柳仁娥-全身多處軟組織損傷

1、石阡縣花橋鎮(zhèn)中心生院病歷記錄姓名：柳仁娥姓名：徐傳弟性別：女 年齡：45歲 籍貫：石阡 職業(yè)：農(nóng)民 婚否：已婚、民族：侗族。住址：石阡縣花橋鎮(zhèn)梁家屯村屋基蕩組入院日期：.2013-4-19-11:30病史敘述者：患者本人。記錄日期：.2013-4-19-12:00可靠程度：可靠電話：無(wú)身份證號(hào)：未提供工作單位（地址）： 主訴：摔倒致全身多處軟組織損傷2天現(xiàn)病史：2天前患者在家干活時(shí)不慎摔倒致全身多處軟組織受傷，無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，傷后由家人送入我院急診，入院證見(jiàn)全身多處軟組織損傷，到外院就診作X線提示“全身多處軟組織損傷”，位作特殊處理，今感全身多處疼痛不適，未求系統(tǒng)治療，就診我院，我院以“全

2、身多處軟組織損傷”，收入院，后精神、睡眠欠佳，飲食、小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核、痢疾等傳染病史，無(wú)重大外傷及手術(shù)史,無(wú)輸血史，未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。按時(shí)預(yù)防接種，余系統(tǒng)回顧無(wú)特殊病史。個(gè)人史：適齡結(jié)婚,婚后夫妻感情和睦，家族史：父母體健，否認(rèn)家族遺傳及傳染病史。 體 格 檢 查T 36.5，P70次/分，R 20次/分，BP11070mmHg Wt:50kg 一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌及蜘蛛痣，可見(jiàn)全身多處皮膚腫脹、瘀斑，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭部及其器官：頭顱外觀

3、無(wú)畸形，無(wú)眼瞼見(jiàn)水腫及下垂，鞏膜無(wú)黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓直徑約3mm.對(duì)光反射靈敏；耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻腔通暢，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：對(duì)稱，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓：胸廓兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛，肋間隙無(wú)增寬或狹窄。肺臟：兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，語(yǔ)顫減弱，無(wú)胸膜摩擦感，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及羅音。無(wú)胸膜摩擦音。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1cm，未觸及震顫無(wú)心包摩擦，心濁音界不大，心率 70次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：未發(fā)現(xiàn)異常。

4、腹部：平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹肌無(wú)緊張，無(wú)壓痛及反跳痛，腹肌無(wú)緊張，肝脾肋下未及，未及包塊，叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，肝界正常，腸鳴活躍。外生殖器、肛門、會(huì)陰: 未檢脊柱四肢：脊柱呈生理性彎曲,各椎體無(wú)壓痛及叩痛,活動(dòng)受限。左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹,右尺橈骨遠(yuǎn)端軟組織腫脹。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔 助 檢 查X線提示：1、全身多處軟組織挫傷 初步診斷：1、全身多處軟組織挫傷 住院醫(yī)師：谷雪梅 病 程 記 錄2013-4-19 12:00患者：徐傳弟 性別：女 年齡：45歲石阡縣花橋鎮(zhèn)梁家屯村屋基蕩組，因“摔倒致全身多處軟組織損傷2天”于2013-4-19-1

5、1：:30非急診入院.。病史特點(diǎn)及入院時(shí)情況：1、患者：徐傳弟 性別：女，年齡：45歲，2. 摔倒致全身多處軟組織損傷2天”3、可見(jiàn)全身多處皮膚腫脹、瘀斑。4、查體T 36.5，P70次/分，R 20次/分，BP11070mmHg，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心界不大，律齊，腹部無(wú)壓痛。根據(jù)上述病史特點(diǎn)初步診斷為：全身多處軟組織損傷，診斷依據(jù)：有明確外傷史，全可見(jiàn)全身多處皮膚腫脹、瘀斑，左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹疼痛,右尺橈骨遠(yuǎn)端軟組織腫脹疼痛。左眼瞼周圍腫脹疼痛。初步診斷：1、多處軟組織損傷。診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)輔助檢查:2、予抗感染、止痛、降壓、細(xì)胞及相關(guān)對(duì)癥支持治療。 住院醫(yī)師： 谷雪梅2013

6、-04-20 8:00 今早查房，患者訴感全身多處軟組織輕微疼痛不適，未訴其他特殊不適，精神、睡眠欠佳，飲食、二便正常。查體：BP110/80mmH生命體征穩(wěn)定，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常，局部稍青紫，體溫正常。治療上予抗感染、止痛、活血通絡(luò)及相關(guān)對(duì)癥支持治療，遵囑執(zhí)行！住院醫(yī)師：谷雪梅2013-04-21 8:00今日查房，患者訴左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹疼痛及右尺橈骨遠(yuǎn)端軟組織腫脹疼痛較前緩解，未訴其他特殊不適，精神、睡眠可，飲食、二便正常，查體：BP110/70mmH生命體征穩(wěn)定，心肺未見(jiàn)異常，余體征未見(jiàn)明顯異常，根據(jù)患者病情，今繼續(xù)昨日方案治療，繼觀病情變化。住院醫(yī)師：谷雪梅2013-04-2

7、2 8:00今日查房，患者訴左足踝關(guān)節(jié)處軟組織腫脹疼痛及右尺橈骨遠(yuǎn)端軟組織腫脹疼痛較前緩解，未訴其他特殊不適，精神、睡眠可，飲食、二便正常，查體：BP110/70mmH生命體征穩(wěn)定，心肺未見(jiàn)異常，余體征未見(jiàn)明顯異常，根據(jù)患者病情，今繼續(xù)昨日方案治療，繼觀病情變化。住院醫(yī)師：谷雪梅2013-04-24，9AM今日查房，患者訴無(wú)全身軟組織疼痛及其他不適，要求出院。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹未見(jiàn)異常，局部青紫好轉(zhuǎn)，體溫正常，根據(jù)患者情況及意見(jiàn)，今辦理輸液后帶藥出院。住院醫(yī)師：谷雪梅出 院 記 錄姓名：柳仁娥 性別：女 年齡：82歲 婚姻 ：已婚 住址：石阡縣石固鄉(xiāng)凱峽河組入院時(shí)間：2014、11、2

8、6出院時(shí)間：2014、12、3手術(shù)時(shí)間：無(wú)住院天數(shù)：8天入院診斷：1.全身軟組織損傷 2.支氣管炎3.高血壓出院診斷：全身軟組織損傷轉(zhuǎn)歸：好轉(zhuǎn)住院經(jīng)過(guò)：1天前患者在家被人踹打致全身多處軟組織受傷，無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，傷后由家人送入我院急診，入院證見(jiàn)全身多處軟組織疼痛，未見(jiàn)明顯外傷，查體T 36.5，P70次/分，R 20次/分，BP18085mmHg，雙肺可聞及濕啰音，心界不大，律齊，腹部輕壓痛。納可，眠可，二便正常。住院診療經(jīng)過(guò)：患者入院后，予抗感染、活血止痛，解痙平喘及相關(guān)對(duì)癥支持治療， 出院時(shí)情況：患者訴喘息，頭昏明顯好轉(zhuǎn)，全身軟組織時(shí)有疼痛，BP11080mmHg，已達(dá)到治療效果，建議

9、回家休養(yǎng)，故予辦理出院。 出院醫(yī)囑：1、注意休息 2、如有不適隨診。 住院醫(yī)師：谷雪梅 出院記錄姓名：魯廷仙、 性別：男女， 年齡:40歲 入院科室：外科 出院科室：外科 。住院日期：.2012-02-19-15:00 出院日期： 住院 02天入院時(shí)病情摘要：患者因右面部疼痛、入院。入院查體：T 302.5，P70次/分，R 20次/分，BP未測(cè)，雙肺呼吸音清，無(wú)羅音，心界不大，律齊，腹部無(wú)壓痛。面部可見(jiàn)一長(zhǎng)約5cm傷口，已縫合5入院診斷：入院診斷：右面部裂傷住院診療經(jīng)過(guò)：患者入院后，予傷口清創(chuàng)縫合后，予抗感染、止血及相關(guān)對(duì)癥支持治療，現(xiàn)傷口愈合可，但未拆線，要求出院,予辦理。出院診斷：右面部裂傷出院時(shí)情況：患者今日訴無(wú)傷口疼痛及其他不適，今要求出院。查體：生命體征穩(wěn)定，心肺腹