pci相關(guān)血小板減少

1、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)心血管病醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學(xué)心血管病醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科韓薇 教授72 72 歲歲 女患女患主訴：主訴： 陣發(fā)性胸痛陣發(fā)性胸痛6 6年，加重年，加重1010天天現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 該患該患6 6年前開始出現(xiàn)年前開始出現(xiàn)活動后胸痛活動后胸痛，每次持續(xù)，每次持續(xù)3-53-5分鐘，休息或含服分鐘，休息或含服“硝酸甘油硝酸甘油”可緩解，無放散痛?？删徑猓瑹o放散痛。1010天前上述癥狀加重，胸痛發(fā)天前上述癥狀加重，胸痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間延長，作頻繁，持續(xù)時間延長，與活動無關(guān)與活動無關(guān)，含服，含服“硝酸甘油硝酸甘油”不緩解。不緩解。既往史：既往史： 高血壓高血壓2020年、高脂血癥年、高脂血癥 8

2、8年年 ecg : ecg : 正常正常 血常規(guī)血常規(guī) wbc 7.23wbc 7.2310109 9 /l hemoglobin 142g/l /l hemoglobin 142g/l platelet 197.4platelet 197.4109/l109/l 肝功、腎功肝功、腎功 及凝血項正常及凝血項正常 tc:7.02mmol/l ,tg:3.14mmol/ltc:7.02mmol/l ,tg:3.14mmol/l，ldl:4.16mmol/l , ldl:4.16mmol/l , hdl:1.28mmol/lhdl:1.28mmol/l 阿司匹林阿司匹林 0.1qd0.1qd 瑞舒伐

3、他汀瑞舒伐他汀 10mgqd10mgqd 依姆多依姆多6omgqd6omgqd 倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片 95mgqd95mgqd 氨氯地平氨氯地平5mgqd5mgqd 氯吡格雷氯吡格雷 75mgqd (75mgqd (第第5 5天加用）天加用） 替羅非班靜點替羅非班靜點13ml stiv 12ml/h ivgtt13ml stiv 12ml/h ivgtt 依諾肝素依諾肝素0.4ml bidih0.4ml bidih阿司匹林阿司匹林 0.3qd0.3qd瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 10mgqd10mgqd依姆多依姆多6omgqd6omgqd倍他樂克緩釋片倍他樂克緩釋片 95mgqd95mgqd

4、氨氯地平氨氯地平5mgqd5mgqd氯吡格雷氯吡格雷 75mgqd75mgqd患者皮下出現(xiàn)瘀斑，急檢血常規(guī)患者皮下出現(xiàn)瘀斑，急檢血常規(guī) 血小板血小板36.236.2109/l109/l 患者出現(xiàn)劇烈胸痛患者出現(xiàn)劇烈胸痛 ecg: ecg: ，avlavl， v1-v6 st v1-v6 st 段明顯抬高段明顯抬高 診斷：診斷：急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 冠脈造影顯示：冠脈造影顯示： 前降支急性血栓閉塞，術(shù)中給予支架內(nèi)前降支急性血栓閉塞，術(shù)中給予支架內(nèi)2525萬萬u u尿激酶尿激酶溶栓，并于前降支遠端置入溶栓，并于前降支遠端置入3.03.0* *18mm firebird18mm fire

5、bird支架支架 替羅非班替羅非班12ml/hivgtt12ml/hivgtt 依諾肝素依諾肝素0.4ml bidih0.4ml bidih -pt-pt：12.3s;pt% 12.3s;pt% ：94.3;ptinr94.3;ptinr：0.98;aptt0.98;aptt：35s;apttr35s;apttr：1.17;fib1.17;fib：3.34g/l3.34g/l患者再次出現(xiàn)劇烈胸痛患者再次出現(xiàn)劇烈胸痛 a a：pcipci b b：溶栓治療：溶栓治療 c c：pci+pci+溶栓治療溶栓治療 d d：其他藥物治療：其他藥物治療 皮膚皮膚多處瘀斑多處瘀斑 消化道大嘔血消化道大嘔血

6、穿刺部位穿刺部位股動脈，橈動脈，靜脈輸液部位滲血股動脈，橈動脈，靜脈輸液部位滲血 意識模糊意識模糊 血小板：血小板：3030* *109/l109/l 血紅蛋白逐漸降至血紅蛋白逐漸降至 82.4g/l82.4g/l d-d-二聚體升高：二聚體升高：5570ng/ml5570ng/ml 凝血項正常凝血項正常 a a：肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成（：肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成（hithit） b b：氯吡格雷誘導(dǎo)血小板減少：氯吡格雷誘導(dǎo)血小板減少 c c：阿司匹林誘導(dǎo)血小板減少：阿司匹林誘導(dǎo)血小板減少 d d：替羅非班引起血小板減少：替羅非班引起血小板減少 e e：dicdic hithit

7、型：型： 由肝素直接誘導(dǎo)血小板聚集由肝素直接誘導(dǎo)血小板聚集, , 導(dǎo)致血循環(huán)中血小板計數(shù)減少所致，導(dǎo)致血循環(huán)中血小板計數(shù)減少所致，多在多在5050100100109/l109/l，非免疫機制介導(dǎo)，多無血栓形成和臨床癥，非免疫機制介導(dǎo)，多無血栓形成和臨床癥狀。狀。 hithit型：型： 由免疫機制導(dǎo)致血小板減少及血小板活化。發(fā)生于初次肝素治療由免疫機制導(dǎo)致血小板減少及血小板活化。發(fā)生于初次肝素治療后第后第5 51414天，發(fā)生率為天，發(fā)生率為1%1%5%5%，血小板計數(shù)常低于，血小板計數(shù)常低于505010109 9，其中其中30%30%75%75%患者合并肢體缺血壞死和血栓形成?；颊吆喜⒅w缺血

8、壞死和血栓形成。 功能檢測功能檢測 - -血小板聚集實驗血小板聚集實驗 - -肝素誘導(dǎo)的血小板聚集實驗（肝素誘導(dǎo)的血小板聚集實驗（hipahipa） - -熒光集合度法測定肝素誘導(dǎo)的血小板釋放三磷酸腺苷實驗熒光集合度法測定肝素誘導(dǎo)的血小板釋放三磷酸腺苷實驗 -14c-14c-血清素釋放實驗血清素釋放實驗(14c-sra)(14c-sra) - -流式細胞計測定肝素誘導(dǎo)形成的血小板源性微粒。流式細胞計測定肝素誘導(dǎo)形成的血小板源性微粒。 hithit抗體檢測抗體檢測 該患血小板減少發(fā)生在肝素接觸后該患血小板減少發(fā)生在肝素接觸后3-53-5小時，小時，發(fā)病時間發(fā)病時間不符合不符合hithit型型 如

9、如近期曾接受過肝素治療近期曾接受過肝素治療而再次應(yīng)用肝素的患者，而再次應(yīng)用肝素的患者，hithit可在可在2424小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生，該患既往無肝素類藥物接觸史。，該患既往無肝素類藥物接觸史。 肝素誘導(dǎo)的血小板聚集：正常肝素誘導(dǎo)的血小板聚集：正常臨床表現(xiàn)和化驗室檢查可排除臨床表現(xiàn)和化驗室檢查可排除hithit！ dic diccolmancolman的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：的診斷標(biāo)準(zhǔn)是： 血小板計數(shù)低于正常，血小板計數(shù)低于正常，ptpt延長，延長，fbgfbg低于低于2g2gl l。如果這三項中只有兩項。如果這三項中只有兩項符合，必須補做一項纖溶指標(biāo)。例如符合，必須補做一項纖溶指標(biāo)。例如3p3p試驗是

10、否陽性，凝血酶時間試驗是否陽性，凝血酶時間(tt)(tt)是否延長達是否延長達3sec3sec以上，或血漿優(yōu)球蛋白溶解時間以上，或血漿優(yōu)球蛋白溶解時間(elt)(elt)是否縮短是否縮短(70rain)(70rain)。ptpt：12.3s12.3s；pt% pt% ：94.394.3；ptinrptinr：0.980.98；fibfib：3.34g/l3.34g/lfbgfbg和凝血項正?？沙夂湍椪？沙鈊icdic！除外阿司匹林除外阿司匹林。 替羅非班替羅非班pcipci術(shù)后靜注，替羅非班使用術(shù)后靜注，替羅非班使用1 1小時出現(xiàn)血小小時出現(xiàn)血小板減少，用藥后并沒有過敏反應(yīng)，如果板減

11、少，用藥后并沒有過敏反應(yīng)，如果 1-21-2小時內(nèi)血小時內(nèi)血小板小板197.4197.4109/l109/l 36.236.2109/l109/l替羅非班可能性替羅非班可能性小小! !血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)微血管性溶血性貧血。貧血多為正細胞正色素性中重度貧血；黃微血管性溶血性貧血。貧血多為正細胞正色素性中重度貧血；黃疸與深色尿；血片中可見到較多的畸形紅細胞（疸與深色尿；血片中可見到較多的畸形紅細胞（2 2）與紅細胞）與紅細胞碎片；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高；骨髓代償性增生；血膽紅素升高，以碎片；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高；骨髓代償性增生；血膽紅素升高，以間接膽紅素為主。間

12、接膽紅素為主。血小板減少性紫癜與其他出血傾向血小板減少性紫癜與其他出血傾向神經(jīng)精神異常神經(jīng)精神異常腎臟損害腎臟損害發(fā)熱發(fā)熱初步考慮初步考慮氯吡格雷誘導(dǎo)非免疫性血小板減少氯吡格雷誘導(dǎo)非免疫性血小板減少 立即立即停止氯吡格雷停止氯吡格雷口服口服 因胃腸道出血因胃腸道出血停止阿司匹林停止阿司匹林 給予給予替羅非班持續(xù)靜點替羅非班持續(xù)靜點依諾肝素依諾肝素ihih治療一周后，病情穩(wěn)定，化驗指標(biāo)好轉(zhuǎn)治療一周后，病情穩(wěn)定，化驗指標(biāo)好轉(zhuǎn) pltplt：145145* *109/l109/l 血紅蛋白：血紅蛋白：100g/l100g/l d-d-二聚體：二聚體：4251ng/ml4251ng/ml治療反應(yīng)支持血

13、小板減少與氯吡格雷有關(guān)！治療反應(yīng)支持血小板減少與氯吡格雷有關(guān)！pcipci術(shù)后第術(shù)后第11 11天，替羅非班持續(xù)靜點后第天，替羅非班持續(xù)靜點后第8 8 天天 再次出現(xiàn)血小板下降至再次出現(xiàn)血小板下降至119119* *109/l109/l。 d-d-二聚體升高至二聚體升高至6142ng/ml6142ng/ml。 a a：肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成（：肝素誘導(dǎo)的血小板減少伴血栓形成（hithit） b b：阿司匹林誘導(dǎo)血小板減少阿司匹林誘導(dǎo)血小板減少 c c：替羅非班引起血小板減少：替羅非班引起血小板減少 d d： dicdic e e：血栓性血小板減少性紫癜（：血栓性血小板減少性紫癜（ttp

14、ttp）替羅非班引起血小板減少！替羅非班引起血小板減少！ 血小板減少血小板減少55萬發(fā)生率為萬發(fā)生率為0.3%0.3%。 靜脈用藥不應(yīng)超過靜脈用藥不應(yīng)超過108h 108h (4.5(4.5天天) ) 第二次應(yīng)用或長期應(yīng)用第二次應(yīng)用或長期應(yīng)用 通常為免疫反應(yīng)通常為免疫反應(yīng) 不同于其他藥物引起的免疫反應(yīng)，發(fā)生快，在首次接觸藥物不同于其他藥物引起的免疫反應(yīng)，發(fā)生快，在首次接觸藥物后幾天后幾天到幾個小時發(fā)生到幾個小時發(fā)生， 進展迅速進展迅速 1,21,2； 小分子替羅非班和依替巴肽在體內(nèi)代謝清除迅速，小分子替羅非班和依替巴肽在體內(nèi)代謝清除迅速， 給藥后給藥后幾個小時幾個小時作用消失作用消失 33。

15、1. bougie. blood 2002;100:20712076.2. s.m. said. clin res cardiol 2007,96:61693. kondo k。 clin pharmacokinet.2002 ;41:187195 2。1. slava epelman. thromb thrombolysis (2006) 22:1511542. burcu demirkan. j thromb thrombolysis (2006) 22:7778停替羅非班停替羅非班?？巳？巳鹖hih，改用直接凝血酶抑制劑阿加曲班，改用直接凝血酶抑制劑阿加曲班ivgttivgtt血小板計

16、數(shù)上升，第血小板計數(shù)上升，第1717天天pltplt：9/l /l 。d-d-二聚體下降二聚體下降 肝素誘導(dǎo)的血小板聚集：正常肝素誘導(dǎo)的血小板聚集：正常替羅非班引起血小板減少替羅非班引起血小板減少! ! adpadp誘導(dǎo)的血小板聚集正常誘導(dǎo)的血小板聚集正常（4 4次）次） 花生四烯酸誘導(dǎo)血小板聚集花生四烯酸誘導(dǎo)血小板聚集5%5% (3 (3次次) ) 血栓彈力圖（血栓彈力圖（tegteg）：肝素反應(yīng)正常）：肝素反應(yīng)正常 mama不受抑制不受抑制血小板血栓：氯吡格雷抵抗血小板血栓：氯吡格雷抵抗! !替羅非班反應(yīng)不佳！替羅非班反應(yīng)不佳！ 出院后口服藥口服出院后口服藥口服阿司