主動(dòng)脈瓣疾病1.ppt ()

1、心臟瓣膜病心臟瓣膜病 （主動(dòng)脈瓣疾病）（主動(dòng)脈瓣疾?。┲鲃?dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis as)l病因和病理病因和病理l1、風(fēng)心?。喊昴そ唤缣幷尺B融合、瓣l 葉纖維化僵硬、鈣化、攣縮畸形多l(xiāng) 為聯(lián)合病變。l2、先天性畸形：先天性二葉瓣畸形導(dǎo)l 致狹窄，易并發(fā)感染。l3、退行性老年鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄退行性老年鈣化性主動(dòng)脈病變風(fēng)心病(rhd)年齡位置心衰退行性 大瓣環(huán)晚rhd小瓣葉早l 病理生理病理生理1、主動(dòng)脈瓣口sa3.0cm2，1.0cm2左室 收 縮壓明顯, 跨瓣壓差顯著，壓力負(fù)荷 。2、慢性as左室壓力負(fù)荷代償性室壁l 向心性肥厚以平衡左室收縮壓維持室l 壁應(yīng)力正常

2、、排血量正常。3、左室肥厚順應(yīng)性左室舒張末壓 左房后負(fù)荷左房收縮力 左房肥 厚。4、失代償時(shí)左室舒張末容量室壁應(yīng)力 、心肌缺血、纖維化左心功能衰竭。l嚴(yán)重as引起心肌缺血的原因：l1、左室壁增厚，心室收縮壓射血時(shí) l 間延長(zhǎng)，心肌耗氧l2、左室肥厚，毛細(xì)血管密度減少。l3、左室舒張期內(nèi)壓壓迫心內(nèi)膜下冠l 狀動(dòng)脈l4、左心室末壓，致舒張期主動(dòng)脈、l 左室壓差，冠狀動(dòng)脈灌注降低 。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l 一、癥狀(三聯(lián)征)l 1、呼吸困難：勞力性或夜間陣發(fā)性l 2、心絞痛：勞力性l 3、暈厥：運(yùn)動(dòng)多見，休息也可發(fā)生l 體循環(huán)動(dòng)脈壓，腦循環(huán)，腦l 缺血。暈厥機(jī)理暈厥機(jī)理1、運(yùn)動(dòng)后周圍血管擴(kuò)張，co限制

3、2、運(yùn)動(dòng)后心肌缺血加重，co3、運(yùn)動(dòng)時(shí)左室收縮壓急劇 ，激活室內(nèi)壓力 感受器通過迷走神經(jīng)傳入纖維興奮血管減 壓反應(yīng)，外周血管阻力4、運(yùn)動(dòng)后突然體循環(huán)靜脈回流減少，心室充 盈 ，左室co 5、休息時(shí)暈厥主要是心律失常（af、 avb、 vf）導(dǎo)致co l體征體征l一、心音：第一心音正常，第二心音常為l 單一，有時(shí)聞及心音分裂或第四心 l 音；l二、收縮期噴射性雜音：雜音為吹風(fēng)樣粗l 糙遞增遞減型，主動(dòng)脈第一、第二 l 聽診區(qū)最響，向頸部傳導(dǎo)，伴震顫，l 左心衰竭雜音減弱或消失；l三、其他：脈搏呈細(xì)遲脈（動(dòng)脈脈搏上升l 緩慢，細(xì)小而持久），收縮壓和脈壓l 均下降。l實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

4、l 1、 x線：左室、左房可增大l 2、心電圖：左室肥厚伴stt改變和l 左心房增大，avb、afl 3、超聲心動(dòng)圖：二維超聲探測(cè)主動(dòng)l 脈瓣敏感 4、心導(dǎo)管檢查：計(jì)算壓力差（左心 室、主動(dòng)脈收縮期壓差），平均壓 差50mmhg，或峰壓差70mmhg 為重度狹窄。 檢查都有局限性檢查l診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷l(xiāng) 1、診斷：臨床癥狀、心臟雜音、超 l 聲心動(dòng)圖；單純as，1625歲，l 以先天性二葉瓣鈣化可能性大；l 65歲，以退行性老年鈣化性多見。l 2、鑒別診斷：l 雜音：應(yīng)與二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣l 關(guān)閉不全、室間隔缺損，左心室流出道l 梗阻的疾病鑒別（先天性主動(dòng)脈瓣上、l 下狹窄，h

5、cm）。 并發(fā)癥并發(fā)癥 1、心律失常：af（低血壓、暈厥、肺 水腫）、avb、室性期前收縮； 2、心臟性猝死：是指急性癥狀后1（24h） 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的意識(shí)驟然喪失為特征心臟 原因的自然死亡； 3、感染性心內(nèi)膜炎； 4、體循環(huán)栓塞； 5、心力衰竭； 6、胃腸道出血：退行性老年鈣化性多見治療治療l 內(nèi)科治療內(nèi)科治療：1、抗感染：預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱；2、癥狀輕的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)狹窄程度，避免劇烈 活動(dòng)3、抗心律失常治療：避免發(fā)生af，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)4、抗心絞痛治療5、心力衰竭的治療：禁止使用動(dòng)脈擴(kuò)張劑 -blockerl外科治療外科治療：l一、人工瓣膜置換術(shù)： 指征：a、重度狹窄伴心絞痛、跨瓣

6、差 50mmhg、暈厥、心力衰竭者或 心臟進(jìn)行性增大；b、兒童和青少年 的先天性主動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀者在直視 下行瓣 膜交界處分離。l二、導(dǎo)管：經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形 l 術(shù)，適用高齡、手術(shù)高?；颊?、有l(wèi) 心力衰竭者， 結(jié)果不滿意。l經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)適應(yīng)征經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)適應(yīng)征： 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄的心源性休克 嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄因心力衰竭極高危 手術(shù)者。l嚴(yán)重狹窄的妊娠婦女l嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄拒絕手術(shù) 病因和生理病因和生理 主動(dòng)脈瓣或/和主動(dòng)脈根部疾病。l一、急性l1、感染性心內(nèi)膜炎致主動(dòng)脈瓣穿孔或l 瓣周膿腫l2、創(chuàng)傷：瓣葉破損、脫垂l3、主動(dòng)脈夾層：血腫使瓣環(huán)擴(kuò)大l4、人工瓣撕裂l二、慢性l

7、1、主動(dòng)脈瓣葉疾病l風(fēng)心病：約2/3為風(fēng)心病，多有二尖瓣；l感染性心內(nèi)膜炎：為單純ai常見病因。l先天性畸形：二葉主動(dòng)脈瓣室缺時(shí)l 無(wú)冠瓣失去支持。l主動(dòng)脈瓣粘液樣變性：致瓣葉脫垂或合l 并主動(dòng)脈根部中層囊性壞死；l強(qiáng)直性脊柱炎：瓣葉基底部和遠(yuǎn)端邊緣l 增厚伴瓣葉縮短。2、主動(dòng)脈根部擴(kuò)張：瓣環(huán)擴(kuò)大。 、梅毒性主動(dòng)脈炎： 、馬凡綜合征馬凡綜合征（marfan綜合征）：為 遺傳性結(jié)締組織病，常伴有mvp；只有 升主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張而無(wú)其他表現(xiàn)稱綜合 征頓挫型。l強(qiáng)直性脊柱炎：升主動(dòng)脈彌漫性擴(kuò)張l特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張l嚴(yán)重高血壓或動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致升主動(dòng)l 脈瘤。l 病理生理病理生理一、急性：左心室舒張時(shí)，

8、主a 、左心 房血液匯入左心室，左心室容量負(fù) 荷明顯增加，左室舒張壓急劇升 高，左房壓升高，肺瘀血、水腫。l 舒張?jiān)缙?，左室壓很快升高，超過l 左房壓時(shí)，二尖瓣提前關(guān)閉，有利l 于防止左房壓過高和肺水腫發(fā)生。 心排血量減少。（二）慢性：l1、左心室舒張末容量增加，使總的l co增加。l2、左室擴(kuò)張，容量負(fù)荷增加但舒張末l 壓不增加。l3、心室重量增加左室壁厚度與心腔半l 徑比例不變，室壁應(yīng)力正常。l4、運(yùn)動(dòng)時(shí)，外周阻力下降hr 伴l 舒張期縮短，反流減輕。l5、失代償后，心室收縮，收縮力l 降低，左心衰竭發(fā)生。l6、最終，心肌重量增加，氧耗量l 增大、主 a舒張壓降低，冠脈l 血流減少，心肌缺

9、血，促使左l 室收縮功能 。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 一、癥狀：l1、急性：輕者無(wú)癥狀，重者左心衰 l 竭，低血壓。l2、慢性：多無(wú)癥狀，可有心悸，心前l(fā) 區(qū)不適，頭痛，晚期左心衰竭表 l 現(xiàn)，也可有心絞痛、頭暈，暈厥。 二、體征二、體征：（一）急性： 脈壓增大，心動(dòng)過速。第一心 音減弱或消失，p2亢進(jìn)，第三心音常 見。出現(xiàn)austinflint雜音。 （二）慢性： 1、血管：脈壓 ，周圍血管征：點(diǎn)頭征 （de museet征），水沖脈，股動(dòng)脈槍 擊音（traube征）、毛細(xì)血管搏動(dòng) 征、 股動(dòng)脈雙期雜音（duroziez 征）。2、心尖搏動(dòng)：左下移位，抬舉性搏動(dòng)3、心音：a2減弱或缺如，第二心音多

10、l 為單一音，s3。4、心臟雜音：第二心音后出現(xiàn)的舒張?jiān)?期的嘆氣樣遞減型雜音，坐位前傾、嘆氣樣遞減型雜音，坐位前傾、 深呼氣增強(qiáng)深呼氣增強(qiáng)。輕度返流時(shí)雜音為舒 張?jiān)缙?，音調(diào)高。 中、重度返流 時(shí)，全舒張期，雜音粗糙。 mvp 撕裂穿孔時(shí)，雜音為樂音性。撕裂穿孔時(shí)，雜音為樂音性。區(qū)別： graham steell ： os 、s1亢 進(jìn)、心尖舒張期震顫l雜音位置：l1、主動(dòng)脈瓣損害,胸骨左中下緣。l2、升主動(dòng)脈擴(kuò)張引起，胸骨右上緣。l3、老年人心尖區(qū)最響。l4、重度返流心尖區(qū)還可聽到舒張中晚l 期隆隆樣雜音（austinflint雜l 音）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：1.xray ：急

11、性：心臟大小正常，肺淤血 水腫征。慢性：lv 、la 。主動(dòng)脈 擴(kuò)張，嚴(yán)重的瘤樣擴(kuò)張，提示marfan或主 動(dòng)脈夾層，肺淤血征象。2.ekg：竇速和非特異性stt改變，lv肥 厚勞累。3.ucg： m超示舒張期二尖瓣前葉或室間隔 纖細(xì)撲動(dòng)，可靠診斷征象. 急性者可見二 尖瓣期前關(guān)閉，主動(dòng)脈瓣纖細(xì)撲動(dòng)，為瓣 葉破裂的特征。l4.放射性核素心室造影：測(cè)定左心室收l(shuí) 縮，舒張末容量，射血量數(shù)，判斷左l 室功能。l5.mri：診斷主動(dòng)脈疾病準(zhǔn)確率極高。l6.主動(dòng)脈造影：外科術(shù)前選擇。診斷和鑒別診斷：診斷和鑒別診斷：l1、根據(jù)舒張期雜音伴周圍血管征可確l 診。超聲心動(dòng)圖有助確診。l2、主動(dòng)脈瓣舒張?jiān)缙陔s

12、音應(yīng)與grahaml steell雜音鑒別。嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、l 肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致相對(duì)肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉l 不全，常伴肺動(dòng)脈高壓征，p2亢 進(jìn)。并發(fā)癥并發(fā)癥：l1、心力衰竭：晚期l2、sbe：常見l3、心律失常：室性l4、猝死：少見治療：治療：l一、急性：一、急性：l 1、內(nèi)科治療：為外科手術(shù)前做準(zhǔn)l 備，降低肺靜脈壓，增加心肌收縮l 力，穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。l（1）一般治療：臥床，吸氧，低鹽飲l 食，生命體征的監(jiān)測(cè)。l（2）藥物治療：snp，利尿劑，正性l 肌力藥物。l手術(shù)治療適應(yīng)癥：手術(shù)治療適應(yīng)癥：l（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重肺水l 腫。l（2）主動(dòng)脈夾層分離致輕、中度返l 流。l（3）sbel（4）

13、創(chuàng)傷性l（5）人工瓣膜撕裂穿孔l（6）真菌性心內(nèi)膜炎 二、慢性：二、慢性： 1、內(nèi)科治療：（1）預(yù)防感染：預(yù)防亞心、風(fēng)濕活動(dòng)（2）梅毒控制。（3）舒張壓90mmhg 應(yīng)用降壓藥。（4）輕者限制重體力活動(dòng)。應(yīng)用acei。（5）chf,acei、利尿劑、洋地黃（6）心絞痛，ntg（7）控制心律失常，af（8）有感染及早控制感染l2.外科治療：l 手術(shù)適應(yīng)征：手術(shù)適應(yīng)征：l （1）有癥狀和左心功能不全l （2）雖無(wú)癥狀但左心室功能低下，左l 心室末容量進(jìn)行性增加，靜息時(shí)l 射血分?jǐn)?shù) 降低 l （3）有癥狀而左心功能正常先內(nèi)科治l 療無(wú)效時(shí)l l手術(shù)禁忌征：手術(shù)禁忌征：l 1、 lvef0.150.20l 2、 lvedd（左室舒張末內(nèi)徑 80mm）l 3、 lvedi（左室舒張末容量指數(shù)l 300ml /m2.）預(yù)后預(yù)后 急性ai不手術(shù)，死亡率很高（急性左心衰）病理生理病理生理 舒張期跨瓣差1.9mmhg提示ts， 5mmhg，出現(xiàn)體循環(huán)障礙，右心衰 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)雜音弱、短 x xrayray右房緣距中線距離5mm ekgp 0.25mv，右房大 手術(shù)指征手術(shù)指征跨瓣差5mmhg，瓣口面 積2.0cm2，效果不理想l 三尖瓣關(guān)閉