年制心電圖診斷學(xué)eltrocardiogram個(gè)人覺得比較易懂的版本

1、 心心 電電 圖圖（electrocardiogram）主講：主講：趙翠萍趙翠萍心心 電電 圖圖v第一節(jié) 臨床心電圖的基本知識(shí)v第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)v第三節(jié) 心房、心室肥大v第四節(jié) 心肌缺血與st-t改變v第五節(jié) 心肌梗死v第六節(jié) 心律失常v第七節(jié) 電解質(zhì)紊亂和藥物影響v第八節(jié) 心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用第一節(jié) 臨床心電學(xué)的基本知識(shí)v1心電圖定義:利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。v2 心電圖產(chǎn)生原理：v 靜息狀態(tài)：心肌細(xì)胞膜外帶正電 荷，細(xì)胞膜內(nèi)帶負(fù)電荷(極化狀態(tài))。v 除極：心肌細(xì)胞膜內(nèi)帶正電荷，膜外帶負(fù)電荷。v 復(fù)極：細(xì)胞膜逐漸復(fù)原極化狀態(tài)。單個(gè)

2、心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程以及所產(chǎn)生的電偶變化單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程以及所產(chǎn)生的電偶變化+-（ - +）+-（ - +）+- - - - - - -+（+ -）-+（+-）-+ + + + + + +刺激除極電偶復(fù)極電偶靜息狀態(tài)除極狀態(tài)除極完畢復(fù)極過(guò)程靜息狀態(tài)心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞0位相：na內(nèi)流1位相：cl內(nèi)流2位相: ca內(nèi)流,k外流（慢）3位相： k外流4位相：復(fù)原（na泵出， k泵入）單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程以及所產(chǎn)生的電偶變化單個(gè)心肌細(xì)胞的除極和復(fù)極過(guò)程以及所產(chǎn)生的電偶變化3心臟電位強(qiáng)度的影響因素v1 心肌細(xì)胞數(shù)量v2 探查電極位置和心肌細(xì)胞之間的距離v3探查電極的方位和心肌除極的

3、方向所構(gòu)成的角度v心電向量（ vector ）v既具有強(qiáng)度又具有方向性的電位幅度稱為心電向量，通常用箭頭表示其方向，而其長(zhǎng)度表示其電位強(qiáng)度。v一般按下列原理合成“心電綜合向量”（ resultant vector ）：同一軸的兩個(gè)心電向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者則相減。 綜合向量的形成原則綜合向量的形成原則 a b c + a b c + b b + a a c 4 心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)5 心電圖各波段的組成和命名v正常心電活動(dòng)始于竇房結(jié)，興奮心房的同時(shí)，經(jīng)結(jié)間束傳至房室結(jié)，循希氏束-左右束支-普肯耶纖維-心室，這種先后有序的電激動(dòng)的傳播，引起一系列電位改變， 形成了心電圖上的相應(yīng)波

4、段。psqjtrppr 段qrssttpr間期qt間期p波反映心房除極過(guò)程。pr段反映心房復(fù)極過(guò)程及房室結(jié)、希氏束、束支的電活動(dòng)。pr間期反映自心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。qrs波群反映心室除極的全過(guò)程。st段和t波分別代表心室的緩慢和快速?gòu)?fù)極過(guò)程。qt間期為心室開始除極至心室復(fù)極完畢全過(guò)程的時(shí)間。qrs波群命名vr波：首先出現(xiàn)水平線以上的正向波vq波： r波之前的負(fù)向波vs波： r波之后第一個(gè)負(fù)向波vr波：繼s波之后的正向波vs 波： r波后再出現(xiàn)負(fù)向波vq s波： qrs波群只有負(fù)向波6 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系心電圖導(dǎo)聯(lián)體系v導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)：放置體表不同部位的電極，通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正

5、負(fù)極相連這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖的導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。einthoven創(chuàng)設(shè)了國(guó)際通用的導(dǎo)聯(lián)體系(12導(dǎo))。v（1）肢體導(dǎo)聯(lián)(limb leads)v 包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)、及加壓肢體導(dǎo)聯(lián)avr、avl、avf。 肢體導(dǎo)聯(lián)電極主要放置于右臂（r）、左臂（l）、左腿（f），連接此三點(diǎn)即成為所謂einthoven三角。v在每一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極間的假想連線，稱為導(dǎo)聯(lián)軸。中心電端，5k電阻 、及及加加壓壓肢肢體體導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián) avr、avl、avf 構(gòu)構(gòu)成成的的額額面面六六軸軸系系統(tǒng)統(tǒng) 30 +avr 150 +avl 180 180 0 + + 60 120 90 +

6、+avf v（2）胸導(dǎo)聯(lián)（chest leads）v v 屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括v1v6。v1胸骨右緣第四肋間；v2胸骨左緣第四肋間；v3位于v2與v4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；v4左鎖骨中線與第五肋間相交處；v5位于左腋前線水平處；v6位于左腋中線水平處；v 臨床上診斷后壁心肌梗死常選用v7v9導(dǎo)聯(lián)；右心病變常選用v3rv6r導(dǎo)聯(lián)。中心電端，5k電阻 胸導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極的位置檢測(cè)電極的位置 第二節(jié)第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)v一、心電圖的測(cè)量（紙、規(guī)、尺）一、心電圖的測(cè)量（紙、規(guī)、尺）v記錄紙速記錄紙速25mms，以，以1小格小格(1mm)為為0.04sv 標(biāo)準(zhǔn)電壓標(biāo)準(zhǔn)電壓1mv=

7、10mm時(shí)，時(shí)，1mm=0.1mvv1、心率的測(cè)量v 只需測(cè)量一個(gè)r-r（或p-p）間期的秒數(shù)，然后被60除即可求出。心率明顯不齊時(shí)，采取數(shù)個(gè)心動(dòng)周期的平均值來(lái)求得。也可查表或用尺求得。v 2、各波段振幅的測(cè)量v p波振幅的測(cè)量參考水平以p波起始前的水平線為準(zhǔn)；其他采用qrs起始部水平線為參考水平。 v3、各波段時(shí)間的測(cè)量、各波段時(shí)間的測(cè)量(同步心電圖)：v測(cè)量p波和qrs波時(shí)間應(yīng)分別從記錄中最早的p波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的p波終點(diǎn)以及從最早qrs波起點(diǎn)測(cè)量至最晚的qrs波終點(diǎn)；vpr間期應(yīng)從心電圖中最早的p波起點(diǎn)測(cè)量至最早qrs波起點(diǎn)；vqt間期從心電圖中最早的qrs波起點(diǎn)至最晚的t波終點(diǎn)的間距。

8、4、平均心電軸平均心電軸（1）定義：一般）定義：一般指平均qrs電軸，是 心室除極過(guò)程中全部瞬間向量的綜合。通?？捎萌魏蝺蓚€(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)qrs電壓計(jì)算出來(lái)心電軸心電軸。采用心電軸與心電軸與導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段之間的角度來(lái)表示電軸的偏移方向。 （2）測(cè)量方法：）測(cè)量方法： a）目測(cè)法；v b）坐標(biāo)軸法；v c）查表法。v v目測(cè)法：是目測(cè)和導(dǎo)聯(lián)qrs波群的主波方向。 v和導(dǎo)聯(lián)qrs波群的主波方向均為正向波，可推斷電軸不偏；v若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波， 導(dǎo)聯(lián)主波為正向波， 則屬電軸右偏；v若導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波， 導(dǎo)聯(lián)主波為正方向，則屬電軸左偏。v坐標(biāo)軸法：分別測(cè)算和導(dǎo)聯(lián)的qrs波群振幅的代數(shù)和，然后將

9、這兩個(gè)數(shù)字分別在導(dǎo)聯(lián)和導(dǎo)聯(lián)上畫出垂直線，求得兩個(gè)垂直線的交叉點(diǎn)，0點(diǎn)與該交叉點(diǎn)的連線即為心電軸。v查表法: 和導(dǎo)聯(lián)的qrs波群振幅的代數(shù)和值通過(guò)查表直接求得心電軸。v（3）臨床意義：正常心電軸的范圍3090之間。v電軸位于3090范圍為心電軸左偏；v電軸位于90180范圍為心電軸右偏；v電軸位于90180范圍為心電軸極度右偏；注意：近年主張定義為“不確定電軸”。v因心電軸的偏移，一般受心臟在胸腔內(nèi)的解剖位置、兩側(cè)心室的質(zhì)量比例、心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的功能、激動(dòng)在室內(nèi)傳導(dǎo)狀態(tài)以及年齡、體形等因素的影響。圖5-1-15，p512 電電軸軸正正常常 電電軸軸右右偏偏 電電軸軸左左偏偏 例如：左前分支阻滯可

10、使心電軸左偏；左后分支阻滯可使心電軸右偏。v5 5、心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位、心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位v （1）順鐘向轉(zhuǎn)位：v3或v4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形出現(xiàn)在v5或v6導(dǎo)聯(lián)上。v （2）逆鐘向轉(zhuǎn)位：v3或v4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的波形出現(xiàn)在v1或v2導(dǎo)聯(lián)上。v v rssrsrv3或v4 v5或v6 v1或v2 順鐘向轉(zhuǎn)位 逆鐘向轉(zhuǎn)位二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值二、正常心電圖波形特點(diǎn)和正常值v1、p波代表心房肌除極的電位變化波代表心房肌除極的電位變化,其綜合向量指其綜合向量指向左前下。向左前下。v（1）形態(tài)：呈鈍圓形，、avf、v4-v6導(dǎo)聯(lián)向上，avr導(dǎo)聯(lián)向下，其余導(dǎo)聯(lián)呈雙向、倒置或低平。v (2)時(shí)間： p波時(shí)間一般小于0

11、.12秒。v（3）振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)一般小于0.25mv，胸導(dǎo)聯(lián)一般小于0.2mv。v2、pr間期：間期： 從從p波起點(diǎn)至波起點(diǎn)至qrs波群的起點(diǎn)。波群的起點(diǎn)。vpr間期為0.120.20s。3、qrs波群波群 代表心室肌除極的電位變化代表心室肌除極的電位變化v (1)時(shí)間： qrs時(shí)間小于0.12s，多數(shù)在0.060.10s。v（2）波形和振幅：正常人胸導(dǎo)v1、v2呈rs型，vrv1不超過(guò)1.0mv, v5、v6導(dǎo)聯(lián)qrs波群呈qr、qrs、rs或r型， r波不超過(guò)2.5mv。 正常人胸導(dǎo)從v1至v5 r波逐漸升高， s波逐漸變小； v1-2 r比s小于1；v在肢體導(dǎo)聯(lián)，、導(dǎo)聯(lián)的qrs波群主波向

12、上，avr主波向下，可呈qs、rs、rsr或qr型；avl與avf導(dǎo)聯(lián)qrs波群呈qr、rs、r型或rs型;v avr導(dǎo)聯(lián)r波一般小于0.5mv, avl導(dǎo)聯(lián)r波小于1.2mv, avf導(dǎo)聯(lián)r波小于2.0mv, 導(dǎo)聯(lián)的r波小于1.5mv。v（3）r峰時(shí)間（室壁激動(dòng)時(shí)間）: qrs起點(diǎn)至r波頂端垂直線的距離。 v1、v2不超過(guò)0.04s, v5、v6不超過(guò)0.05s。v（4）q波；時(shí)間小于0.04s，振幅小于同導(dǎo)聯(lián)中r波的14（除avr）。v6個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)qrs波群振幅不應(yīng)小于0.5mv，6個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)qrs波群振幅不應(yīng)小于0.8mv，否則稱為低電壓。v4、j點(diǎn)點(diǎn): qrs波群的終末與波群的終末與st

13、段起點(diǎn)交段起點(diǎn)交接點(diǎn)。接點(diǎn)。vj點(diǎn)大多在等電位線上，通常隨st段的偏移而發(fā)生移位。v有時(shí)因心室除極尚未完全結(jié)束，部分心肌開始復(fù)極，致使j點(diǎn)上移。v由于心動(dòng)過(guò)速等原因，導(dǎo)致心房復(fù)極波重疊于qrs波群的后端，從而使j點(diǎn)下移。v5、st段：段： qrs波群的終點(diǎn)到波群的終點(diǎn)到t波起點(diǎn)間的波起點(diǎn)間的線段。代表心室線段。代表心室緩慢緩慢復(fù)極過(guò)程。復(fù)極過(guò)程。v正常st段為一等電位線，有時(shí)可有輕微偏移，但在任意導(dǎo)聯(lián)st段下移不超過(guò)0.05mv。vv1v2st段上抬一般不超過(guò)0.3mv；vv3 st段上抬不超過(guò)0.5mv；v v4v6導(dǎo)聯(lián)及肢體導(dǎo)聯(lián)st段上抬不超過(guò)0.1mv。v6、 t波：代表心室波：代表心室

14、快速快速?gòu)?fù)極時(shí)的電位變化。復(fù)極時(shí)的電位變化。v（1）方向：v正常情況下t波的方向大多與qrs主波的方向一致。 左心導(dǎo)聯(lián)、 v4 v6向上， avr導(dǎo)聯(lián)向下， 、avl、avf、 v1 v3導(dǎo)聯(lián)可向上、向下、雙向。 若v1導(dǎo)聯(lián)向上， v2 v6不應(yīng)向下。v（2）振幅：v除 、avl、avf、 v1 v3導(dǎo)聯(lián)外，其他導(dǎo)聯(lián)t波振幅一般不低于同導(dǎo)聯(lián)r波的1/10。v胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.21.5mv尚屬正常。v7、qt間期間期v指qrs波群的起點(diǎn)至t波終點(diǎn)的間距。vqt間期的長(zhǎng)短與心率的快慢密切相關(guān)，心率越快，qt間期越短，反之則越長(zhǎng)。vqt間期的正常范圍為0.320.44s。qtc=qt/v (hr=

15、60ppm,r-r=1s)v8、u波波v在t波之后0.020.04s出現(xiàn)的振幅很低小的波稱為u波。代表心室后繼電位。vu波方向大體與t波相一致。vu波明顯增高常見于血鉀過(guò)低。r rv三、小兒心電圖特點(diǎn)三、小兒心電圖特點(diǎn)v 1、心率快v 2、p波時(shí)限短v 3、右室占優(yōu)勢(shì)的qrs圖形特征v 4、t波變異大第三節(jié) 心房、心室肥大v一、心房肥大一、心房肥大v心房肥大心電圖主要表現(xiàn)為p波振幅、除極時(shí)間及形態(tài)改變。v正常情況下，右心房先除極，左心房后除極。（見圖5120）v（一）右房肥大心電圖主要表現(xiàn)右房肥大心電圖主要表現(xiàn)v（見圖5121）v主要表現(xiàn)：心房除極時(shí)間不延長(zhǎng)，除極波振幅增高。v1、p波尖而高聳

16、，其振幅0.25mv，以、avf導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)突出，又稱肺型p波。v2、v1導(dǎo)聯(lián)p波直立時(shí)，振幅0.15mv，如 p波呈雙向，振幅的 算術(shù)和0.20mv。v（二）左房肥大心電圖主要表現(xiàn)（二）左房肥大心電圖主要表現(xiàn)v（見圖5122）v 主要表現(xiàn)：心房除極時(shí)間延長(zhǎng)。v1、avr、avl導(dǎo)聯(lián)p波増寬，其時(shí)限0.12s， p波常呈雙峰型，兩峰間距0.04s，以、avl導(dǎo)聯(lián)明顯，又稱二尖瓣p波。v2、 v1導(dǎo)聯(lián)p波終末電勢(shì)（ptf） 0.04mmsv 也見于心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯 。（三）雙心房肥大心電圖主要表現(xiàn)雙心房肥大心電圖主要表現(xiàn)v1、 p波增寬0.12s，其振幅 0.25mv。v2、 v1導(dǎo)聯(lián)p波高大雙相，上

17、下振幅均超過(guò)正常范圍。v二、二、 心室肥大心室肥大v 正常人綜合心電向量左室優(yōu)勢(shì)正常人綜合心電向量左室優(yōu)勢(shì)v（一）左室肥大心電圖主要表現(xiàn)左室肥大心電圖主要表現(xiàn)（見圖5124）v1、qrs波群電壓增高，常用的左室肥大電壓標(biāo)準(zhǔn)如下：v胸導(dǎo)聯(lián)：rv5或rv62.5mv；rv5sv14.0mv(男)或3.5mv(女)v肢體導(dǎo)聯(lián)： r1.5mv；ravl1.2mv；ravf2.0mv；rs2.5mvv2、可出現(xiàn)額面qrs心電軸左偏v3、qrs波群時(shí)間延長(zhǎng)到0.10 0.11，但一般仍小于0.12s。v4、在r波為主的導(dǎo)聯(lián)，其st段可呈下斜型壓低達(dá)0.05mv以上，t波低平、雙向或倒置。伴st-t改變的高

18、電壓呈心肌勞損。v密切結(jié)合臨床，綜合分析，表現(xiàn)越多，可靠性越強(qiáng)。v（二）右室肥大右室肥大（見圖5125）v右室厚占左室厚右室厚占左室厚1/3。v1、v1導(dǎo)聯(lián)r/s1，呈r型或rs型，重度右室肥大可使v1導(dǎo)聯(lián)呈qr型（除外心肌梗死）； v5導(dǎo)聯(lián)r/s1或s波比正常加深；avr導(dǎo)聯(lián)以r波為主，r/q或r/s1。v2、 rv1 sv51.05mv（重癥1.2mv）； ravr 0.5mv。v3、心電軸右偏90（重癥可大于110）。v4、以上心電改變常同時(shí)伴有右胸導(dǎo)聯(lián)（ v1 ， v2 ）st段壓低及t波倒置，稱右室肥大伴勞損。v（三）雙側(cè)心室肥大（三）雙側(cè)心室肥大v1、大致正常心電圖：由于雙側(cè)心室電

19、壓同時(shí)增高，增加的除極向量方向相反互相抵消。v2、單側(cè)心室肥大圖：只表現(xiàn)出一側(cè)心室肥大，而另一側(cè)心室肥大的圖形被掩蓋。v3、雙側(cè)心室肥大圖：既表現(xiàn)右室肥大的心電圖特征：v1導(dǎo)聯(lián)r波為主，電軸右偏，又存在左室肥大的某些特征v5導(dǎo)聯(lián)r波增高等。（見圖5127）第四節(jié)第四節(jié) 心肌缺血與心肌缺血與st-t改變改變（一）心肌缺血的心電圖類型（一）心肌缺血的心電圖類型v取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和部位。取決于缺血的嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和部位。v1、缺血型、缺血型心電圖改變心電圖改變(t向量與復(fù)極方向相反向量與復(fù)極方向相反p521)v（1）心內(nèi)膜下心肌缺血，則出現(xiàn)高大的t波。v（2）心外膜下心肌缺血，則出

20、現(xiàn)倒置的t波。v2、損傷型、損傷型心電圖改變（心電圖改變（st向量從正常指向損傷向量從正常指向損傷）v（1）心內(nèi)膜下心肌損傷，則出現(xiàn)st段壓低。v（2）心外膜下心肌損傷，則出現(xiàn)st段抬高。v3、機(jī)理：、機(jī)理：過(guò)渡極化過(guò)渡極化k內(nèi)流內(nèi)流或極化不足或極化不足k外逸外逸形成損傷電流。形成損傷電流。v（二）臨床意義（二）臨床意義v見于各種類型冠心病心絞痛和心肌梗死患者的心電圖中。v注意：約有10%的冠心病患者在心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖可以正常或僅有輕度st-t變化。v（三）鑒別診斷（三）鑒別診斷v除冠心病外，其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎等均可出現(xiàn)此類st-t改變。第五節(jié)第五節(jié) 心心 肌肌

21、梗梗 死死 （myocardial infarction）v（一）基本圖形及機(jī)制（一）基本圖形及機(jī)制v1、缺血型改變?nèi)毖透淖儭?冠狀動(dòng)脈急性閉塞后，最早出現(xiàn)的變化是缺血型t波改變。如t波高而直立或t波倒置。v2、損傷性改變損傷性改變 為面向損傷心肌的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)st段抬高。v3、壞死型改變、壞死型改變 為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常q波（時(shí)間0.04s,振幅 1/4r）或者呈qs波。（二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及分期v急性心梗發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定演變規(guī)律。v演變過(guò)程和演變時(shí)間可分為超急性期、急性期、近期和陳舊期。 正常 超急性期

22、 急性期 近期（亞急性期） 陳舊期 v1、超急性期（超極性損傷期）、超急性期（超極性損傷期） 首先產(chǎn)生高大t波，st段呈斜型抬高，與高聳直 立t波相聯(lián)系。持續(xù)數(shù)小時(shí)。v2、急性期（充分發(fā)展期、急性期（充分發(fā)展期 ） s-t段呈弓背向上抬高，形成單向曲線，繼而逐漸下降；面向壞死區(qū)導(dǎo)聯(lián)的r波降低或消失，出現(xiàn)異常q波或qs波；t波由直立開始倒置，并逐漸加深。 持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日、數(shù)周。v3、近期（亞急性期）、近期（亞急性期） st段恢復(fù)至基線，t波由倒置較深逐漸變淺，q波持續(xù)存在。 出現(xiàn)于梗死后數(shù)周至數(shù)月。v4、陳舊期（愈合期）、陳舊期（愈合期） st-t波恢復(fù)正常或t波倒置、低平不變，殘留q波。出現(xiàn)

23、在急性心梗36個(gè)月后或更久。（三）心肌梗死的定位診斷（三）心肌梗死的定位診斷v一般主要根據(jù)壞死型圖形（異常q波或qs波）出現(xiàn)于哪些導(dǎo)聯(lián)而作出定位診斷。v與冠狀動(dòng)脈分支的供血區(qū)域相關(guān)。v心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死的心電圖定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁v1+*v2+*v3+v4+v5+v6+v7+v8+v9+avl+avf+注： +表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型圖形表示該導(dǎo)聯(lián)可能出現(xiàn)壞死型圖形 *表示該導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)r波增高、st段壓低及t波增高下壁心肌梗死：下壁心肌梗死：前間壁心肌梗死：前間壁心肌梗死：v(四四)心肌梗死的分類和鑒別診斷心肌梗死的分類和鑒別診斷v1、非、非q波型心肌梗死

24、波型心肌梗死v心電圖可只表現(xiàn)為st段抬高或壓低及t波倒置，st-t改變可呈規(guī)律性演變，但不出現(xiàn)異常q波。v2、st段抬高和非段抬高和非st段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死vst段抬高可不出現(xiàn)q波，非st段抬高可出現(xiàn)q波。v3、心肌梗死和并其他疾病、心肌梗死和并其他疾病v心肌梗死合并室壁瘤；v心肌梗死合并右束支阻滯；v心肌梗死合并左束支阻滯；v4、心肌梗死的鑒別診斷、心肌梗死的鑒別診斷v急性心包炎、變異性心絞痛、早期復(fù)極綜合癥心電圖v第一節(jié) 臨床心電圖的基本知識(shí)v第二節(jié) 心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)v第三節(jié) 心房、心室肥大v第四節(jié) 心肌缺血與st-t改變v第五節(jié) 心肌梗死v第六節(jié) 心律失常v第七節(jié) 電解質(zhì)

25、紊亂和藥物影響v第八節(jié) 心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用第六節(jié)第六節(jié) 心律失常（心律失常（arrhythmias）一、概述一、概述( concept,cause,contain)v1、概念：心臟激動(dòng)的起源異?；颉⒏拍睿盒呐K激動(dòng)的起源異?；?和傳導(dǎo)異常，稱心律失常。和傳導(dǎo)異常，稱心律失常。v2、產(chǎn)生原因：激動(dòng)起源異常、傳、產(chǎn)生原因：激動(dòng)起源異常、傳導(dǎo)異?；蚨呒嬗?。導(dǎo)異?；蚨呒嬗?。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)3、 contain: （1）激動(dòng)起源的異常）激動(dòng)起源的異常v竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩、不齊、停搏 被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律被動(dòng)性：逸搏與逸搏心律 房性、房室交界性、 室性v

26、異位心律失常異位心律失常 期前收縮期前收縮房性、交界性、室性 主動(dòng)性：心動(dòng)過(guò)速主動(dòng)性：心動(dòng)過(guò)速 撲動(dòng)與顫動(dòng)撲動(dòng)與顫動(dòng)（心房與心室）（心房與心室）3、contain:（2）傳導(dǎo)異常）傳導(dǎo)異常v生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 竇房阻滯竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯房?jī)?nèi)阻滯v病理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙 ： 房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 （一度、二度（一度、二度和和型、三度）型、三度） 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯 （左、右束支阻滯、左束支分支阻（左、右束支阻滯、左束支分支阻滯滯 意外傳導(dǎo)意外傳導(dǎo) （超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）（超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象）v傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥傳導(dǎo)途徑異

27、常：預(yù)激綜合癥二、心肌電生理特性：二、心肌電生理特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性與心律失常相關(guān)1、自律性(automaticity)：指心肌在不受外界刺激能自動(dòng)地、節(jié)律地 產(chǎn)生興奮發(fā)放沖動(dòng)的特性。 2、興奮性(excitability) ：對(duì)受刺激作出應(yīng)答反應(yīng)的能力。特點(diǎn)：在一次興奮后有較長(zhǎng)的不應(yīng)期（refractory period)（1）絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期）絕對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期 （2）相對(duì)不應(yīng)期）相對(duì)不應(yīng)期 （3）超長(zhǎng)期）超長(zhǎng)期 3、傳導(dǎo)性(conductivity) ：一處心肌激動(dòng)時(shí)能自動(dòng)地向周圍擴(kuò)布的特性。mv+40+20020406080100123ab4dc 圖5139 心室肌復(fù)

28、極膜電位水平與興奮的關(guān)系絕對(duì)不應(yīng)期 有效不應(yīng)期 總不應(yīng)期（相對(duì)不應(yīng)期） 超長(zhǎng)期 總恢復(fù)期 非不應(yīng)期 （a,b,c,d分別表示不同期刺激可引起的不同反應(yīng)）三、竇性心律及竇性心律失常三、竇性心律及竇性心律失常1、竇性心律（竇性心律（sinus rhythm） : 凡起源于竇房結(jié)的心律，稱竇性心律。屬正常節(jié)律。 竇性心律竇性心律sinus rhythmv診斷要點(diǎn)：a、p波規(guī)律出現(xiàn) b、 p波在、avf、 v4 v6導(dǎo)聯(lián)直立，在avr導(dǎo)聯(lián)倒置 c、hr范圍60 100次/分 2、竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速sinus tachycardiavhr 100次/分。有時(shí)可伴有繼發(fā)性st-t改變。v常見于運(yùn)動(dòng)(

29、exercise)、精神緊張(mental stress)、發(fā)熱(fever)、甲狀腺功能亢進(jìn)(hyperthyroidism)、貧血(anemia)、失血(blood loss)、心肌炎（myocarditis）和擬腎上腺素類藥物作用等情況。 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 3、竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩 （sinus bradycardia）vhr 60次/分，低于40次/分較少見。v老年人和運(yùn)動(dòng)員心律相對(duì)較緩。v顱內(nèi)壓增高（increased intracranial pressure)、甲狀腺功能低下(hypothyroidism)、使用-受體阻滯劑(- receptor blocker)等可

30、引起竇性心動(dòng)過(guò)緩。 竇性心律不齊竇性心律不齊(sinus arrhythmia)v竇性心律(sinus rhythm）的節(jié)律不整，在同一導(dǎo)聯(lián)上p-p間期0.12s。常于竇緩?fù)瑫r(shí)存在。v與呼吸周期（respiratory cycle）有關(guān)，稱呼吸性竇性心律不齊，多見于青少年，一般無(wú)意義。v少見的與呼吸無(wú)關(guān)，如與心室收縮排血有關(guān)的（室相性）竇性心律不齊以及竇房結(jié)內(nèi)游走性心律不齊等。竇性心動(dòng)過(guò)緩及不齊竇性心動(dòng)過(guò)緩及不齊竇性停搏竇性停搏sinus arrestv診斷要點(diǎn)：竇性心律較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)p波發(fā)生長(zhǎng)間歇與竇性p- p間期無(wú)倍數(shù)關(guān)系竇性停搏交界區(qū)逸搏竇性停搏交界區(qū)逸搏 病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（病態(tài)竇房結(jié)綜合

31、癥（sick sinus syndrome） 竇房結(jié)及周圍組織病變而產(chǎn)生緩慢性心律失常，并引起頭暈、黑朦、暈厥等臨床表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：（1）持續(xù)的竇緩，心率50次/分，且不易用阿托品等藥物糾正；（2）竇性停搏或竇房阻滯；（3）在顯著竇緩基礎(chǔ)上，常出現(xiàn)室上性快速心律失常，又稱為慢快綜合癥；（4）病變累及房室交界區(qū)稱為雙結(jié)病變。四、期前收縮四、期前收縮 （premature beat）v1、定義、定義：起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)提前發(fā)出激動(dòng)，又稱為過(guò)早搏動(dòng)。v2、發(fā)生機(jī)制：、發(fā)生機(jī)制：a、折返激動(dòng)折返激動(dòng)v b、觸發(fā)活動(dòng)觸發(fā)活動(dòng)v c、異位起搏點(diǎn)的興奮性增高異位起搏點(diǎn)的興奮性增高3、

32、術(shù)語(yǔ)：va、聯(lián)律間期、聯(lián)律間期 coupling interval pause vb、代償間歇代償間歇 compensatory pausevc、插入性期前收縮、插入性期前收縮 interval premature beatvd、單源性期前收縮、單源性期前收縮 single premature beatve、多源性期前收縮、多源性期前收縮 mult-sourse premature beatvf、頻發(fā)性期前收縮、頻發(fā)性期前收縮 frequent premature beat 常見：常見： bigeminy and trigeminy 期前收縮期前收縮premature contractionv

33、是指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)(ectopic pacemaker)提前發(fā)出的激動(dòng)，又稱過(guò)早搏動(dòng)（premature contraction ）或早搏，是臨床上最常見的心律失常(arrhythmia)。室性期前收縮室性期前收縮（ premature ventricular complex）v診斷要點(diǎn)： qrs波群提前出現(xiàn)，寬大畸形 常無(wú)相關(guān)p波 完全性代償間歇頻發(fā)多形室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律頻發(fā)多形室性期前收縮形成短陣二聯(lián)律 頻發(fā)室性期前收縮形成二聯(lián)律頻發(fā)室性期前收縮形成二聯(lián)律房性期前收縮房性期前收縮 (premature atrial complex)v診斷要點(diǎn)： p波提前出現(xiàn)，與竇性p

34、波形態(tài)不同 p-r0.12秒 qrs波群形態(tài)通常正常 不完全性代償間歇房性期前收縮房性期前收縮 (premature atrial complex) 交界性期前收縮premature junctional complex心電圖表現(xiàn):v期前出現(xiàn)的期前出現(xiàn)的qrs-tqrs-t波，其前無(wú)波，其前無(wú)p p波，波，qrs-tqrs-t形態(tài)基本與竇性相同形態(tài)基本與竇性相同v出現(xiàn)逆行出現(xiàn)逆行pp波（波（iiii、iiiiii、avfavf導(dǎo)聯(lián)倒置，導(dǎo)聯(lián)倒置，avravr直立），可發(fā)生于直立），可發(fā)生于qrsqrs波群之波群之前（前（ p-r0.12sp-r0.12s）或）或qrsqrs波群之后（波群之后（

35、r- p0.20sr- p350次/分，稱不純性心房撲動(dòng) 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng)（atrial flutter） 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng) atrial fibrillation心電圖特點(diǎn)：v正常p波消失，代之大小不等、形狀各異的顫動(dòng)波（f波），v1明顯vf波的頻率為350600次/分v r-r間距絕對(duì)不規(guī)律， qrs波一般不變形v若長(zhǎng)短間歇后，出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的qrs波，酷似室性早搏(ventricular premature beats），此可能是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo) 心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)（atrial fibrillation ）心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)ventricular flutter;vf

36、出現(xiàn)心室撲動(dòng)（ventricular flutter;vf）一般具有兩個(gè)條件v心肌明顯受損，缺氧（hypoxia）或代謝異常（metabolism abnormily）v異位激動(dòng)落在易顫期（vulnerable period) 心室撲動(dòng)心室撲動(dòng)ventricular flutter;vf心電圖特點(diǎn)無(wú)正常qrs-t波，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率達(dá)200250次/分，心臟失去排血功能 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation）v往往是心臟停跳前的短暫征象v心臟出現(xiàn)多灶性局部興奮，致完全失去排血功能v心電圖上qrs-t波完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小

37、波，頻率200 500次/分 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng)（ventricular fibrillation）七、傳導(dǎo)異常v生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié) 竇房阻滯竇房阻滯 房?jī)?nèi)阻滯房?jī)?nèi)阻滯v病理性傳導(dǎo)障礙病理性傳導(dǎo)障礙 ：房室傳導(dǎo)阻滯：房室傳導(dǎo)阻滯 （一度、二度（一度、二度和和型、三度）型、三度） 室內(nèi)阻滯室內(nèi)阻滯 （左、右束支阻滯、左束支分支阻滯（左、右束支阻滯、左束支分支阻滯 v 意外傳導(dǎo)：意外傳導(dǎo)： 超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象超常傳導(dǎo)、裂隙現(xiàn)象、維登斯基現(xiàn)象v傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合癥（一）（一）一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯first-degr

38、ee atrioventricular blockv診斷要點(diǎn)：竇性p波p-r間期0.20秒一度房室傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯first-degree atrioventricular block 二度二度i i型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯second-degree atrioventricular block(type i)二度i型房室傳導(dǎo)阻滯（稱morbiz i型）vp波規(guī)律地出現(xiàn)，p-r間期逐漸延長(zhǎng)（通常每次延長(zhǎng)的絕對(duì)增加值多呈遞減），直到一個(gè)p波后脫漏一個(gè)qrs波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，p-r間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長(zhǎng)，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象(wenckebach p

39、henomenon)。v通常以p波數(shù)與下傳數(shù)的比例來(lái)表示房室阻滯(atrioventricular block)的程度，例如4：3傳導(dǎo)表示4個(gè)p波中有3個(gè)p波下傳心室，而只有一個(gè)p波不能下傳。 二度二度i i型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯second-degree atrioventricular block(type i) 二度二度ii ii型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯second-degree atrioventricular block(typeii)二度ii型房室傳導(dǎo)阻滯（稱morbiz ii型）vp-r間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)），部分p波后無(wú)qrs波群。v長(zhǎng)的r-r間期是正常r-r間期的2

40、倍.一般認(rèn)為，絕對(duì)不應(yīng)期延長(zhǎng)為主要電生理改變。v凡連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的qrs波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯(high-grade atrioventricular block) ，例如呈3:1、4:1傳導(dǎo)等。 二度二度ii ii型房室傳導(dǎo)阻滯型房室傳導(dǎo)阻滯second-degree atrioventricular block(typeii)三度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯third-degree atrioventricular blockv診斷要點(diǎn)：p波與qrs波群各自獨(dú)立，互不相關(guān)p波頻率qrs波頻率qrs波群正常，心室率40次/分60次/分右束支阻滯右束支阻滯vright bund

41、le branch block，rbbbv診斷要點(diǎn)：v1導(dǎo)聯(lián)qrs波群呈rsr型其它導(dǎo)聯(lián)qrs波群終末部寬鈍完全性：qrs時(shí)限0.12秒不完全性：qrs時(shí)限0.12秒右束支阻滯右束支阻滯vright bundle branch block，rbbb左束支阻滯左束支阻滯left bundle branch block (lbbb): v診斷要點(diǎn)：v5、 v6導(dǎo)聯(lián)r波寬大、粗鈍v1、 v2導(dǎo)聯(lián)s波寬深或呈寬闊的qs波完全性：qrs時(shí)限0.12秒不完全性：qrs時(shí)限0.12秒left bundle branch block (lbbb): v（二）干擾與脫節(jié)（二）干擾與脫節(jié)v1、干擾、干擾：正常的心

42、肌細(xì)胞在一次興奮后具有較長(zhǎng)的不應(yīng)期，因而對(duì)于兩個(gè)相近的激動(dòng)，前一激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期必然影響后面激動(dòng)的形成和傳導(dǎo)，這種現(xiàn)象稱為干擾。v2、脫節(jié)、脫節(jié)：當(dāng)心臟兩個(gè)不同起搏點(diǎn)并行地產(chǎn)生激動(dòng)引起的一系列干擾，稱為干擾性房室脫節(jié)。（三）預(yù)激綜合癥（三）預(yù)激綜合癥（pre-excitation syndrome） 預(yù)激綜合癥是指在正常的房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束（旁路）。 1、wpw綜合癥綜合癥：又稱經(jīng)典型預(yù)激綜合癥，心電圖特征（1）pr間期縮短0.12s；（2） qrs起始部有預(yù)激波；（3） qrs増寬0.12s；（4）p-j間期正常；（5）出現(xiàn)繼發(fā)性st-t改變 2、lgl綜

43、合癥綜合癥：又稱短pr綜合癥，心電圖上表現(xiàn)為pr間期0.12s，但qrs起始部無(wú)預(yù)激波。 3、mahaim型預(yù)激型綜合癥型預(yù)激型綜合癥：指由mahaim纖維形成的綜合癥，心電圖表現(xiàn)為pr間期正?；蜷L(zhǎng)于正常值，qrs波起始部可見預(yù)激波。預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征preexcitation syndrome心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)：vp-r間期縮短=0.12svqrs波群起始部分有預(yù)激波（delta波）vp-j間期正常vst-t波呈繼發(fā)性改變預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征preexcitation syndrome預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征preexcitation syndrome八、逸搏與逸搏心律 當(dāng)高位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生病

44、變或受到抑制而出現(xiàn)停搏或節(jié)律明顯減慢時(shí)或者因傳導(dǎo)障礙而不能下傳時(shí)，或其他原因造成長(zhǎng)的間歇時(shí)，作為一種保護(hù)錯(cuò)施，低位起搏點(diǎn)就會(huì)發(fā)出一個(gè)或一連串的沖動(dòng)，激動(dòng)心房或心室，發(fā)生1 2個(gè)激動(dòng)稱為逸搏，連續(xù)3個(gè)以上稱為逸搏心律。逸搏心律。按發(fā)生的部位分為房性逸搏心律房性逸搏心律 房室交界性逸搏心律房室交界性逸搏心律 室性逸搏心律室性逸搏心律。v1、房性逸搏心律、房性逸搏心律 v（1） 頻率為50 60次/分；v（2）右房上部的逸搏心律產(chǎn)生的p波與竇性p波相似；v（3）節(jié)律點(diǎn)在右房后下部者表現(xiàn)為及avr導(dǎo)聯(lián)p波直立， avf導(dǎo)聯(lián)p波倒置，pr間期0.12s，稱為冠狀竇心律；v（4）節(jié)律點(diǎn)在左房者，稱為左房心律；v（5）如果p波形態(tài)、pr間期，甚至心動(dòng)周期有周期性變異，稱為游走心律。v2、交界性逸搏心律、交界性逸搏心律vqrs波群成交界性搏動(dòng)特征，頻率一般為40 60次/分，慢而規(guī)則。v3、室性逸搏心律、室性逸搏心律vqrs波群呈室性波形，頻率一般為20 40次/分，可以不十分規(guī)則。v4、反復(fù)心律、反復(fù)心律v有時(shí)交界性逸搏或交界性心律時(shí)，于qrs波群之后出現(xiàn)逆行p波，這個(gè)激動(dòng)逆行上傳的過(guò)程中，可以在房室結(jié)內(nèi)折返，又下傳心室。當(dāng)折返激動(dòng)抵達(dá)