53例肝硬化超聲檢查漏診原因分析

1、53例肝硬化超聲檢查漏診原因分析【摘要】為探討肝硬化超聲漏診原因，提高肝硬化早期超聲診斷率，回顧性分析我院2003年5月至2007年7月病理確 診為肝硬化而超聲漏診病例資料。191例住院患者中53例漏診，漏 診率為27. 7%（53/191）,其中病理顯示49例為小結(jié)節(jié)型肝硬化，占 92. 5% （包括酒精性肝硬化、肝硬化并慢活肝、早期肝硬化），4例為 大結(jié)節(jié)型肝硬化占7. 5%。認(rèn)為綜合多個(gè)定量定性指標(biāo)有助于各型肝 硬化的超聲早期診斷。【關(guān)鍵詞】超聲；肝硬化；漏診超聲診斷肝硬化是一種無(wú)創(chuàng)、便捷的檢查方法，為臨床主要的 檢查手段。但肝硬化的成因、類型、程度不同等可造成肝硬化的影像 表現(xiàn)不盡相同

2、，對(duì)于非典型肝硬化易出現(xiàn)漏診。為了提高肝硬化的早 期超聲診斷率，更好地為臨床治療服務(wù)，對(duì)53例肝硬化超聲漏診原 因進(jìn)行分析。1臨床資料我院2003年5月至2007年7月確診為肝硬化的191例住院患 者中53例超聲（應(yīng)用logic9.尖端影像超聲診斷儀）漏診，漏診率為27. 7%。其中男36例，女17例，年齡2178歲，平均54. 5歲。2結(jié)果53例肝硬化b超漏診的病理檢查結(jié)果見表1。表1 53例b超漏 診肝硬化的病檢結(jié)果病理診斷例數(shù)構(gòu)成比(略)3討論3. 1小結(jié)節(jié)型肝硬化的漏診3. 1. 1脂肪肝(主要為酒精性)后肝硬化(alc)患者的漏診本組共11例，9例為男性。超聲表現(xiàn)肝臟體積增大，形態(tài)飽

3、滿，包膜增厚，呈細(xì)波紋樣，回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗，呈細(xì)波紋樣，門靜脈14cm,脾臟厚度4. 0 cm。病理結(jié)果提示小結(jié)節(jié)型肝硬化，其內(nèi)可見或多或少酒精性玻璃體。酒精性脂肪肝后肝硬化肝組織病理表現(xiàn)肝組織脂肪變性，纖維組織間隔聯(lián)系著小葉中央靜脈和匯管區(qū)，肝小葉被分隔，此型肝硬化多是小結(jié)節(jié)型1。因脂肪對(duì)超聲有吸收作用，其后方聲能衰減，成像不清晰，故其超聲有特征性改變，表現(xiàn)肝大，近場(chǎng)回聲密集，回聲高，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，管道結(jié)構(gòu)模糊?；芈曉鰪?qiáng)明顯高于病毒性肝炎后肝硬化(lc)。肝實(shí)質(zhì)回聲因纖維化病變較彌漫，形成的纖維間隔較細(xì)小而疏松，假小葉結(jié)節(jié)小且大小均勻，聲學(xué)界面小，聲阻抗差異較小，回聲不出現(xiàn)明顯增粗，呈“

4、斑點(diǎn)”及“魚鱗”樣改變，回聲也較均勻，故alc聲像圖改變不如lc明顯。因此不能完全依賴肝實(shí)質(zhì)回聲，忽略其它影像學(xué)表現(xiàn)，肝實(shí)質(zhì)回聲不典型,如果不結(jié)合其它指標(biāo)綜合分析診斷，容易誤診為脂肪肝。3. 1. 2肝硬化并慢性活動(dòng)性肝炎的漏診本組共21例。超聲表現(xiàn)形態(tài)大小正?；蜃笕~略大，包膜增厚, 呈細(xì)波紋狀或鋸齒狀，回聲增粗，分布均勻，肝靜脈變細(xì)，走行未見 改變，波紋樣改變，門靜脈13cm,脾臟厚度4. 5cm。病理結(jié)果 提示小結(jié)節(jié)型肝硬化。本組21例均有谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高， 部分病例有黃疸升高。小結(jié)節(jié)型肝硬化指纖維間隔較小而疏松，假小 葉結(jié)節(jié)直徑35mm,最大不超過(guò)10mm的肝硬化，超聲影像學(xué)表

5、現(xiàn)如 上所述聲像圖改變不如大結(jié)節(jié)型肝硬化實(shí)質(zhì)回聲典型。若在此基礎(chǔ)上 伴發(fā)炎癥活動(dòng)，因炎性物質(zhì)滲出，肝細(xì)胞水腫，即使已到肝硬化失代 償期，也會(huì)因?yàn)檠装Y使肝硬化的肝臟實(shí)質(zhì)聲像圖改變尤其不明顯，如 果肝臟大小無(wú)明顯異常，往往造成超聲診斷出現(xiàn)假陰性2。其原因 亦如上所述，慢活肝實(shí)質(zhì)回聲不典型，但往往并發(fā)癥較多，如脾大、 膽曩炎、腹腔積液等。因此全面細(xì)致檢測(cè)其它影像學(xué)指標(biāo)，有助于慢 活肝并肝硬化超聲診斷。3. 1. 3早期肝硬化包膜變化不明顯造成的漏診本組17例。超聲表現(xiàn)為肝臟形態(tài)大小正?；蜃笕~略大，包膜 光整，回聲增粗，分布不均勻或均勻，肝靜脈變細(xì)或走行改變、迂曲, 膽囊正常或膽囊增厚、毛糙，門靜脈1

6、3cm,脾臟厚度45cm。 病理結(jié)果提示小結(jié)節(jié)型肝硬化。本組病例共同點(diǎn)是肝包膜描述正常， 眾所周知肝包膜異常亦是診斷肝硬化的重要指標(biāo)3 。肝包膜的通常 分為五個(gè)等級(jí)，聲像圖呈白線條樣回聲，連續(xù)性好為0級(jí)；肝包膜輕 度增厚，用3. 5mhz探頭不易檢出為i級(jí)；肝包膜稍增厚，細(xì)水紋狀， 欠平整，超聲測(cè)值2mm為ii級(jí)；肝包膜明顯增厚，顯示小結(jié)節(jié)狀或 節(jié)段狀不連續(xù)為iii級(jí)；肝包膜明顯增厚，回聲增強(qiáng)，呈輕度波浪狀， 凹凸不平為iv級(jí)4。肝包膜0級(jí)和i級(jí)時(shí)在普通超聲診斷儀即非高 頻探頭的超聲診斷儀很難區(qū)分，幾乎表現(xiàn)正常。早期小結(jié)節(jié)型肝硬化 肝包膜可僅表現(xiàn)為ii級(jí)或iii級(jí)，往往達(dá)不到iv級(jí)5。肝包膜達(dá)

7、到iv 級(jí)后影像學(xué)診斷比較容易，但對(duì)于處在ii級(jí)和iii級(jí)的肝包膜部分超聲 醫(yī)師不予重視。其原因有以下三方面：1）超聲儀器探頭頻率的限制使 肝包膜細(xì)微改變顯示不清晰；2）超聲醫(yī)生對(duì)肝包膜ii級(jí)及iii級(jí)診斷標(biāo) 準(zhǔn)認(rèn)識(shí)不清晰；3）對(duì)早期肝硬化導(dǎo)致肝包膜輕微異常認(rèn)識(shí)不清晰。因 此造成肝包膜正常的假陰性，從而干擾肝硬化的診斷，造成漏診。3. 2特殊大結(jié)節(jié)型肝硬化的漏診本組4例。超聲表現(xiàn)為形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增粗，分布不 均勻，呈斑片樣，包膜增厚，肝靜脈變細(xì)，走行未見明顯異常，門靜 脈1. 3cm,脾臟厚度 4. 0cmo病理結(jié)果提示大結(jié)節(jié)型肝硬化。漏 診原因?yàn)榇诵透斡不癁榉堑湫烷T脈高壓型肝硬化。肝

8、硬化病人中只有 70% -80%有門靜脈回流受阻，造成門靜脈增寬，脾臟因長(zhǎng)期淤血而 腫大6。即有20%30%的脾臟及門靜脈在正常范圍。文獻(xiàn)對(duì)肝硬 化但影像學(xué)未出現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)的原因，未有明確報(bào)道，如果對(duì)非典 型門脈高壓的肝硬化的超聲診斷過(guò)分依賴門靜脈寬度、脾臟大小往往 造成漏診。綜上，肝硬化超聲漏診的主要原因是由于小結(jié)節(jié)肝硬化的病理 特點(diǎn)，加之合并脂肪肝、慢性活動(dòng)性肝炎，或者早期肝硬化的小結(jié)節(jié) 型聲像圖更不典型所致；少數(shù)大結(jié)節(jié)型肝硬化漏診主要為非典型門脈 高壓肝硬化，多因超聲醫(yī)師對(duì)此癥認(rèn)識(shí)不足造成。超聲檢查單項(xiàng)指標(biāo) 診斷敏感性和特異性有限，而綜合23種定量和定性指標(biāo)分析，用 超聲定量和定性指標(biāo)

9、結(jié)合分析，運(yùn)用超聲積分法診斷7,對(duì)判斷肝 纖維化的程度是有價(jià)值的，能檢出和排除早期肝硬化8?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1孫曉峰，楊曉英.酒精性肝硬化與肝炎肝硬化的超聲對(duì)比分析j 臨床肝膽病雜志，2006, 22 (3): 217-218.2 林建軍.超聲對(duì)代償期肝硬化聲像改變的分析j 醫(yī)學(xué)文選，2003, 22 (2): 147-148.3 孫英，黃勇.肝表面超聲探測(cè)診斷肝硬化j上海醫(yī) 學(xué)影像雜志,1996, 5 (3): 134-1353.4 吳菁，季平，蘇春紅，等.高頻探頭檢測(cè)肝包膜對(duì)診斷 早期肝硬化的臨床價(jià)值j哈爾濱醫(yī)藥，2005, 25 (3): 31-335 武金玉.超聲對(duì)肝纖維化和肝硬化半定量診斷探討-肝被 膜形態(tài)級(jí)肝內(nèi)韌帶觀察j 中國(guó)超聲影像學(xué)雜志，2003, 12 (8): 478-481.6 王德修，邢壽富.病理學(xué)m 武漢：湖北