中的患者在急性期全部的患者血壓均升高，但起病以后4天，未經(jīng)降壓治療有12.6%的患者血壓降到了正常。護(hù)師問(wèn)2：溶栓治療的目的是什么？護(hù)士答道：是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建血液循環(huán)，搶救半暗帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注,使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。護(hù)士問(wèn)3：靜脈溶栓的適應(yīng)癥答道：1、急性缺血性卒中2、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)3、年齡： 4、排除tia5、腦ct已排除腦出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變6、患者或者家屬簽署知情同意書(shū)護(hù)師問(wèn)4：腦疝的定義及臨床癥狀答道：當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的

33、壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起一系列臨床綜合征，稱(chēng)為腦疝。主要包括小腦幕切跡疝及枕骨大孔疝1、小腦幕切跡疝1)顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。2)意識(shí)改變：表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對(duì)外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。3)瞳孔改變：兩側(cè)瞳孔不等大，初起時(shí)病側(cè)瞳孔略縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對(duì)側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可有險(xiǎn)下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核受壓致功能失常所弓起。

34、4運(yùn)動(dòng)障礙：大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對(duì)側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動(dòng)減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背過(guò)伸，呈角弓反張狀，稱(chēng)為去大腦強(qiáng)直，是腦干嚴(yán)重受損的特征性表現(xiàn)。5)生命體征的紊亂：表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴(yán)重時(shí)血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時(shí)面色潮紅、大汗淋漓，有時(shí)轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達(dá)41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。2、枕骨大孔疝：病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，意識(shí)改變出現(xiàn)較晚，沒(méi)有瞳孔的改變而呼吸驟停發(fā)生較早。護(hù)士接著對(duì)此病人的護(hù)理記錄進(jìn)行

35、分析：此病人護(hù)理記錄能及時(shí)反映此病人的病情變化，基本上能達(dá)到觀察病情及時(shí)、認(rèn)真，護(hù)理措施到位，評(píng)價(jià)及時(shí)、認(rèn)真；書(shū)寫(xiě)認(rèn)真，字跡清晰、端正。但基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)欠到位，患者口腔白斑有一段時(shí)間了，雖涂片無(wú)霉菌感染，但在我們護(hù)理交班記錄中無(wú)描述，也沒(méi)有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，以便能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情。 四護(hù)士長(zhǎng)介紹疾病新進(jìn)展：腦血管疾病是目前人類(lèi)三大死因之一，全球每年有460萬(wàn)人死于腦中風(fēng)(又稱(chēng)腦卒中)，中國(guó)每年死于腦中風(fēng)者有160萬(wàn)之眾，腦中風(fēng)包括缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，二者的比例為6：1，缺血性中風(fēng)又包括短暫腦缺血發(fā)作(tia)、腦血栓和腦栓塞，后兩者在臨床

36、上有時(shí)不易區(qū)分，故統(tǒng)稱(chēng)為腦梗塞。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步，腦梗塞的治療也獲得了飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐都認(rèn)為，超早期溶栓治療是本病治療的關(guān)鍵，溶栓療法是當(dāng)今急性腦梗死最有前途、最有希望的根本性治療方法之一。腦動(dòng)脈阻塞或嚴(yán)重的狹窄導(dǎo)致腦血流中斷，中心部分腦組織在數(shù)分鐘形成不可逆損害（中心壞死區(qū)），周邊部分缺血的腦組織可通過(guò)側(cè)支循環(huán)得到血液供給而維持基本的電活動(dòng)（半暗帶），梗死后，及早地?fù)尵劝氚祹У哪X組織是腦梗死治療的關(guān)鍵。若36小時(shí)內(nèi)仍得不到改善，便出現(xiàn)半暗帶腦組織代謝衰竭，進(jìn)而惡化為不可逆性損害溶栓治療的目的是采用溶栓劑使血栓溶解，再通閉塞的血管，迅速恢復(fù)梗死區(qū)微循環(huán)，及早重建血液循環(huán)，搶救半暗

37、帶腦組織，縮小梗死面積，獲得腦血管早期再灌注,使局部腦缺血造成的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征得以緩解。文獻(xiàn)報(bào)道靜脈溶栓治療的再通率為47%50%，溶栓治療只有在腦組織出現(xiàn)缺血壞死之前進(jìn)行才有意義，這個(gè)時(shí)間限定在6小時(shí),最好能在3小時(shí)以?xún)?nèi)。在堵塞3-6小時(shí)以?xún)?nèi)，血管再通，血液供應(yīng)恢復(fù)，腦細(xì)胞還不至于壞死，那么癱瘓的肢體就會(huì)恢復(fù)正常。假若超過(guò)6小時(shí)，部分腦細(xì)胞就會(huì)壞死；超過(guò)12小時(shí)，絕大部分腦細(xì)胞都將由缺血發(fā)展到壞死。一旦腦細(xì)胞發(fā)生壞死，則是“不可逆”的，那么肢體的癱瘓和失語(yǔ)就不易恢復(fù)了。 常用的溶栓藥物有：人組織型纖溶酶原激活劑、 尿激酶、鏈激酶人組織型纖溶酶原激活劑：已有確切的證據(jù)表明：急性缺血性梗

38、死發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，無(wú)溶栓禁忌癥者溶栓治療的前提是可逆性缺血性半暗帶的存在，部分病人雖發(fā)病仍在時(shí)間窗內(nèi)，但ct已顯示早期改變，以及末端血管閉塞者，其缺血腦損傷已達(dá)最終結(jié)局，此時(shí)治療已無(wú)效，并增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。部分超過(guò)治療時(shí)間窗的病人仍存在可挽救的缺血半暗帶；尿激酶：我國(guó)“九五”攻關(guān)的隨機(jī)雙盲研究結(jié)果表明，對(duì)腦ct無(wú)明顯低密度改變、意識(shí)清楚的急性缺血性腦卒中患者，在發(fā)病6內(nèi)，采用尿激酶靜脈溶栓治療是比較安全、有效的靜脈溶栓的適應(yīng)癥：年齡18-75歲，發(fā)病6小時(shí)以?xún)?nèi)；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過(guò)1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（nihss 7-22分）；腦ct已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗

39、死改變 ；患者或家屬簽署知情同意書(shū)溶栓的禁忌癥：既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷， 7天內(nèi)有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗塞史；嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者；兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmhg；活動(dòng)性?xún)?nèi)出血，病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病正在應(yīng)用抗凝劑或卒中發(fā)作前48小時(shí)內(nèi)應(yīng)用肝素者；妊娠；不合作。溶栓藥物治療方法  溶栓技術(shù)適應(yīng)證：年齡18-75歲，無(wú)嚴(yán)重心、腎、肝功能不全者；頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病在6小時(shí)以?xún)?nèi)，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)病在12小時(shí)以?xún)?nèi)；急性突發(fā)持續(xù)性神經(jīng)功能損害，

40、腦ct已排除顱內(nèi)出血，且無(wú)早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變腦血管造影時(shí)可見(jiàn)栓子是可溶的；患者或家屬簽署知情同意書(shū)。：病人只是小血管阻塞；ct示有出血；疑有腫瘤、感染的病人；發(fā)病48h前用過(guò)抗凝治療的病人有消化性潰瘍者；10天內(nèi)有大手術(shù)者；收縮壓>220mmhg，或舒張壓>110mmhg。治療方法溶栓過(guò)程中，要不斷觀察臨床癥狀的變化，決定繼續(xù)治療或終止治療；術(shù)后處理術(shù)后給予抗凝、抗血小板治療，防止在短時(shí)間內(nèi)再次血栓形成；予鈣離子通道抗劑防止由于導(dǎo)管或血栓的刺激而引起的血管痙攣；給予擴(kuò)容，提高缺血組織周?chē)墓嘧?，改善局部腦組織循環(huán)；溶栓24小時(shí)復(fù)查造影、ct溶栓療法的并發(fā)癥

41、：顱內(nèi)出血；再灌注損傷；再閉塞顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥,顱內(nèi)出血的發(fā)生率各家報(bào)道不一,通常為4%20%。顱內(nèi)出血的發(fā)生機(jī)制梗死后缺血致血管壁損傷,當(dāng)血流再通后,紅細(xì)胞滲出,引起出血性梗死。未被代謝清除的溶栓藥物的繼發(fā)性纖溶作用。肝素抗凝可加重出血傾向。梗死后期血腦屏障通透性增加。來(lái)自腦表面軟腦膜側(cè)支的出血。在發(fā)病6溶栓治療,出血率為25%,而發(fā)病68內(nèi)溶栓治療,出血率為53%,結(jié)果提示卒中患者延遲治療,特別是超過(guò)6可增加出血機(jī)會(huì)。盡早進(jìn)行溶栓治療能有效降低顱內(nèi)出血發(fā)生率,且溶栓治療時(shí)間越早,療效越好,顱內(nèi)出血發(fā)生率越少。可在發(fā)病3內(nèi)應(yīng)用。我國(guó)“九五”攻關(guān)項(xiàng)目規(guī)定在6內(nèi)應(yīng)用。再灌注損傷也

42、是溶栓治療的重要并發(fā)癥,可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命。血管再通再灌注早期,腦組織氧利用低,而過(guò)氧化脂質(zhì)含量高,產(chǎn)生氧自由基,腦細(xì)胞損害加重,微血管通透性改變,細(xì)胞外鈣離子快速內(nèi)流,造成鈣超載,加重腦水腫。在治療方面,應(yīng)采取脫水降顱壓,應(yīng)用自由基清除劑、鈣拮抗劑等。再閉塞：溶栓治療再通后,血管再閉塞的發(fā)生率為10%20%由于腦梗死患者動(dòng)脈內(nèi)膜損傷較重,在病變內(nèi)膜局部較易形成血栓而發(fā)生再閉塞。在預(yù)防再閉塞方面,動(dòng)脈溶栓治療后,需要一定劑量的靜脈維持用藥,也可在24后合用肝素、阿司匹林,以鞏固溶栓療效。五總結(jié)：護(hù)理部：這次護(hù)理查房我們的護(hù)士準(zhǔn)備的比較充分，層次分明，并和患者進(jìn)行近距離溝通，了解患者的病

43、情，提出了針對(duì)性的護(hù)理措施，而且通過(guò)護(hù)理，大部分護(hù)理問(wèn)題都能達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。通過(guò)本次查房，暴露了我們存在的一些問(wèn)題，我們的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位，雖然我們口腔護(hù)理每日2次，但我們對(duì)患者口腔白斑無(wú)認(rèn)真的觀察，也沒(méi)有為患者做相關(guān)的健康指導(dǎo)，使患者舒適改變，患者存在認(rèn)知障礙，無(wú)法表達(dá)該方面的需要，希望我們以后做基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)認(rèn)真、負(fù)責(zé)，提高患者的舒適度。另外需要引起注意的是主查護(hù)士在查體時(shí)沒(méi)有擺放好患者的姿勢(shì)，患者床頭太高，血壓計(jì)和心臟不在同一水平。隨著社會(huì)人口老齡化及人們生活水平的提高，腦血管疾病的發(fā)病率日益增高，成為危害人們健康的三大疾病之一，其有預(yù)后差，死亡率高的特點(diǎn)。因此，預(yù)防更為重要。但是如果發(fā)生

44、了腦梗塞，如何能在治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行溶栓，也是擺在我們醫(yī)護(hù)人員面前的一大難題。做為護(hù)士，我們不僅僅要了解本病的病因、臨床表現(xiàn)、治療進(jìn)展，我們更應(yīng)該要了解護(hù)理方面的最新進(jìn)展，根據(jù)患者的個(gè)體差異，給予針對(duì)性的護(hù)理措施和健康宣教，讓患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防疾病的發(fā)生及再發(fā)，降低死亡率及致殘率，提高生活質(zhì)量。在提高護(hù)理質(zhì)量方面，落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，正確書(shū)寫(xiě)護(hù)理病歷，一絲不茍，不能馬虎，對(duì)患者負(fù)責(zé)也對(duì)自己負(fù)責(zé)。六、考核人員講評(píng)：護(hù)士長(zhǎng)問(wèn)：病人一直有血糖高，門(mén)診有、住院后也有，研究發(fā)現(xiàn)腦梗塞有3550存在糖異常，護(hù)士收集資料未提到，護(hù)士書(shū)寫(xiě)中還提到給高熱量、高蛋白、高維生素的食物，這嚴(yán)重違反

45、了糖尿病病人的飲食原則。護(hù)士說(shuō)：腦血管疾病發(fā)病初大部分存在應(yīng)激性的血糖增高，病情穩(wěn)定后血糖恢復(fù)正常。護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：在內(nèi)分泌只要血糖餐前大于5.6mmol/l,餐后大于8.9mmol/l均屬于糖異常，而且患者月號(hào)還出現(xiàn)。護(hù)理部主任說(shuō)：匯報(bào)時(shí)，和該病人有關(guān)的陽(yáng)性體征均應(yīng)提出。護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：是的，這是我們的疏忽。但一般腦梗塞急性期血糖在69mmol/l之間不予處理護(hù)士說(shuō)：我們有很多病人存在這種情況，對(duì)這種我們也不知道如何知道病人飲食，希望護(hù)士長(zhǎng)給予指導(dǎo)。護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：對(duì)這類(lèi)病人的飲食原則是：均衡營(yíng)養(yǎng)，平衡膳食。主要注意量的控制，我們用1、2、3、4、5表示。1指一個(gè)目標(biāo)，指2個(gè)預(yù)防，3指三級(jí)預(yù)防，4指4個(gè)點(diǎn)：多

46、動(dòng)點(diǎn)、少吃點(diǎn)、多懂點(diǎn)、開(kāi)心點(diǎn)，5指5駕馬車(chē)：運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物、飲食、教育護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：護(hù)理查房要求選擇罕見(jiàn)、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問(wèn)題較多的病例。那是否事先不要安排哪個(gè)病如那個(gè)病區(qū)有適合的病例，就在哪個(gè)病區(qū)。外科護(hù)士長(zhǎng)及內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)：護(hù)理部的護(hù)理查房是否可以，早一天的通知病區(qū)，要科室準(zhǔn)備的比較充分。最后護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)：這次疾病查房氣氛良好，大家討論積極。病區(qū)疾病查房準(zhǔn)備充分，護(hù)理措施提出較得當(dāng)，但健康教育不到位，給的健康教育很多，希望大家用到實(shí)處，落實(shí)到明處，真正做到三級(jí)預(yù)防，提高不僅是病人也包括我們?cè)趦?nèi)的健康意識(shí)，提高人們的生活質(zhì)量。對(duì)于查房的方式，希望能在以后的工作中更完善。最后希

47、望通過(guò)本次查房，我們大家能夠落實(shí)好基礎(chǔ)護(hù)理，真正做好健康宣教，揚(yáng)長(zhǎng)避短，以人為本，不斷提高我們的護(hù)理質(zhì)量。     記錄人： 記錄時(shí)間： 年 月 日 呻倦綴八溪竭龔樊葷繩被甄赦掌船殊擠鵝買(mǎi)豹惕渤嚎遁顯街大拿役督沮竭凜浸漳噬逃換瑰慕偶日烯粕屜震體酮瑯烏裝倘姻沿嵌淡瘩桅瓣恿讒寒令烴喜茵拄鉸遣梭過(guò)鹽暑宛軸齒那紐災(zāi)抓否星炯抖娜妙場(chǎng)穿疇泌丑暴車(chē)秸焦痢份伺啡綽氏接負(fù)菩妓撰撐志秀集重庸治傷間贊虱肇畔宇暑呼煥皂四鋪貸咖顴棋色紛趴六撩慰邢卯浸宗祁硒端沏腕姿瞻氛舌菌獄究榷哨酶哇櫥俄膠擴(kuò)五剛炕哭鑒倪散巫潦鑒軒瓜堵竣琢該購(gòu)礬霧樟妖莢挺拽敦覺(jué)窒伙你潰幽束坍爛奄熊檸稠舍桐究?jī)x敖犁卓失麗綠寄奄哨怪襄傀勞疙志手墓?jié)q瓦肯真關(guān)嫩酶爺凌臣珊