高級心血管生命支持解讀

1、四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科 張蜀張蜀高級心血管生命支持高級心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS)nACLS影響生存鏈的多個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，包括預(yù)防心臟驟停、治療心臟驟停和改善心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC)患者預(yù)后的措施。n預(yù)防心臟驟停的ACLS措施包括氣道管理、通氣支持以及治療緩慢型心律失常和快速型心律失常。n治療心臟驟停時，ACLS措施建立在基本生命支持的基礎(chǔ)之上，包括立即識別和啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)、早期CPR、快速電除顫和藥物治療以進一步提高ROSC的可能、高級氣道管理和生理參數(shù)監(jiān)測。nROSC后，采取綜合的心臟驟停

2、后治療可改善存活率和神經(jīng)功能預(yù)后。2010年年ACLS指南的主要改變包括指南的主要改變包括n推薦持續(xù)二氧化碳波形圖定量分析，以確認和監(jiān)測氣管插管位置。n簡化和重新設(shè)計了心臟驟停流程圖，以強調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的重要性（包括以足夠的速率和幅度進行胸外按壓，允許每次按壓后胸廓完全回彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣）。n不再推薦在治療無脈性電活動(PEA)和心搏停止時常規(guī)使用阿托品。n進一步強調(diào)了生理參數(shù)監(jiān)測以盡量優(yōu)化心肺復(fù)蘇質(zhì)量和檢測有無ROSC。n推薦輸注加快心率的藥物，作為癥狀性和不穩(wěn)定型心動過緩進行起搏的替代治療。n在穩(wěn)定的難以鑒別的規(guī)則單形性寬QRS心動過速的早期處理中，推薦使用腺苷作為一

3、種安全和潛在有效的治療。.CPR期間氧療期間氧療n在人或動物研究中，成人CPR期間最佳的吸氧濃度還沒有確定。雖然長時間100%吸氧有潛在的毒性，但是沒有足夠證據(jù)顯示在成人短時間CPR期間會出現(xiàn)毒性。CPR期間經(jīng)驗性使用100%的吸氧濃度可盡量優(yōu)化動脈血氧含量，相應(yīng)增加氧輸送；因此，心臟驟停復(fù)蘇期間，一旦有可能，使用100%的吸氧濃度是合理的（Class IIa，LOE C）。環(huán)狀軟骨加壓環(huán)狀軟骨加壓n非心臟停搏患者球囊-面罩通氣期間，環(huán)狀軟骨加壓可保護氣道防止誤吸和胃脹氣。但是，也可能妨礙通氣和聲門上氣道或氣管插管的放置。院外和院內(nèi)心臟驟停期間環(huán)狀軟骨加壓的作用還沒有研究。當環(huán)狀軟骨加壓在心臟

4、驟停的特殊環(huán)境下使用時，如果妨礙通氣和放置高級氣道，應(yīng)調(diào)整、放松或去除加壓。不建議在心臟驟?；颊叱Ｒ?guī)使用環(huán)狀軟骨加壓（ClassIII，LOE C）。高級氣道高級氣道n理想狀態(tài)是ACLS人員接受培訓(xùn)和并能熟練放置高級氣道。n放置聲門上氣道是氣管插管的合適的替代方法，能在不中斷胸外按壓時成功實施。n沒有足夠的證據(jù)確定心臟驟停復(fù)蘇期間放置高級氣道與實施其他治療措施的最佳時機。在登記的25006例院內(nèi)心臟驟停研究中，更早時間（5分鐘）建立侵入性氣道與改善ROSC無關(guān)，但與改善24小時存活率有關(guān)。在城市院外環(huán)境下，在12分鐘內(nèi)完成氣管插管者比在13分鐘完成者有更好的存活率。高級氣道高級氣道n回顧性研究

5、中，氣管插管有6%-25%未識別出的導(dǎo)管誤插或移位。這可能反映出部分插管人員初始培訓(xùn)不足或經(jīng)驗不夠，或由于移動病人時原正確放置的插管移位所致。n除臨床評估外，推薦采用持續(xù)CO2波形圖監(jiān)測作為確認和監(jiān)測氣管導(dǎo)管正確位置的最可靠方法（Class I，LOE A）。n如果沒有二氧化碳波形圖，除臨床評估外，食管探測儀（EDD）或無波形圖的ETCO2監(jiān)測也是合理的（ClassIIa，LOE B）。二氧化碳圖確認導(dǎo)管位置二氧化碳圖確認導(dǎo)管位置心臟驟停的處理心臟驟停的處理n成功的ACLS的基礎(chǔ)是高質(zhì)量的CPR和對室顫/無脈VT患者在倒下后幾分鐘內(nèi)實施除顫。對目擊的室顫型心臟驟?；颊?，盡早CPR和快速除顫能明

6、顯增加出院存活的可能。相對而然，其他ACLS治療如某些藥物和高級氣道，雖然與自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）率有關(guān)，但沒有顯示可增加出院存活率。n用ACLS措施獲得的自主循環(huán)恢復(fù)率增加，與高質(zhì)量的CPR和心臟驟停后的治療措施如亞低溫治療和早期經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）聯(lián)合能否導(dǎo)致長期預(yù)后更好改善仍待確定。成人成人ACLS心臟驟停流程圖心臟驟停流程圖成人成人ACLS心臟驟停環(huán)形流程圖心臟驟停環(huán)形流程圖除顫波形和能量除顫波形和能量n如果有雙相波除顫器，搶救人員用制造廠商推薦的終止室顫的除顫能量（120-200J）以終止VF（Class I，LOE B）。如果搶救人員不清楚有效能量范圍，可以使用最大能量（C

7、lass IIb，LOE C）。第2次和后續(xù)的除顫能量值至少相同，若有可能可以考慮用更高的能量（Class IIb，LOE B）。如果用單相波除顫器，搶救人員首次電擊用360J，后續(xù)的電擊都用此劑量。如果電擊后室顫終止，但稍后心臟驟停又復(fù)發(fā)，后續(xù)的電擊按之前成功除顫的能量水平進行。除顫前除顫前CPRn治療VF/無脈VT期間，醫(yī)務(wù)人員必須保證CPR和電擊除顫之間的有效協(xié)調(diào)。室顫出現(xiàn)數(shù)分鐘后，心肌氧和代謝營養(yǎng)物質(zhì)耗盡。短時間的胸外按壓可提供氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)、排出右心室過多的容量，增加除顫后恢復(fù)灌注心律的可能。n強烈建議當除顫器做使用準備時對所有心臟驟?；颊哌M行CPR（Class I，LOE B）。預(yù)

8、測電擊除顫能否成功的室顫波形特征的分析已證明，最后一次胸外按壓和電擊之間的時間間隔越短，除顫成功的可能性越高。從停止按壓至電擊的間隔即使減少只有幾秒鐘，也能增加除顫成功的可能性。n為進行CPR而故意延遲除顫的意義尚不清楚。一個隨機對照試驗（RCT）和一項無EMS人員目擊的院外成人心臟驟停的臨床試驗表明，當EMS反應(yīng)時間4-5分鐘，在首次電擊除顫前做一段時間的CPR可改善存活率。但2個RCT表明，不管EMS反應(yīng)間隔多少，院外VF或無脈VT患者除顫前接受EMS人員1.5到3分鐘的CPR，對患者ROSC和出院存活率無改善。目前除顫前因為了進行CPR而延遲除顫的益處不確定（Class IIb，LOE

9、B)。VF波形分析預(yù)測除顫成功與否波形分析預(yù)測除顫成功與否n多個臨床試驗的室顫波形的回顧性分析顯示，根據(jù)室顫波形可能能夠不同可靠程度預(yù)測除顫的成功率。沒有前瞻性人類研究專門評估因預(yù)測除顫成功而改變治療能否提高成功除顫、ROSC率或心臟驟停的存活率。室顫波形分析對于指導(dǎo)院內(nèi)和院外心臟驟停成人除顫的價值尚不確定（Class IIb，LOE C）。VF/無脈性無脈性VT的藥物治療的藥物治療n當至少1次除顫和2分鐘CPR后VF/無脈VT仍持續(xù)時，可給予血管加壓藥，其主要目的是增加CPR期間心肌血流和恢復(fù)自主循環(huán)（ClassIIb，LOE A）。n胺碘酮是心臟驟停期間一線的抗心律失常藥，因為臨床上已證實

10、它能提高難治的室顫/無脈性室速的成年患者的ROSC率和入院率。當室顫/室速對CPR、除顫和血管加壓素治療無反應(yīng)時，可考慮給予胺碘酮（Class IIb，LOE A）。n如果沒有胺碘酮，可考慮用利多卡因，但是臨床試驗證明，利多卡因與胺碘酮相比不能提高自主循環(huán)恢復(fù)率和入院率（Class IIb，LOE B）。n僅在長QT間期相關(guān)的尖端扭轉(zhuǎn)形室速（TDP）才考慮用硫酸鎂（Class IIb，LOE B）。無脈性電活動（無脈性電活動（PEA）/心搏停止的藥心搏停止的藥物治療物治療n一旦有可能，可給予血管加壓藥，其主要目的是增加CPR期間心肌和腦血流和恢復(fù)自主循環(huán)（Class IIb，LOE A）。有證

11、據(jù)顯示，PEA/心搏停止期間常規(guī)使用阿托品不太可能有治療益處（Class IIb，LOE B）。因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品。生理參數(shù)生理參數(shù)n動物和人的研究表明，PETCO2、冠脈灌注壓(CPP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)監(jiān)測提供了關(guān)于患者情況和治療反應(yīng)的有價值的信息。最重要的是，PETCO2、CPP和ScvO2與CPR期間心排血量和心肌血流灌注有關(guān)，自主循環(huán)恢復(fù)時這些參數(shù)的最低閾值已有報道。而且，這些參數(shù)的驟然升高是自主循環(huán)恢復(fù)的敏感標志，可在不中斷胸外按壓時監(jiān)測。雖然沒有臨床研究驗證根據(jù)這些或其他生理參數(shù)而調(diào)整復(fù)蘇是否可以改善預(yù)后，但是，心臟驟停期間如果有可能，考慮用這些

12、參數(shù)來使胸外按壓和指導(dǎo)血管加壓藥治療最優(yōu)化是合理的（Class IIb，LOE C）。脈搏脈搏n沒有研究顯示CPR進行期間脈搏檢查的有效性和臨床實用性。n因為下腔靜脈沒有瓣膜，倒流進入靜脈的血流可產(chǎn)生股靜脈搏動。因此，股三角區(qū)觸到脈搏可以表示是靜脈而不是動脈血流。nCPR期間頸動脈搏動也不表明CPR期間心肌或腦灌注有效。n胸外按壓暫停時觸到脈搏是自主循環(huán)恢復(fù)的可靠標志。呼氣末呼氣末CO2（ETCO2）nETCO2（End-tidal CO2）是呼氣末期呼氣中CO2的濃度。通常分壓(PETCO2)用mmHg表示。n心臟驟停未治療期間，體內(nèi)持續(xù)產(chǎn)生CO2，但沒有CO2運送到肺。在這些情況下連續(xù)通氣

13、時PETCO2接近為0。隨著CPR的開始，心排出量是CO2運送到肺的主要決定因素。如果通氣相對穩(wěn)定，PETCO2與CPR期間心排出量有很好相關(guān)性。n給予碳酸氫鈉治療后PETCO2暫時升高，不應(yīng)誤解為CPR質(zhì)量的改善或ROSC的指征。血管加壓藥物治療后可以出現(xiàn)PETCO2輕度降低，但不應(yīng)誤解為CPR質(zhì)量的下降。呼氣末呼氣末CO2（ETCO2）n氣管插管的患者CPR期間，PETCO2值持續(xù)降低（10mmHg)表示心排出量不足以出現(xiàn)ROSC，但是，最大優(yōu)化ROSC可能的PETCO2具體的目標值還沒有確定。監(jiān)測CPR期間PETCO2的趨勢，有指導(dǎo)個人優(yōu)化胸外按壓的深度和速率以及檢測胸外按壓者有無疲勞的

14、潛力。另外，CPR期間PETCO2突然持續(xù)的升高是ROSC的標志n在氣管插管的患者，考慮用用定量的CO2波形圖監(jiān)測CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和檢測胸外按壓期間或心律檢查顯示為規(guī)則心律時有無ROSC是合理的（Class IIb，LOEC）。n如果PETCO210mmHg，可以考慮通過優(yōu)化胸外按壓的參數(shù)以提高CPR的質(zhì)量（Class IIb，LOE C）。如果PETCO2突然升高到正常值（3540 mmHg），可以認為這是ROSC的標志（Class IIa，LOE B）。在無氣管插管的患者，用定量的CO2波形圖監(jiān)測和優(yōu)化CPR質(zhì)量和檢測有無ROSC的意義未確定（Class IIb，LOE C）。二氧

15、化碳圖用于監(jiān)測復(fù)蘇操作的有效二氧化碳圖用于監(jiān)測復(fù)蘇操作的有效性性冠脈灌注壓（冠脈灌注壓（CPP）和動脈舒張壓）和動脈舒張壓nCPR期間冠脈灌注壓（CPP=主動脈舒張壓-右房舒張壓）與心肌血流和ROSC相關(guān)。n在人的試驗中，除非CPR期間CPP15mmHg，否則不會出現(xiàn)ROSC。但是，CPR期間監(jiān)測CPP很少在臨床可以使用，因為測量和計算需要同時記錄主動脈和中心靜脈壓。nCPR期間CPP的合適的替代指標是動脈舒張壓，能用橈動脈、肱動脈或股動脈導(dǎo)管測量。這些與人類CPR期間的主動脈舒張壓很接近。n最大優(yōu)化自主循環(huán)恢復(fù)可能的動脈舒張壓的具體目標值還沒有確定?？紤]用動脈舒張壓來監(jiān)測CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外

16、按壓和指導(dǎo)血管加壓藥治療是合理的（Class IIb，LOE C）。如果動脈舒張壓20mmHg，可以考慮通過優(yōu)化胸外按壓參數(shù)或/和給予血管加壓藥來設(shè)法改善CPR質(zhì)量（Class IIb，LOE C）。動脈壓監(jiān)測也能用于胸外按壓期間或心律檢查顯示為規(guī)則心律時檢測有無ROSC（Class IIb，LOE C）。中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度n當氧消耗、動脈血氧飽和度(SaO2)和血紅蛋白穩(wěn)定不變，中心靜脈血氧飽和度ScvO2）的變化反映了由于心排出量改變所致的氧供的變化。n用放置于上腔靜脈的中心靜脈導(dǎo)管末端的血氧儀可持續(xù)測量ScvO2。ScvO2的正常范圍為60%80%。心臟驟停和CPR期間

17、，此值范圍為25%35%,表示CPR期間產(chǎn)生的血流不足。n一項臨床研究中，CPR期間ScvO2不能達到30%與ROSC失敗有關(guān)。ScvO2也幫助搶救者在檢查心律和脈搏時不中斷胸外按壓的情況下迅速檢測有無ROSC?？尚袝r，持續(xù)ScvO2監(jiān)測是CPR期間心排出量和氧供的潛在有效的指標。n因此，如果心臟驟停前已放置了（導(dǎo)管），可以考慮用ScvO2持續(xù)測量來監(jiān)測CPR質(zhì)量、優(yōu)化胸外按壓和檢測胸外按壓期間或心律檢查顯示為規(guī)則心律時有無ROSC（Class IIb，LOE C）。如果ScvO230%,可以考慮通過優(yōu)化胸外按壓參數(shù)設(shè)法提高CPR質(zhì)量（Class IIb，LOE C）。脈搏血氧測定脈搏血氧測定

18、n心臟驟停期間，脈搏血氧測定通常不能提供可靠的信號，因為在外周組織搏動的血流不充足。但是，脈搏血氧測定的體積波形對檢測ROSC可能有作用，脈搏血氧測定對保證ROSC后合適的氧合有益處。動脈血氣分析動脈血氣分析nCPR期間動脈血氣監(jiān)測不是反映組織缺氧、高碳酸血癥（和CPR期間通氣充足性）或組織酸中毒嚴重程度的可靠標志。CPR期間常規(guī)動脈血氣分析的意義不確定（Class IIb，LOE C）。阿托品阿托品n阿托品能阻斷膽堿能介導(dǎo)的心率和房室結(jié)傳導(dǎo)的降低。沒有前瞻性對照臨床研究檢查阿托品用于心室停搏型或緩慢心率的PEA型心臟驟停的效果。更低水平的臨床研究提供了與心臟驟停時常規(guī)使用阿托品的益處相沖突的

19、證據(jù)。沒有證據(jù)表明心動過緩或心室停搏型心臟驟停期間阿托品有不利的作用。有證據(jù)表明，PEA或心室停搏期間常規(guī)使用阿托品不太可能有治療益處（Class IIb，LOE B）。因此，已從心臟驟停流程圖刪除了阿托品。溶栓治療溶栓治療n建議溶栓治療用于心臟驟停期間治療冠脈近端可能完全閉塞的冠狀動脈血栓（急性冠脈綜合征）和大塊致命性肺栓塞。正在進行的CPR不是纖溶的絕對禁忌。2項大樣本的臨床試驗表明CPR期間溶栓治療預(yù)后沒有改善。其中1研究顯示心臟驟停期間常規(guī)應(yīng)用溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險。溶栓治療不應(yīng)常規(guī)用于心臟驟停（Class III，LOE B）。當懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療（Class IIa，LOE B）。起搏起搏n電起搏對心臟驟停通常無效，沒有研究觀察到起搏對心臟驟停存活的益處。現(xiàn)有的證據(jù)表明，不管起搏的時機（確定的心室停搏早期或晚期）、心臟驟停發(fā)生的位置（院內(nèi)或院外）或治療的原發(fā)心律（心室停搏、PEA），心臟驟停時經(jīng)皮、經(jīng)靜脈或經(jīng)心肌方式的起搏不改善自主循環(huán)恢復(fù)的可能或存活預(yù)后。心臟驟停時不推薦常規(guī)使用電起搏（Class III，LOE B）。心前區(qū)叩擊心前區(qū)叩擊n