首營企業(yè)首營品種合格供貨方審批表

1、word格式文檔首營企業(yè)審批表企業(yè)名稱類別藥品生產(chǎn)企業(yè) 藥品經(jīng)營企業(yè)詳細(xì)地址經(jīng)營范圍郵政編碼E-mail傳真聯(lián)系人1聯(lián)系電話索 取 資 料藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件有效期：到期重新索取 GMP（GSP證書復(fù)印件有效期：到期重新索取營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件有效期：到期重新索取醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有效期：到期重新索取二類醫(yī)療器械備案表有效期：到期重新索取食品經(jīng)營許可證有效期：到期重新索取原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式有效期：到期重新索取開票資料有效期：到期重新索取開戶銀行及銀行賬號(hào)有效期：到期重新索取銷售人員法人委托書原件有效期：到期重新索取銷售人員身份證復(fù)印件有效期：到期重新索取銷售人員資格證書復(fù)印件有效期：

2、到期重新索取銷售人員無不良行為記錄證明有效期：到期重新索取購貨合同有效期：到期重新索取質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期：到期重新索取采 購 員意 見采購員（簽名）：年月日審 核 意 見質(zhì)量管理員（簽名）：年月日審 批意見同意作為供貨方不同意作為供貨方企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日填表日期:編號(hào):上述復(fù)印件必須加蓋供附資料：許可證營業(yè)執(zhí)照認(rèn)證證書供貨企業(yè)基本情況介紹。 貨單位紅章。如同時(shí)填寫“首營品種審批表”所附資料可兼用。首營品種審批表填表日期： 年 月 日藥品編碼通用名稱（劑型）商品名稱規(guī)格企業(yè)名稱藥品性能、質(zhì)量、用途、療效、功能主治等情況批準(zhǔn)文號(hào)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)有效期藥品生產(chǎn)或者進(jìn)口批準(zhǔn)證明文件符合 不符合包

3、裝、標(biāo)簽、說明書符合 不符合儲(chǔ)存條件質(zhì)檢報(bào)告書有 無GMP認(rèn)證是否企業(yè)是否列入合格供貨方是否物價(jià)性質(zhì)批發(fā)價(jià)|零售價(jià)采購員意見簽名：年月日質(zhì)量管理員 意見簽名：年月日企業(yè)負(fù)責(zé)人 意見簽名：年月日合格供貨方檔案表編號(hào):填表日期：企業(yè)名稱詳細(xì)地址類別經(jīng)營范圍藥品生產(chǎn)企業(yè)藥品經(jīng)營企業(yè)索 取 資 料藥品經(jīng)營許可證復(fù)印件有效期到期重新索取 GMP（ GSP證書復(fù)印件有效期到期重新索取營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件有效期到期重新索取醫(yī)療器械經(jīng)營許可證有效期到期重新索取二類醫(yī)療器械備案表有效期到期重新索取食品經(jīng)營許可證有效期到期重新索取原印章備案表及隨貨同行單（票）樣式有效期到期重新索取開票資料有效期到期重新索取開戶銀行及銀

4、行賬號(hào)有效期到期重新索取銷售人員法人委托書原件有效期到期重新索取銷售人員身份證復(fù)印件有效期到期重新索取銷售人員資格證書復(fù)印件有效期到期重新索取銷售人員無不良行為記錄證明有效期到期重新索取購貨合同有效期到期重新索取質(zhì)保協(xié)議或質(zhì)量條款有效期到期重新索取產(chǎn) 品 狀 況主要產(chǎn)品：質(zhì)量狀況：審 核 意 見質(zhì)量管理員（簽名）：年月日審 批 意 見同意作為合格供貨方不同意作為合格供貨方企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日傳真郵政編碼E-mail聯(lián)系人聯(lián)系電話上述復(fù)印件必須加蓋供附資料：許可證營業(yè)執(zhí)照認(rèn)證證書供貨企業(yè)基本情況介紹。 貨單位紅章。如同時(shí)填寫“首營品種審批表”所附資料可兼用。藥品銷售人員資格確認(rèn)表編號(hào)：日期： 年 月 日單位聯(lián)系電話姓名性別學(xué)歷身份證號(hào)藥品專業(yè) 知識(shí)及法規(guī)培訓(xùn)情況有無不良品行記錄供貨單位意見負(fù)責(zé)人簽字（蓋章）：備注首營企業(yè)名單序號(hào)供應(yīng)商名稱備注專業(yè)資料整理首營企業(yè)資料奉化市永晟大藥房首 營 品 種 審 批 表奉化市永晟大藥房藥品銷售人員資格確認(rèn)表編號(hào)