原發(fā)性胃腸道瘤的診治

1、原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的診治武漢大學(xué)人民醫(yī)院 羅和生 教授 定 義淋巴瘤侵犯胃腸道，可伴有引流淋巴結(jié)的受累。無肝、脾及其他淋巴組織、淋巴結(jié)受累。胸片正常，wbc基本正常。分 類淋巴瘤hl（霍奇金淋巴瘤）nhl（非霍奇金淋巴瘤）系統(tǒng)性原發(fā)性胃腸道淋巴瘤低惡性（malt、濾泡性、套細(xì)胞性、漿細(xì)胞性）高惡性（彌漫性大b細(xì)胞性（dlbl)、burkitt、淋巴母細(xì)胞性、t細(xì)胞性）流行病學(xué)最常見的結(jié)外淋巴瘤，占nhl 4-20%；全球標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率1.0/10萬；東方西方pgil占胃腸道腫瘤1%左右分 布胃50%小腸33%結(jié)腸10-16%食管1%中 國(guó)無大宗流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告；多為隊(duì)列報(bào)告；多見于中、老年；男略

2、多于女；消化論文血液臨床表現(xiàn) 取決于病灶部位 取決于病灶性質(zhì) 取決于有無并發(fā)癥 癥狀、體征無特異性 早期病例無線索性表現(xiàn)pgil常見臨床表現(xiàn)（%）癥狀 胃 小腸 回盲部 多部位腹痛 78 75 77 58食欲下降 47 41 23 58體重減輕 24 34 15 25出血 19 6 12 8惡心嘔吐 18 31 8 21盜汗 11 12 19 46腹瀉 4 12 19 29便秘 3 25 23 12發(fā)熱 2 6 8 4穿孔 2 9 - -梗阻 - 38 19 4無癥狀 4 - - -全身表現(xiàn) 較少見，僅見于晚期病例 發(fā)熱 較hl少見，多低-中度、間歇性、無寒戰(zhàn) 貧血 較常見，多因少量失血、營(yíng)養(yǎng)

3、不良、輕-中度 消瘦 多見于小腸及多部位病灶者，為隱匿性、漸進(jìn)性實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)： 多正常 可有淋巴細(xì)胞絕對(duì)或相對(duì)增多 骨髓象： 與周圍血象同步 晚期合并白血病可有相應(yīng)表現(xiàn) esr： 可輕-中度增快 增快幅度及陽(yáng)性率不及hl、骨髓瘤hp感染的檢查hp感染與胃malt關(guān)系密切無創(chuàng)檢查 有創(chuàng)檢查呼氣試驗(yàn) 培養(yǎng) 血清抗體 組織學(xué)糞抗原 快速尿素酶（粘膜）血液檢查 ldh 預(yù)后不良 alp 骨骼受累 血鈣 骨骼受累 cd20表達(dá) 陽(yáng)性者可選生物治療影像學(xué)檢查 x線可發(fā)現(xiàn)隆起、潰瘍性病灶及運(yùn)動(dòng)功能障礙、狹窄 ct可發(fā)現(xiàn)管壁增厚 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無特異性 結(jié)合臨床可作為診斷線索內(nèi)鏡診斷評(píng)價(jià) 除手術(shù)及術(shù)后病檢外最

4、重要的方法 肉眼觀+活檢+排除法 肉眼診斷的準(zhǔn)確率有限 活檢的陽(yáng)性率腸tb、cd 已無盲區(qū) 超聲、染色的價(jià)值結(jié)合考慮潰瘍型內(nèi)鏡下分型結(jié)節(jié)（息肉）型浸潤(rùn)型粘膜粗大型其他潰瘍型大、深、不規(guī)則，多發(fā)，周圍粘膜呈結(jié)節(jié)樣結(jié)節(jié)（息肉）型大小、數(shù)目不等，表面正?；蛎訝€，折光強(qiáng)浸潤(rùn)型皮革樣、僵硬、蠕動(dòng)消失粘膜粗大型 巨大皺襞型，類似menetrier病，充氣后不展開，較硬，蠕動(dòng)減弱或消失活檢技巧 深挖活檢全息肉切除活檢潰瘍邊緣結(jié)節(jié)處活檢多處、多塊、多次活檢活檢陽(yáng)性率：胃 96%結(jié)腸 56%小腸 30%內(nèi)鏡表現(xiàn)與淋巴瘤類型類型 所有病例 彌漫性大b細(xì)胞性 malt 其他腫塊 15 9 2 4潰瘍 12 7 5

5、0結(jié)節(jié) 6 3 3 0浸潤(rùn) 6 1 3 2合計(jì) 39 20 13 6誤診原因 認(rèn)知不足，特征性表現(xiàn)不多 早期為粘膜下病變，活檢陽(yáng)性率低 表現(xiàn)為潰瘍者診斷困難 大腸病變主要在回盲部，反復(fù)檢查活檢不易 無敏感性、特異性高的血清標(biāo)志物 結(jié)合超聲內(nèi)鏡可提高診斷率診斷與鑒別診斷 臨床表現(xiàn)無診斷價(jià)值，可作為鑒別診斷線索 實(shí)驗(yàn)室檢查無診斷價(jià)值，病情活動(dòng)、有無hp感染可幫助鑒別 影像學(xué)檢查無確診價(jià)值，可提示病變部位診斷需病理依據(jù) 病變的惡性性質(zhì) 治療潛在對(duì)機(jī)體的損傷 無其他特異性診斷指標(biāo) 試驗(yàn)性治療只能針對(duì)良性病變 只有內(nèi)鏡和手術(shù)能獲取標(biāo)本 穿刺活檢陽(yáng)性率低鑒別診斷 結(jié)腸淋巴瘤： 與腸結(jié)核，cd鑒別最困難 小

6、腸淋巴瘤： 僅小腸鏡手術(shù)可作為鑒別手段，與間質(zhì)瘤鑒別困難，需結(jié)合免疫組化 胃淋巴瘤： 多次活檢，鑒別相對(duì)較易，需與du，胃癌、嗜酸性肉芽腫、胃炎鑒別lugano 分期 僅限于胃腸道，單個(gè)或多個(gè)非連續(xù)病灶 腫瘤從胃、腸管波散到周圍，淋巴結(jié)受累 1局部（周圍）淋巴結(jié)受累 2遠(yuǎn)處淋巴結(jié)受累：腸系膜、腹主動(dòng)脈 旁、腔靜脈旁、盆腔、腹股溝e 漿膜受累或累及周圍組織或器官 彌漫性結(jié)外受累 膈下淋巴結(jié)受累治療胃malt的抗hp治療 一線治療有hp感染的證據(jù)（無論是否現(xiàn)時(shí)感染），部分dlbl 方案 經(jīng)典方案 療程不少于3月或至完全緩解（cr）間歇或持續(xù)治療評(píng) 價(jià) 60-80%可治愈 部分患者治愈時(shí)間達(dá)1年以上

7、 部分潰瘍性未治愈者加用h2受體阻斷劑可緩解 部分病例6月到4年后復(fù)發(fā)失敗病例的處理 分析原因 耐藥 基因分析 api2-malt陽(yáng)性 無效 換方案 延療程 換其他方法（化療、放療、手術(shù)）化 療 基本（礎(chǔ)）治療 適合于多種組織類型 必要時(shí)融合手術(shù)、放療化療方案 chop 環(huán)磷酰胺 阿霉素 長(zhǎng)春新堿 潑尼松 cop 環(huán)磷酰胺 長(zhǎng)春新堿 潑尼松 ceop 環(huán)磷酰胺 表柔比星 長(zhǎng)春新堿 潑尼松化療療程與療效 4-8療程 4療程療效不明顯，可加放療或手術(shù) 低惡性度者放療單純化療=化療+手術(shù) 高惡性度者放療=單純化療50% 復(fù)發(fā)率較高，最高達(dá)40% 帶瘤生存較長(zhǎng)，可大于1年 聯(lián)合放療、手術(shù)可提高療效放 療 適應(yīng)癥 ：化療后殘瘤 巨大腫塊 病灶局限 不能耐受化療 多作為二線或聯(lián)合治療生物治療 利妥昔單抗 為cd20陽(yáng)性b淋巴細(xì)胞單克隆抗體 用法：375mg/m2，一次/周 x 4干細(xì)胞移植 常規(guī)治療無明顯反應(yīng)者 預(yù)后極差者初次緩解后 合并有其他需移植的血液系統(tǒng)情況手 術(shù) 適應(yīng)癥 需手術(shù)治療的并發(fā)癥（穿孔、梗阻、出血）巨大單個(gè)腫塊型高度惡性者，常需配合化療 術(shù)式病灶切除伴發(fā)癥的治療國(guó)際預(yù)后指數(shù)（international prognostic index ipi) i