品管圈活動(dòng)解析步驟匯編

1、QCCQCC活動(dòng)的步驟活動(dòng)的步驟1.1.主題選定主題選定2.2.擬定活動(dòng)計(jì)劃書擬定活動(dòng)計(jì)劃書3.3.現(xiàn)狀把握現(xiàn)狀把握4.4.目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)設(shè)定5.5.解解 析析6.6.對(duì)策擬定對(duì)策擬定7.7.對(duì)策實(shí)施與檢討對(duì)策實(shí)施與檢討8.8.效果確認(rèn)效果確認(rèn)9.9.標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 化化10.10.檢討與改進(jìn)檢討與改進(jìn)有效果有效果計(jì)計(jì) 劃劃 PlanPlan實(shí)實(shí) 施施 DoDo確確 認(rèn)認(rèn) CheckCheck處處 置置ActionAction無效果無效果1.1.主題選定主題選定解析內(nèi)容解析內(nèi)容 原因：原因：所有可能造成問題的因素都稱為原因所有可能造成問題的因素都稱為原因 要因：要因：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或投票所圈選出來的原因根

2、據(jù)經(jīng)驗(yàn)或投票所圈選出來的原因 （并（并沒有實(shí)際到現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)來驗(yàn)證）沒有實(shí)際到現(xiàn)場(chǎng)收集數(shù)據(jù)來驗(yàn)證） 真因：真因：至現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗(yàn)證出來至現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，所驗(yàn)證出來 的真正原因的真正原因，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的，也就是用數(shù)據(jù)圈選出來的原因。原因。問題問題原因原因要因要因真因真因頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、系統(tǒng)系統(tǒng)圖圖表決表決( (記名式團(tuán)體技巧記名式團(tuán)體技巧) )查檢查檢柏拉圖柏拉圖解析內(nèi)容解析內(nèi)容 問題的結(jié)構(gòu)有如冰山問題的結(jié)構(gòu)有如冰山解析的內(nèi)容解析的內(nèi)容解析解析 查找原因查找原因 為了達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改為了達(dá)到設(shè)定的目標(biāo)，根據(jù)現(xiàn)狀把握中找到的改善重

3、點(diǎn)，一一對(duì)應(yīng)分析，非別展開解析善重點(diǎn)，一一對(duì)應(yīng)分析，非別展開解析 通過對(duì)問題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，圈通過對(duì)問題產(chǎn)生原因的分析，找出關(guān)鍵所在，圈員要開闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角員要開闊思路，集思廣益，從能夠設(shè)想的所有角度去想象可能產(chǎn)生問題的全部原因度去想象可能產(chǎn)生問題的全部原因解析解析 查找原因查找原因 解析這一步至關(guān)重要，因?yàn)闆]有找到問題背后真解析這一步至關(guān)重要，因?yàn)闆]有找到問題背后真正的原因，會(huì)造成對(duì)策實(shí)施后出現(xiàn)事倍功半的情正的原因，會(huì)造成對(duì)策實(shí)施后出現(xiàn)事倍功半的情形，即使經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的努力，仍然無法徹底解決形，即使經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的努力，仍然無法徹底解決問題，所以圈員必須認(rèn)真討論

4、、透徹分析、深入問題，所以圈員必須認(rèn)真討論、透徹分析、深入追查真正影響問題的原因。追查真正影響問題的原因。 所有可能造成問題的因素都可以被稱為所有可能造成問題的因素都可以被稱為 原原因因 在解析過程中，原因的查找是所有工作的在解析過程中，原因的查找是所有工作的基礎(chǔ)基礎(chǔ)，只有深入透徹的分析問題，才能盡，只有深入透徹的分析問題，才能盡可能全部找出問題產(chǎn)生的所有原因?？赡苋空页鰡栴}產(chǎn)生的所有原因。解析解析 查找原因查找原因 通過圈會(huì)的討論，做成通過圈會(huì)的討論，做成 特性要因圖特性要因圖 即魚即魚骨圖或石川馨圖，也可根據(jù)實(shí)際情況選用骨圖或石川馨圖，也可根據(jù)實(shí)際情況選用 系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖 和和 關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)

5、圖 等，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、心等，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴、心智圖法、曼陀羅法等方法提出和收集原因，智圖法、曼陀羅法等方法提出和收集原因，針對(duì)所存在的問題分析原因針對(duì)所存在的問題分析原因。解析解析 查找原因查找原因系統(tǒng)圖關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖特性要因圖分析法特性要因圖分析法提出原因的方法提出原因的方法解析解析 查找原因查找原因1頭腦風(fēng)頭腦風(fēng)暴法暴法2 心智圖法心智圖法3 曼陀羅法曼陀羅法查找原因查找原因 查找原因查找原因 頭腦風(fēng)暴法 頭腦風(fēng)暴是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，頭腦風(fēng)暴是一種通過集思廣益、發(fā)揮團(tuán)體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)從各種不同角度找出問題所有原因或構(gòu)成要素的會(huì)議方法議方法。 利

6、用頭腦風(fēng)暴可以對(duì)問題進(jìn)行透徹的分析，利利用頭腦風(fēng)暴可以對(duì)問題進(jìn)行透徹的分析，利用集體的智慧初步得到問題發(fā)生的原因用集體的智慧初步得到問題發(fā)生的原因。心智圖法思維導(dǎo)圖思維導(dǎo)圖心智圖法心智圖法全腦式學(xué)習(xí)方式全腦式學(xué)習(xí)方式能夠?qū)⒏鞣N點(diǎn)子、想法以及它們之間的關(guān)聯(lián)性以能夠?qū)⒏鞣N點(diǎn)子、想法以及它們之間的關(guān)聯(lián)性以圖像視覺的方式呈現(xiàn)，也能夠?qū)⒁恍┖诵母拍詈蛨D像視覺的方式呈現(xiàn)，也能夠?qū)⒁恍┖诵母拍詈褪挛镄蜗蟮慕M織起來，輸入我們腦內(nèi)；事物形象的組織起來，輸入我們腦內(nèi)；有利于我們對(duì)復(fù)雜的概念、信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行加工，有利于我們對(duì)復(fù)雜的概念、信息、數(shù)據(jù)進(jìn)行加工，以更形象、易懂的形式展現(xiàn)在我們面前以更形象、易懂的形式展現(xiàn)在

7、我們面前。認(rèn)為是全面調(diào)動(dòng)分析能力和創(chuàng)造能力的一種思考認(rèn)為是全面調(diào)動(dòng)分析能力和創(chuàng)造能力的一種思考方法方法。0102030405心智圖法功能形象化人們的信息交換活動(dòng)形象化人們的信息交換活動(dòng)。對(duì)收集起來的信息進(jìn)行組織、重組以及過濾對(duì)收集起來的信息進(jìn)行組織、重組以及過濾。分析信息、實(shí)現(xiàn)信息結(jié)構(gòu)化，并辨識(shí)出信息分析信息、實(shí)現(xiàn)信息結(jié)構(gòu)化，并辨識(shí)出信息所包含的關(guān)鍵要點(diǎn)之間的聯(lián)系所包含的關(guān)鍵要點(diǎn)之間的聯(lián)系。提高改進(jìn)知識(shí)管理系統(tǒng)提高改進(jìn)知識(shí)管理系統(tǒng)以最佳的方式生成和展示信息以最佳的方式生成和展示信息心智圖法制造制造 項(xiàng)項(xiàng) 目目定義定義支持支持階段階段1發(fā)布發(fā)布構(gòu)建構(gòu)建測(cè)試測(cè)試裝配裝配成本成本設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)最終設(shè)計(jì)最終

8、設(shè)計(jì)法律法律風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃計(jì)劃進(jìn)度計(jì)劃進(jìn)度計(jì)劃概念概念曼陀羅法 此方法由問題的核心出發(fā)，向八個(gè)方向去思考，發(fā)揮八種不同的意見（示意圖） 是一種有助擴(kuò)散性思維的思考策略，利用一幅九宮格圖，將主題寫在中央，然后把主題所引發(fā)的各種想法或聯(lián)想寫在其余的八個(gè)圈內(nèi)。曼陀羅法 曼陀羅圖形可以分為曼陀羅圖形可以分為“四面八方擴(kuò)展型四面八方擴(kuò)展型”和和“圍繞型圍繞型”兩種形式兩種形式。 “ “四面八方擴(kuò)展型四面八方擴(kuò)展型”是一種沒有設(shè)限的模是一種沒有設(shè)限的模式，特別適合用來收集靈感進(jìn)行創(chuàng)意思考；式，特別適合用來收集靈感進(jìn)行創(chuàng)意思考； “ “圍繞型圍繞型”比較適合作為流程性質(zhì)的思考比較適合作為流程性質(zhì)的思考與安排，

9、是一種順時(shí)針的思考順序，在中與安排，是一種順時(shí)針的思考順序，在中心隔上列出主題后，便可以開始以順時(shí)針心隔上列出主題后，便可以開始以順時(shí)針的方式安排行程的方式安排行程。曼陀羅法示意圖曼陀羅法示意圖四面八方擴(kuò)展型曼陀羅圖四面八方擴(kuò)展型曼陀羅圖圍繞型曼陀羅圖圍繞型曼陀羅圖解析常用方法解析常用方法 解析常用方法解析常用方法 特性要因圖特性要因圖法法：利用圖示的方利用圖示的方法詳細(xì)的確認(rèn)、發(fā)現(xiàn)問題的所有可能法詳細(xì)的確認(rèn)、發(fā)現(xiàn)問題的所有可能原因，是找出問題根本原因的重要工原因，是找出問題根本原因的重要工具，也就是利用群體的腦力，開發(fā)具，也就是利用群體的腦力，開發(fā)自身的潛力，完整的分析問題，自身的潛力，完整

10、的分析問題，切實(shí)掌握細(xì)節(jié)。切實(shí)掌握細(xì)節(jié)。 當(dāng)一個(gè)問題的特性(結(jié)果)受到一些要因(原因)影響時(shí)將這些要因加以整理,成為有相互關(guān)系且有條理的圖型,這些圖型稱之為特性要因圖。因其形狀很像魚骨，故又稱魚骨圖或因果圖。結(jié)結(jié) 果果原因原因1 1原因原因2 2原因原因3 3原因原因4 4原因原因5 5原因原因6 6原因原因7 7原因原因8 8大家好我是小魚兒大家好我是小魚兒 特性要因圖法特性要因圖法定義特性要因圖 代表“結(jié)果與原因”間或“期望與對(duì)策”間的關(guān)系 繪制特性要因圖共有兩種方法: (1）演繹法：將原因預(yù)先分成幾大原因，例如“人員” “材料” “工具” “方法” “其他”等，圈員再有這些大原因往下分別

11、思考中原因和小原因特性要因圖繪制特性要因圖共有兩種方法: (2) 歸納法：先請(qǐng)每位圈員寫幾個(gè)原因（如10個(gè)原因），再將所有原因集合起來，刪去重復(fù)部分，加以分類。特性要因圖演繹法：演繹法：可使特性要因圖快速完成，但也容易造可使特性要因圖快速完成，但也容易造成圈員的思考方向局限在這幾個(gè)大原因上，而忽成圈員的思考方向局限在這幾個(gè)大原因上，而忽略其它大原因略其它大原因 歸納法：歸納法：此法所想出的原因較完整，不太會(huì)被此法所想出的原因較完整，不太會(huì)被局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時(shí)間會(huì)比演繹法局限在某一范圍內(nèi)，但是所花的時(shí)間會(huì)比演繹法多多。區(qū)別區(qū)別特性要因圖特性要因圖 當(dāng)考慮負(fù)雜的問題，并需要客觀的找出可

12、能的原因或?qū)y(cè)策時(shí)，即可使用特性要因圖，可分為兩種： （1）原因追求型特性要因圖用于原因分析（魚頭朝右） （2）對(duì)策追求型特性要因圖用于對(duì)策擬定（魚頭朝左）考慮復(fù)雜的問題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ呖紤]復(fù)雜的問題，客觀找出可能的原因或?qū)Σ咭蚍治鲆蚍治?原因追求型特性要因圖原因追求型特性要因圖對(duì)策研擬對(duì)策研擬 對(duì)策追求型特性要因圖對(duì)策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)為何門診藥房發(fā)藥會(huì)出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯(cuò)特性要因圖法特性要因圖法何時(shí)使用特性要因圖？何時(shí)使用特性要因圖？特性要因圖特性要因圖特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下： 1、列出問題：劃出主骨

13、與所要討論的主題，主題可表示為“為什么 ”開頭的語句，如“為什么門診領(lǐng)藥時(shí)間長(zhǎng) ” “為什么患者液體外滲 ” “為什么住院患者會(huì)抱怨”等 2、確定大原因：一般而言，可有方法、人員、材料、機(jī)器設(shè)備這四個(gè)方面進(jìn)行思考,大原因可以用方框或其他形狀的圖形框?。ㄒ部梢圆划嬁颍?gòu)目蜻吘壆嬛本€與主骨成6080度的交角，然后在與主骨交接的線頭劃上箭頭。特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下： 3、確定中、小原因（中小骨） 4、填寫制作目的、日期及制作者等基本數(shù)據(jù) 繪制圖常見以下錯(cuò)誤： 1、沒有劃上箭頭記號(hào) 2、因果關(guān)系不明確或放入無關(guān)聯(lián)的原因 3、用詞籠統(tǒng)含糊 4、小原因數(shù)量不足或中原因未加以細(xì)分

14、成小原因 5、將對(duì)策當(dāng)成原因特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下 （1）列出原因 （2）確定大原因 主主題題主主題題 6080特性要因圖特性要因圖 繪制特性要因圖的步驟如下: (3)找出中原因主題 繪制特性要因圖的步驟如下: (4)找出小原因主題特性要因圖特性要因圖 魚骨圖魚骨圖：是用：是用來來分析某一分析某一質(zhì)量問題發(fā)質(zhì)量問題發(fā)生原因生原因時(shí)時(shí)所用的所用的圖圖。一一張魚骨圖張魚骨圖只能解決一只能解決一個(gè)個(gè)主要品主要品質(zhì)問質(zhì)問題，如果有幾題，如果有幾個(gè)個(gè)主要主要改善問改善問題，那么就題，那么就畫畫幾幾張魚骨圖。張魚骨圖。人員材料流程環(huán)境機(jī)器主主要要問問題題中原因小原因大原因注意要點(diǎn)注

15、意要點(diǎn): : 腦力激蕩或集體思考腦力激蕩或集體思考, ,致力于愉快的推動(dòng)致力于愉快的推動(dòng). . 原因分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日原因分析非一次會(huì)議即可完成，但應(yīng)設(shè)立完成日. . 魚骨圖原因分析中只挑魚骨圖原因分析中只挑4-64-6項(xiàng)為要因（選項(xiàng)為要因（選80%80%重要性者）重要性者）. . 先投票選要因，再依實(shí)際查核找出真因先投票選要因，再依實(shí)際查核找出真因. . 繪制完成，作確認(rèn)修正后，記入必要事項(xiàng)，將有助于查檢繪制完成，作確認(rèn)修正后，記入必要事項(xiàng)，將有助于查檢 用，例：圖名稱、日期、繪制者。用，例：圖名稱、日期、繪制者。特性要因圖特性要因圖特性要因圖注意要點(diǎn)注意要點(diǎn): : 大要

16、因通常代表是一個(gè)具體方向。大要因通常代表是一個(gè)具體方向。 中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法。中要因通常代表的是一個(gè)概念、想法。 小要因通常代表的是具體事件。小要因通常代表的是具體事件。 至少要有至少要有4 4根大骨、根大骨、3 3根中骨及根中骨及2 2根小骨。一支特要根小骨。一支特要因圖就會(huì)有因圖就會(huì)有2424個(gè)小要因，且這些要因都不能重復(fù)。個(gè)小要因，且這些要因都不能重復(fù)。 繪制大骨與中骨繪制大骨與中骨, ,以以6060為原則為原則, ,把要因?qū)懺诟鞴堑陌岩驅(qū)懺诟鞴堑奈炊宋炊? ,易整理，易看懂。易整理，易看懂。沖管方法人員人員日常維護(hù)日常維護(hù)為何空腸營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高為何空腸

17、營(yíng)養(yǎng)管可留置時(shí)間內(nèi)的意外拔管率高實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員多工作人員 狀態(tài)人員流人員流動(dòng)大動(dòng)大沖管沖管沖管液頻次輸注液輸注液 性質(zhì)性質(zhì)藥液封管液封管封管封管不及時(shí)相關(guān)宣相關(guān)宣教不夠教不夠病人工作人員情緒病人狀態(tài)病人狀態(tài)操作前準(zhǔn)備神志不清、煩躁封管方法方法 外露管鎮(zhèn)靜不到位置管過程置管過程深度操作暴力營(yíng)養(yǎng)液固定固定責(zé)任心其他其他約束不當(dāng)無維護(hù)流程人員患者個(gè)體差異大病情重缺少反饋個(gè)人狀態(tài)知識(shí)掌握不全學(xué)歷不善溝通缺少耐心新的藥物內(nèi)容掌握不全思想上不重視年資和學(xué)歷情緒 年齡缺乏對(duì)護(hù)士的信任患者病情患者學(xué)習(xí)意愿低內(nèi)容多記不住專業(yè)性太強(qiáng)診斷不明工作量大紅燈呼叫多環(huán)境嘈雜缺示教室宣教方法單一宣教工具少宣教資料形式單一是

18、否宣教不作為交班內(nèi)容為何患者藥物宣教知曉率低為何患者藥物宣教知曉率低缺少交接班家屬要求隱瞞:表要因宣教內(nèi)容專業(yè)性太強(qiáng)系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖當(dāng)某一目的較難達(dá)成時(shí),一時(shí)又想不出較好的辦法,或當(dāng)某一結(jié)果令人失望,卻又找不到根本原因,在這中情況下,建議用七大手法之一系統(tǒng)圖.是為了達(dá)到目標(biāo)或解決問題,以“目的-方法”或“結(jié)果-原因”層層展開分析,以尋找最恰當(dāng)?shù)姆椒ê妥罡镜脑颉?系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖三次方法二次方法一次方法目的三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法三次方法二次方法二次方法二次方法二次方法一次方法一次方法系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖法三次原因二次原因一次原因結(jié)果三次原因三次原因三次原因三次原因三次原因

19、三次原因三次原因三次原因二次原因二次原因二次原因二次原因一次原因一次原因系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖法系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖1 、確定主題：將想要探尋的原因主題，以粗體字寫在卡片上，必須以簡(jiǎn)潔精練的語言來表示，但要讓圈員理解句中的含義，表現(xiàn)形式為“為什么會(huì)如此”2 、第一次展開：討論出問題產(chǎn)生的原因，攤開大白紙，將結(jié)果寫在最左側(cè)的中央，一次找到的原因?qū)懺谟覀?cè)，畫線連接，此步相當(dāng)于特性要因圖中的大原因3 、第二次展開：把第一次展開討論的原因當(dāng)做結(jié)果，繼續(xù)討論。討論后將得到的原因?qū)懺诳ㄆ? 、以同樣的方式將第二次原因當(dāng)做結(jié)果，展開深入討論，以此不斷往下展開，直到大家認(rèn)為找到足夠多的原因?yàn)橹?、對(duì)找到的原因用評(píng)價(jià)法等方法進(jìn)行篩選制作步驟制作步驟系統(tǒng)圖系統(tǒng)圖1 .1 .注意目的與手段之相呼應(yīng)；注意目的與手段之相呼應(yīng)；2 2 . .針對(duì)最下級(jí)手段應(yīng)具體，并且要提出實(shí)施針對(duì)最下級(jí)手段應(yīng)具體，并且要提出實(shí)施對(duì)策和計(jì)劃；對(duì)策和計(jì)劃；3 .3 .針對(duì)改善對(duì)策可以進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，從有效針對(duì)改善對(duì)策可以進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，從有效性、可行性、急迫性考慮；性、可行性、急迫性考慮； 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)關(guān)聯(lián)圖關(guān)聯(lián)圖 將所有有關(guān)系的原因全部列出，用將所有有關(guān)系的原因全部列出，用自由發(fā)言的方式討論出其因果關(guān)系，自由發(fā)言的方式討論出其因果關(guān)系，并以箭頭鏈接，進(jìn)一步整理出重要原并以