眩暈診斷與治療

1、 眩暈是臨床最常見的癥狀之一lsmith 報道占門診常見癥狀之第3位l brown 報道占第2位landerson 老年人50-60%有眩暈癥狀， 眩暈占老年門診的81-91%眩 暈 診 治 的 現(xiàn) 狀l教科書中未介紹最常見的眩暈疾病（bppv）l腦供血不足、頸性眩暈診斷泛濫l過分依懶藥物治療，未重視復(fù)位和前庭康復(fù) 眩暈診治專家共識中華神經(jīng)科雜志 2010；43（5）：369癥狀特點l 眩暈（vertigo）l 頭昏（non-speeific）l 失衡（disequilibrium）l 暈厥前（presyncope）什么是眩暈 ？眩暈定義 由半規(guī)管壺腹嵴至大腦前庭系統(tǒng)不同部位的損傷，導(dǎo)致其功能

2、下降、過強或兩側(cè)失對稱所導(dǎo)致。 一種發(fā)作性的客觀不存在，而主觀堅信自身或（和）外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、漂浮、升降感的運動性幻覺?！坝嘘P(guān)眩暈診斷中幾個問題的再認(rèn)識”中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010眩暈/頭暈的解剖基礎(chǔ) 平衡三聯(lián) 維持正常的空間位相依賴于視覺、深感覺和前庭系統(tǒng) 這三部分稱為“平衡三聯(lián)”：l 視覺：提供周圍物體的方位和機體與周圍物體的關(guān)系。l 深感覺：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的關(guān)系。l 前庭系統(tǒng)：辨認(rèn)機體的方位和運動速度。 雖然視覺和深感覺參與正常的空間位相，但是它們的病變很少主訴為眩暈。前庭系統(tǒng)病變是引起眩暈/頭暈的主要原因。眩暈的分類非系統(tǒng)性眩暈前庭系統(tǒng)性眩暈l 周圍性（真性）30

3、-50%l 中樞性 20-30% 腦干、小腦神經(jīng)核及核上性病變周圍性、中樞性眩暈區(qū)別周圍性眩暈中樞性眩暈眩暈程度重輕平衡障礙輕重惡心嘔吐 持續(xù)時間重 短輕 長耳鳴耳聾常有常無眼震類型水平略扭轉(zhuǎn)、常無垂直純水平、垂直方向變化不變可變固視實驗抑制不可抑制甩頭試驗掃視無掃視眩暈診斷-病史最重要 the most important step in the diagnosis of vertigo is a thorough and detailed history.問 診 內(nèi) 容.1. 性質(zhì)：眩暈？還是頭暈？或不平衡?2. 持續(xù)時間：秒？分鐘？小時？天？3. 誘發(fā)因素：體位改變？壓力變化？4. 發(fā)作

4、次數(shù)：首次或反復(fù)發(fā)作?5. 相關(guān)癥狀：耳鳴、耳聾？共濟、肌力？6. 既往史：耳疾、高血壓、糖尿病等7. 其他：偏頭痛史、感染史、服藥史等主訴：暈“我頭暈”（天旋地轉(zhuǎn)的感覺）頭昏眩暈前庭功能損害心因性，情感障礙中樞外周疲勞、抑郁、焦慮腦干、小腦梗死腦干腦炎多發(fā)性硬化bppv前庭神經(jīng)炎梅尼埃病暈 厥 前（失去知覺）腦灌注減少心臟血管心律不齊主動脈瓣狹窄直立性低血壓不 平 衡（步態(tài)不穩(wěn)）神經(jīng)內(nèi)科疾病周圍神經(jīng)病中樞小腦及椎體外系疾病酒精糖尿病營養(yǎng)缺乏持 續(xù) 時 間 最 重 要l數(shù) 秒 ： bppv、外淋巴瘺、前庭陣發(fā)癥l數(shù) 分 鐘 ：后循環(huán)缺血pci（tia）l數(shù)十分鐘-數(shù)小時 ：meniere 病（

5、md）l數(shù)天 - 數(shù)周 ：前庭神經(jīng)元炎（vn）、迷路炎、 pci（梗死）/后循環(huán)出血、 偏頭痛性眩暈（可變：數(shù)秒-天）l 持續(xù)性 ：頭昏（非眩暈）其 次 為 誘 發(fā) 因 素l無明顯誘因：前庭神經(jīng)元炎、pci、mdl行走加重：雙側(cè)前庭神經(jīng)病、多感覺神經(jīng)損害l轉(zhuǎn)頭：前庭陣發(fā)癥（非頸性） bppvl咳嗽、壓力或聲音變化：外淋巴瘺l特定場合、應(yīng)激：精神源性(phobic postural)l激素改變等：偏頭痛性眩暈發(fā) 作 次 數(shù) 的 意 義反復(fù)發(fā)作：bppv、 前庭陣發(fā)癥(vp)、 md、偏頭痛性眩暈 (mv)首次發(fā)作： （呈持續(xù)性）前庭神經(jīng)元炎(vn) 后循環(huán)卒中(pci)重 要 的 體 格 檢 查

6、l 眼震檢查:l dix-hallpike 誘發(fā)試驗l 甩頭試驗（head impulse test）l 星跡步態(tài)試驗或原地踏步試驗(fukuda)l 立臥位血壓dix-hallpike testdix-hallpike test ：患者坐于檢查臺上，在檢查者幫助下迅速取仰臥懸頭位，并向一側(cè)偏45度，bppv者，頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時經(jīng)數(shù)秒潛伏期后出現(xiàn)短暫眩暈和垂直旋轉(zhuǎn)性眼震，反復(fù)試驗有疲勞性。甩頭試驗l甩頭試驗:（head impulse test）甩頭試驗又稱脈沖式擺頭試驗，主要用于評估受試者兩側(cè)前庭眼反射是否對稱，進一步判斷是否有單側(cè)前庭功能下降l結(jié)果判斷:雙側(cè)前庭眼反射功能對稱時，無論頭部如何轉(zhuǎn)

7、動，受試者始終能注視視靶。單側(cè)前庭功能下降時，特別是急性期病變，頭部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)后，即刻出現(xiàn)朝向健側(cè)的快速眼運動.必 要 的 輔 助 檢 查l 前庭功能檢查（變溫試驗、電測聽等）l 影像學(xué)檢查（ 頭顱mri 、 顳骨ct等）頭顱mri指征l 單純眩暈急性起病（秒）并 呈持續(xù)性l 急性眩暈+甩頭試驗陰性l 急性眩暈+頭痛（尤其是后枕部）l 急性眩暈+任何中樞體征l 急性眩暈+耳聾（無典型md表現(xiàn)）l 慢性進行性加重頭暈 + 進行性聽力下降眩 暈 治 療 原 則對 因 治 療lbppv：手法復(fù)位l vp ： 手術(shù)lpci：溶栓、降纖等lmd：脫水、限鹽lvn：激素治療急性期對癥治療 控制眩暈癥狀（7

8、2h）l抗組胺類藥物：非那根l多巴受體阻滯劑：氯丙嗪lgaba類：安定l抗膽堿類藥物：654-2、阿托品眩暈恢復(fù)期的治療促進前庭恢復(fù)藥物（敏使朗）加強前庭康復(fù)訓(xùn)練目的：促進前庭中樞的代償 改善平衡功能和步態(tài)眩暈的病因分類病因分類周圍性眩暈 30%-50%中樞性眩暈 20%-30%精神疾病 15%-50%全身疾病相關(guān)性頭暈 5%-30%原因不明 15%-25%良 性 位 置 性 陣 發(fā) 性 眩 暈良性位置性陣發(fā)性眩暈bppvbppv是最常見的周圍性眩暈癥是最常見的周圍性眩暈癥（國外：占周圍性眩暈的（國外：占周圍性眩暈的17-20%17-20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的（國內(nèi)：占眩暈門診的40-50%

9、 40-50% ） 平均起病年齡：平均起病年齡：5454歲歲(11-84(11-84歲歲) ) 女女: :男男=2:1=2:1良性位置性陣發(fā)性眩暈bppv 病理生理l 正常耳石代謝：耳石膜含許多碳酸鈣結(jié)晶，耳石含大量鈣離子，酷似骨組織，是一動態(tài)結(jié)構(gòu)，維持迷路內(nèi)離子動態(tài)平衡，正常情況下耳石也會少量脫落，為吞噬細(xì)胞所消滅，這種情況多發(fā)生在囊斑、膠狀壺腹嵴和內(nèi)淋巴囊l bppv 病理生理：耳石脫落過多或吸收障礙時, 異位進入半規(guī)管，當(dāng)達到或超出臨界狀態(tài)時“critical mass” 臨床特點l 短暫發(fā)作，一般發(fā)作時間小于30秒l 眩暈反復(fù)出現(xiàn)，癥狀強烈l 與體位改變有關(guān)，患者常訴在躺下或坐起、翻身

10、至另一側(cè)、抬頭或低頭等一定的頭位變動中出現(xiàn)眩暈l 伴有眼震、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀分類l 按病因分類 原發(fā)性：占3468. 繼發(fā)性：以頭部外傷為多見，約17%，其他可見發(fā)生于梅尼挨病、迷路炎、 偏頭痛、中耳術(shù)后、頭顱外傷等.l 按解剖部位分類 后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（70-90%） 水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（10-30%） 前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈（較少見1-2% ）不同半規(guī)管受累bppv特點 后半規(guī)管水平半規(guī)管前半規(guī)管發(fā)生比例70-90%10-30%1-2%誘發(fā)實驗dix-hallpike試驗roll testdix-hallpike試驗眼震向地旋轉(zhuǎn)性水平、變換性非向地旋轉(zhuǎn)

11、性潛伏期3-30s1-5s3-15s時程45s2min45s疲勞性有有或無有自發(fā)恢復(fù)速度逐漸迅速逐漸或迅速恢復(fù)時間數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)月數(shù)天-數(shù)周檢查方法l dix-hallpike位置試驗：確定后或前半規(guī)管bppv最常用的辦法。l 翻滾試驗（roll test）：確定水平半規(guī)管bppv最常用的辦法。患者取平臥位，頭墊高30，檢查者雙手持頭，迅速向左或向右轉(zhuǎn)動45，觀察1min或至眼震停止。 roll test epley手法治療（右）治療方法：機器復(fù)位優(yōu)點：可避免脊椎損傷，操作更簡單遺留癥狀的治療l 多數(shù)患者復(fù)位后會出現(xiàn)頭暈不適，應(yīng)積極給予對癥、對因及康復(fù)治療l 對癥治療：l 抗眩暈藥物，但療

12、程應(yīng)3天，避免影響前庭代償功能。l 特別需要注意患者液體平衡，如患者嘔吐劇烈、攝入量不足，應(yīng)積極給予補液治療。l 對因治療：目前耳石癥病因不詳，可能與局部循環(huán)不佳有關(guān)，推薦使用銀杏葉制品、倍他司汀足劑量足療程治療前 庭 陣 發(fā) 癥 （ vp ）vp發(fā)病機理l血管性眩暈 l類似三叉神經(jīng)痛l神經(jīng)血管處形 成異位突觸l外部傳入增多 致中樞過敏vp眩暈發(fā)作特點l短暫（數(shù)秒-分鐘）l反復(fù)（發(fā)作頻率因人而異）l刻板（每次發(fā)作類似） 常安靜時發(fā)作，也可由某些動作誘發(fā)； 常伴耳鳴、聽力下降等癥狀； 常有高血壓、糖尿病、高齡等動脈硬化基礎(chǔ)vp首發(fā)癥狀l 眩暈（60%）l耳鳴（30%）l聽力下降（5%）l面肌痙攣

13、（5%）輔助檢查：baep2年內(nèi) ：baep無變化2-10年 ：波波幅下降 -波間期延長輔助檢查：mri(顱底)（三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)序列成像3d-ciss）磁共振提示：前庭神經(jīng)中樞段被血管袢壓迫，常為小腦前下動脈其他壓迫： pica 內(nèi)聽動脈 椎動脈 靜脈 疤痕組織診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.持續(xù)數(shù)秒-分鐘的短暫頭暈發(fā)作；b.發(fā)作期間出現(xiàn)步態(tài)或姿勢不穩(wěn)；c.常于靜息時出現(xiàn)發(fā)作，或可由過度換 氣、頭位改變所誘發(fā)；d.無中樞性眼球運動障礙疾病；e.抗癲癇藥物治療有效。補充標(biāo)準(zhǔn)：1 發(fā)作中或永久性聽力下降或 單側(cè)耳鳴 2 發(fā)作時前庭/耳蝸功能下降肯定vp：診斷標(biāo)準(zhǔn)4 診斷標(biāo)準(zhǔn)3+補充1可能vp：診斷標(biāo)準(zhǔn)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

14、2+補充1vp診斷標(biāo)準(zhǔn)藥 物 治 療a. 卡馬西平、加巴噴丁等 藥物有效性：眩暈程度下降至15%眩暈時間下降至11%發(fā)作頻率下降至10%b. 耳鳴改善不明顯，聽力下降基本無改善c. 病程3年、單側(cè)效佳藥物治療無效可手術(shù)減壓75%有效（眩暈）偏 頭 痛 性 眩 暈(mv)偏頭痛與眩暈的相關(guān)性l 眩暈人群的偏頭痛患病率是普通人群的9倍l 研究表明：頭暈患者30%有偏頭痛，同時偏頭痛患者也有30%有偏頭痛l 很多兒童良性發(fā)作性眩暈很多發(fā)展為偏頭痛 -以上提示偏頭痛與頭暈密切相關(guān)，但是之前沒有偏頭痛伴頭暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只有基底動脈性偏頭痛的診斷?；讋用}型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn) 至少有 2次 發(fā)作符合下述標(biāo)準(zhǔn)

15、2-4 ；至少有以下 2種 可逆性先兆發(fā)作（后循環(huán)區(qū)域）: 1）構(gòu)音障礙2）眩暈3）耳鳴4）聽覺減退或重聽5）復(fù)視6）雙眼顳側(cè)、鼻側(cè)同時出現(xiàn)視覺癥狀7）共濟失調(diào)8）意識水平下降9）同時性雙側(cè)感覺障礙 至少有以下1項：1）1種先兆癥狀持續(xù)5分鐘和/或不同癥狀 連續(xù)發(fā)生超過5分鐘；2）每個癥狀持續(xù)5分鐘和60分鐘 頭痛在先兆期或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)作； 排除其他疾病基底動脈型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格眩暈只是先兆之一，必須出現(xiàn)其他先兆；眩暈時間有嚴(yán)格限定（560分鐘）；一次發(fā)作中必須同時出現(xiàn)眩暈和頭痛；按此標(biāo)準(zhǔn)只有10%的頭痛眩暈患者符合診斷； -導(dǎo)致提出“migrainous vertigo”標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛性

16、眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)一、肯定mv 1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作（前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動的幻覺、 位置性眩暈、頭部運動不耐受等）；2、有偏頭痛發(fā)作史，符合2004年ish制定的標(biāo)準(zhǔn)；3、在至少2次的眩暈發(fā)作中有至少以下一項偏頭痛癥狀：偏頭痛樣頭痛、畏光、畏聲、視覺或其他先兆；4、排除其他疾病。偏頭痛性眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)二、可能mv1、中度以上的前庭癥狀發(fā)作；2、至少有以下一項： 1）有符合2004年ish制定的偏頭痛發(fā)作史； 2）眩暈發(fā)作時出現(xiàn)偏頭痛； 3）偏頭痛特異的誘發(fā)因素引起的頭暈如： 食物、睡眠不規(guī)則、激素變化； 4）偏頭痛藥物治療有效。3、 排除其他疾病。治 療 ( 同偏頭痛 )

17、l 非那根25 mg iml 安定10 mg iml曲坦類及其他止痛藥l丙戊酸 0.2 3/日l 阿米替林 50 mg1/晚急性期緩解期l心得安l5lml3/日l西比林l5lmgl1/晚梅 尼 埃 病 (md)流行病學(xué):發(fā)病率：國外 60%70% 國內(nèi) 11%發(fā)病年齡:中青年居多，75%在3060歲性別：無明顯差異梅尼埃病(md)為膜迷路積水所致的，以發(fā)作性眩暈，波動性耳聾,耳鳴 和耳脹滿感為主要癥狀的特發(fā)性內(nèi)耳疾病。膜迷路水腫mri增強顯示膜迷路水腫眩暈: 突然性、旋轉(zhuǎn)性/10min24h/ 伴植物神經(jīng)癥狀/發(fā)作過后可有頭暈、不穩(wěn)感耳鳴: 可能是最早的癥狀/早期低調(diào)性，后期高調(diào)性/發(fā)作時加重

18、，緩解期減輕耳聾： 感音性耳聾/單側(cè)性、波動性/發(fā)作期加重，緩解期減輕/耳聾程度每況愈下/可復(fù)聽現(xiàn)象耳脹:耳內(nèi)脹滿、沉重、壓迫感/嚴(yán)重發(fā)作時有可能被忽略電測聽：感音性聽力下降，早期低頻聽力為主md診 斷 標(biāo) 準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作性眩暈2次發(fā)作，每次持續(xù)20分24小時； 2. 耳鳴、耳飽漲感；3. 電測聽：感音性聽力下降；4. 排除其他疾病。 （真的排除了嗎？如vp） 73% 手術(shù)的 vp 患者曾被診斷為 md ！ neurosurgery 2002；51（2）: 427-434md治 療無特效療法和預(yù)防方法l 一般治療：低鹽飲食l 發(fā)作期：脫水劑+對癥治療l 間歇期：大劑量倍他司?。?8 mg 3/

19、日歐洲）l 化學(xué)迷路切除：鼓室內(nèi)注射慶大霉素l 手術(shù)治療：內(nèi)淋巴囊手術(shù)、前庭神經(jīng)切斷術(shù)、 鼓索神經(jīng)切斷術(shù)迷路切除術(shù)等前庭神經(jīng)元炎（vn）臨床表現(xiàn)l急性起病，眩暈癥狀較重，伴惡心、嘔吐；l無耳鳴、耳聾；l前驅(qū)常有病毒感染病史（30%）；l病程：數(shù)天-數(shù)周；l體檢：自發(fā)性眼震l甩頭試驗（）l前庭功能檢查：患側(cè)部分或完全喪失vn診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)前庭功能減弱1、突發(fā)、嚴(yán)重、持續(xù)的旋轉(zhuǎn)性眩暈， 持續(xù)超過24小時2、單向水平略扭轉(zhuǎn)持續(xù)性眼震3、無聽力損害及其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征4、甩頭試驗陽性5、變溫試驗：半規(guī)管麻痹vn 治 療- 激素l 激素l 神經(jīng)營養(yǎng)l 可加用抗病毒藥物l 急性期后加強前庭康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療（敏使朗）后 循 環(huán) 缺 血后循環(huán)缺血的專家共識定義 pci就