19例主動脈夾層急診癥狀臨床分析

1、19例主動脈夾層急診癥狀臨床分析作者：楊力生【關鍵詞】，主動脈瘤；癥狀和體征；診斷；誤診【摘要】h的通過對主動脈夾層患者 的急診癥狀進行分析，提高對其認識，減少漏診、誤診。方法對最終診斷急性主動脈夾層 分離的19例患者的急診癥狀、輔助檢查結(jié)果進行分析和總結(jié)。結(jié)果13例(68.4%)首發(fā)癥 狀是劇烈胸痛和(或)腹痛，胸痛、胸悶、呼吸困難2例(10.5%),胸痛伴肢體偏癱1例(5.3%),低血壓伴肢體偏癱2例(10.5%),肩背部酸痛、腹脹1例(5.3%),無痛性暈厥1 例(5.3%)。心電圖異常11例(57.9%),繼17例胸片檢查異常7例(41.2%),懿 8例 增強螺旋ct均發(fā)現(xiàn)真假兩腔(1

2、00.0%),影 8例超聲心動圖檢杳7例見假腔形成(87.5%)0 16 例心肌梗死三項(ck-mb、myoglobin> troponin i)檢查異常 4例(25.0%)。9 例(47.4%) 急診擬診主動脈夾層分離，10例謀診為其他疾病。結(jié)論 木病表現(xiàn)多種多樣，提高認識及必 要的影像學檢查有助于早期診斷?！娟P鍵詞】主動脈瘤；癥狀和體征；診斷；課診主動脈夾層(aortic dissection,ad)是血液滲入主動脈中層形成夾層血腫，并沿著主動脈壁 延伸剝離的一種嚴重的心血管急癥。夾層撕裂是一個動態(tài)過程，山于木病受累部位與范圍不 同，臨床表現(xiàn)復雜多變?，F(xiàn)對我院2002年1月2005年

3、9月經(jīng)急診確診或經(jīng)急診收入院后 最終確診為本病的19例患者臨床表現(xiàn)跡行分析、總結(jié)，旨衣提高對本病的認識，以便早期 診斷與治療。1臨床資料1.1 一般資料2002年1月2005年9月經(jīng)急診確診或經(jīng)急診收入院后最終確診為急性主動脈夾層的患者 19例，其中男15例，女4例,年齡3482歲，平均(65.4土13.9)歲,急診經(jīng)超聲心動圖、 增強螺旋ct檢査確診9例，入院后經(jīng)超聲心動圖、增強螺旋ct、mri檢査確診10例。1.2臨床表現(xiàn)17例患者既往有高血床病史和(或)有動脈硬化病史，13例首發(fā)癥狀是突然出現(xiàn)劇烈持續(xù) 疼痛，難以忍受，疼痛部位多見于前胸、背部、上腹部，其中6例伴有惡心、嘔吐、面色蒼 白、

4、低血壓或休克3例，肉眼血尿1例，應川鎮(zhèn)痛藥效果較差，2例胸痛、胸悶、呼吸困難、 不能平臥，1例無痛性暈厥，伴有homei綜合征樣表現(xiàn)，1例肩背部酸痛并有腹脹、腹痛、 出汗，1例胸痛伴左側(cè)肢體偏癱，2例低血壓并左側(cè)肢體偏癱。1.3體格檢查14例血壓增高，2例血壓正常，3例低血壓；而色蒼白出汗7例，四肢皮膚濕冷及呼吸急促 6例；急診查體四肢脈搏不對稱2例，入院后查體四肢脈搏不對稱9例；急診心臟雜咅1例(心尖部收縮期雜音)，入院后查體心臟雜音3例(主動脈瓣舒張期雜音)；入院后腹部聽診 血管雜音1例。1.4急診輔助檢查19例患者均行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)檢查，17例患者行x線胸片檢查，16例行心肌梗死

5、 三項(ck-mb、myoglobin. troponin i)檢查，因急診條件所限，8例患者行超聲心動圖及 增強螺旋ct檢査。心電圖檢査屮，11例異常，表現(xiàn)為急性下壁心肌梗死及急性前壁心肌梗 死各1例，9例非特異性st-t改變，4例心動過緩，1例竇性心動過速，2例大致止常；17 例x線胸片檢杏中，7例異常，6例主動脈增寬，1例左側(cè)胸腔積液；血常規(guī)檢杏中5例白 細胞計數(shù)增高，1例貧血；丿求常規(guī)1例蛋白尿、血尿；16例行心肌梗死三項檢查屮，4例異 常；8例超聲心動圖檢查中，7例發(fā)現(xiàn)真假二腔；8例增強螺旋ct均發(fā)現(xiàn)真假二腔；12例 行d-dimer檢杳，3例異常。1.5診斷情況本組首次診斷急性主動

6、脈夾層9例（47.4%）,誤診其他疾病10例，誤診率達52.6%。誤診 疾?。杭毙韵卤谛募」Ｋ兰凹毙郧氨谛募」Ｋ栏?例，急性心功能不全1例，冠心病、不穩(wěn) 定型心絞痛2例，肺栓塞1例，急腹癥2例，急性腦血管病2例。1.6治療及轉(zhuǎn)歸明確診斷急性主動脈夾層后給予藥物治療，包括鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、抑制心肌收縮力等處理。 4例轉(zhuǎn)院，4例死亡，11例存活。2討論ad是較為常見而且危險的主動脈急癥，確切發(fā)病情況尚不淸楚，國外尸檢資料表明，其年 均發(fā)病率5-10/100萬1,男女發(fā)病率2-5： io高血壓病和馬方綜合征等所致中層變性是 ad發(fā)生的最常見病i大i。本病好發(fā)于5070歲年齡段。2.1 ad的診斷（1

7、）高血壓患者突發(fā)岀現(xiàn)胸背部或上腹部撕裂樣疼痛，鎮(zhèn)痛劑不能緩解；（2）疼痛伴有休 克表現(xiàn)，但血壓下降與之不平行；（3）短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全的體征，伴有心力衰竭;（4）突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙等同時伴有血管阻塞現(xiàn)象。均捉示本病可能，經(jīng)增強螺旋 ct、超聲心動圖、mri等可對ad進行有效診斷。2.2 ad的治療對診斷或疑為ad患者，應立即采取適當治療，可使住院的總病死率降至18%17% 2。 藥物治療首先由wheat等3提出，患者安置于重癥監(jiān)護病房，在對意識、血壓、尿量、 心率、心律及中心靜脈壓等血流動力學的嚴密監(jiān)測下進行。通過止痛、降壓、減輕血流搏動 波對主動脈壁的沖擊和降低左心室收縮壓力及

8、收縮速率，預防ad破裂及其他并發(fā)癥。主要 治療措施包括鎮(zhèn)痛和控制收縮壓在100120mmhg。急性近端夾層分離手術治療比藥物治療更為優(yōu)越4,如杲出現(xiàn)威脅生命的并發(fā)癥，如主動 脈瓣關閉不全、心包填塞等，均應手術治療。介入性治療技術已應川于ad治療。dake等5 1999年在新英格蘭醫(yī)學雜志上發(fā)表19例 置入人造血管覆蓋支架治療ad經(jīng)驗，國內(nèi)汪忠鎬6報道37例置入帶膜支架治療ad經(jīng) 驗，均提示血管介入技術具有微創(chuàng)、安全、操作簡便、近期療效確切等特點。2.3本組ad謀診分析本組首次就診謀診率達52.6%,與對本病認識不夠及醫(yī)院條件限制有關。山于夾層血腫壓迫周圍軟紐織或波及主動脈人分支，可引起相應器官

9、系統(tǒng)損害的臨床癥狀和 體征，出現(xiàn)錯綜復雜的臨床表現(xiàn)。劇烈疼痛是木病最常見的首發(fā)癥狀，木組ad患者13例（68.4%）出現(xiàn)劇烈持續(xù)疼痛，難以忍受，疼痛部位多見于前胸、背部、上腹部，其中6例 胸片提示上縱隔增寬或胸腔積液，進一步完善超聲心動圖及增強螺旋ct檢查確診。1例表 現(xiàn)為腹痛伴休克，經(jīng)超聲心動圖檢查確診。3例謀診為急性冠脈綜合征，2例診為急腹癥，1 例診為心功能不全。心電圖呈典型改變，胸片及心肌酶異常是誤診急性冠脈綜合征的原因， 低血壓、心動過速、肺部濕音、心尖部收縮期雜音及心肌酶異常是誤診心功能不全的原因。 7例入院后查體發(fā)現(xiàn)四肢脈搏不對稱或主動脈瓣舒張期雜咅，進一步完善檢查確診。體格檢

10、查不全而、不細致造成重要征象遺漏也是謀診不可忽視的原因。木組ad患者6例并無劇烈疼痛，表現(xiàn)為可忍受疼痛、胸悶、呼吸困難2例，無痛性暈厥伴 有homer綜合征樣表現(xiàn)1例，肢體運動受限2例，肩背部酸痛并有腹脹、腹痛、出汗1例。 其中胸痛、胸悶、呼吸困難2例中，1例心電圖呈非特異性st-t改變及心肌酶異常，誤診 急性冠脈綜合征，1例d-dimer檢杏異常'診為肺栓塞。無痛性暈厥伴有horner綜合征樣衣 現(xiàn)的患者在行股靜脈置管時發(fā)現(xiàn)股動脈搏動異常，進一步行超聲心動圖檢查確診。肩背部酸 痛并有腹脹、腹痛、出汗的患者在行胸片檢查時提示上縱隔增寬，增強螺旋ct發(fā)現(xiàn)真假二 腔形成。故強調(diào)提高對本病的

11、認識，細致杳體與及時適當?shù)挠跋駥W檢杏對早期診斷有重要意 義。急性ad患者臨床癥狀多樣化，與本病受累部位與范圍不同相關。debkey i、ii型ad多 侵犯主動脈瓣，使主動脈瓣區(qū)可突然出現(xiàn)舒張期雜音或伴有收縮期雜音。主動脈瓣返流是近 端主動脈夾層分離的重要特征7。主動脈瓣關閉不全明顯時，導致進行性充血性心力衰竭。 夾層分離波及冠狀動脈者，可引起急性心肌梗死。當主動脈夾層分離波及供應腦或脊髓的動 脈或因休克引起腦或脊髓的血液供應不足吋，可引起一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。沒有局灶神經(jīng) 系統(tǒng)定位體征z暈厥者，常系近端夾層破入心包腔致心包填塞，或因降主動脈破裂潰入胸膜 腔所致。動脈夾層壓迫氣管、支氣管或肺動脈

12、，或破裂到胸腔對出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，胸片 檢查除可見上縱隔增寬，亦可見胸腔積液，多見于左側(cè)8。debkey iii型ad常出現(xiàn)消化 道癥狀或腎衰竭，易謀診為急腹癥?！緟⒖嘉墨I】1 meszaros i, morocz j, szlavi j, et al. epidemiology and clinicopathology of aortic dissection.chest,2000,117 (5) :1271.2 hugan pg, nienaber em. the international registery of acute aortic dissection (irad). jam

13、 a,2000,283 (5) :897.3 wheat mw, palmer rf, bariertd, et al. treatment of dissecting aneurysms of the aora without surgery. j thorac carfiovasc surg, 1965,50:364-373.4 masuda y, yamada z, morooka n, et al. prognosis of patients with medically treated aortic dissection.circulation, 1991,84 (suppl iii) :7.5 dake md, kato n, mitchell rs,et al. endovascular stent-graft place met for the treat o