21世紀醫(yī)學教育展望報告

1、國際醫(yī)學教育專家委員會21世紀醫(yī)學教育展望報告新世紀衛(wèi)生技術(shù)人員：在相互依存的世界，為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而進行醫(yī)學教育改革julio frenk*, lincoln chen*, zulfiqar a bhutta, jordan cohen, nigel crisp, timothy evans, harvey fineberg, patricia garcia, 柯楊， patrick kelley, barry kistnasamy, afaf meleis, david naylor, ariel pablos-mendez, srinath reddy, susan scrimshaw,

2、jaime sepulveda, david serwadda, huda zurayk前言100年前發(fā)表的一系列對醫(yī)學教育具有深遠影響的報告，是引發(fā)上個世紀高等醫(yī)學教育變革的巨大動力，而1910年發(fā)表的flexner報告把當代科學融入了醫(yī)學教育，為我們開啟了醫(yī)學教育改革之門。但是二十一世紀的醫(yī)學教育未能跟上時代的步伐，不能應對我們所面臨的新挑戰(zhàn)。在flexner報告發(fā)表一百周年之際，為滿足一個相互依存的世界衛(wèi)生系統(tǒng)對醫(yī)學教育的需求，我們需要對醫(yī)學教育進行新一輪的改革。21世紀醫(yī)學教育專家委員是一個全球性的，獨立委員會。這個委員會由20位領(lǐng)袖人物組成，具有多專業(yè)、多機構(gòu)和多個地區(qū)的代表性。他們

3、通過精誠合作為新一輪的醫(yī)學教育改革提出了新的愿景和行動建議。新世紀衛(wèi)生技術(shù)人員：在相互依存的世界，為加強衛(wèi)生系統(tǒng)而進行醫(yī)學教育改革報告的全文，在定期發(fā)表的柳葉刀雜志（2010年12月4日，376期，第1923-58頁）進行了發(fā)表。我們在回顧上個世紀豐富的醫(yī)學教育改革實踐瑰寶的基礎(chǔ)上，通過全球、多專業(yè)的視角并運用系統(tǒng)的方法，從機構(gòu)和教學層面的改革對教育和衛(wèi)生進行分析，在報告中提出了我們的研究發(fā)現(xiàn)和改革建議。 委員會的創(chuàng)意來自于我們兩位和醫(yī)學研究所的哈維.芬柏格（harvey fineberg），以及比爾&美琳達蓋茨基金會的杰米.瑟普維達(jaime sepulveda)和凱西.卡赫(ka

4、thy cahill)的一系列商談。這一創(chuàng)意激發(fā)了委員之間的一系列生動活潑的交流磋商并向委員會以外的人員進行了咨詢。除了委員們的積極而廣泛的參與，我們也從幾個咨詢小組獲得了寶貴的意見。在此，我們向蓋茨基金會全球衛(wèi)生項目主任取館信秀.山田（tachi yamada）,以及洛克菲勒基金會的居蒂斯.羅丁（judith rodin）和阿瑞.帕布若斯-門德斯（arielpablos-mendez）表示感謝，沒有他們以及其他資助方的支持，中華醫(yī)學基金會和柳葉刀雜志不可能完成本報告的撰寫和出版工作。, 雖然時間和預算十分有限，但委員會的工作過程還是極為豐富多彩的。我們從報告發(fā)表所獲得的回報是：為實現(xiàn)我們的愿

5、望，收集整理并體現(xiàn)高質(zhì)量的集體討論的智慧結(jié)晶，而不是必須批發(fā)、推銷這份報告中的觀點與建議。更重要的是，我們希望報告的發(fā)表能夠引發(fā)關(guān)于新世紀醫(yī)學教育改革如何適合時代需要的對話和辯論。真誠邀請所有利益相關(guān)方與我們一道重新審視醫(yī)學教育改革，為加強和改進當今互相依存的世界衛(wèi)生系統(tǒng)，向新世紀醫(yī)學教育注入新的活力。julio frenk 林肯.陳概論1910年發(fā)表的flexner報告開啟了一系列關(guān)于醫(yī)學教育的研究，引領(lǐng)了過去100年天翻地覆的教育改革?，F(xiàn)代科學被融入到醫(yī)學院校的課程中，擴展了衛(wèi)生技術(shù)人員的知識裝備，使20世紀人均壽命增加了一倍。然而， 21世紀初一個嚴重的問題出現(xiàn)了，國家內(nèi)部以及國家之間在

6、衛(wèi)生領(lǐng)域出現(xiàn)了明顯的差異和不公平，突顯出我們在公平分享衛(wèi)生成就方面的失敗。同時，全新的衛(wèi)生挑戰(zhàn)開始出現(xiàn)。人口和流行病學形勢出現(xiàn)巨大變化，新的傳染病、環(huán)境風險、行為風險威脅著所有人的健康安全。全球衛(wèi)生系統(tǒng)正變得越來越復雜，成本也越來越高；它正努力發(fā)展以適應形勢，而這對衛(wèi)生工作者提出了新的要求。遺憾的是現(xiàn)在的醫(yī)學教育（譯者注：本文中的醫(yī)學教育都指廣義醫(yī)學教育，包含衛(wèi)生事業(yè)的各個學科）未能跟上時代的步伐，很好地應對上述挑戰(zhàn)，現(xiàn)存課程設(shè)置呈現(xiàn)條塊分割各行其是、老舊過時且一成不變的弊端，培養(yǎng)出來的畢業(yè)生存在明顯缺陷。這其中存在的問題是系統(tǒng)性的：衛(wèi)生技術(shù)人員的崗位勝任能力與患者和人群需求不匹配；團隊合作不

7、佳；存在職業(yè)性的性別差異；狹隘地專注于技術(shù)而缺乏全面思維；頭痛醫(yī)頭式的診治而非持續(xù)性的醫(yī)療服務；以醫(yī)院為重心而忽視初級保健的作用；專業(yè)人才資源中數(shù)量與質(zhì)量不平衡；對提高衛(wèi)生系統(tǒng)的工作績效缺乏有力的領(lǐng)導。許多人為解決這些問題付出了努力，令人贊賞，但其努力卻都付之東流，部分原因在于衛(wèi)生技術(shù)人員之間存在著“學科壁壘”即不同專業(yè)領(lǐng)域的人們各行其是，甚至相互競爭。由于知識、技術(shù)和資金的跨國界流動，衛(wèi)生技術(shù)人員與患者大量跨國遷移造成了全球性的相互依存，也給各國提供了相互學習和共同解決問題的機會。鑒于此，重新設(shè)計醫(yī)學教育十分必要，并且迫在眉睫。我們顯然需要再次對醫(yī)學教育進行徹底的、權(quán)威的檢查，以繼續(xù)發(fā)揚一個

8、世紀以前那次轟轟烈烈教育改革的精神。為此，我們邀集了來自不同國家的20位專業(yè)和學術(shù)帶頭人組成了一個“國際醫(yī)學教育專家委員”（以下簡稱委員會），分享在醫(yī)學、護理和公共衛(wèi)生領(lǐng)域的高等教育的理念，并共同制定一個跨越國境，打破單獨學科界限的發(fā)展戰(zhàn)略。委員會的視角包攬全球，跨越多學科，且具有系統(tǒng)性，這種視角綜合考慮到了教育系統(tǒng)與衛(wèi)生系統(tǒng)之間的關(guān)聯(lián)，以人為中心，因為人是這兩個系統(tǒng)的共同生產(chǎn)方并且也是這兩個系統(tǒng)供需關(guān)系的決定者。通過勞動力市場內(nèi)部的運作機制，教育系統(tǒng)培養(yǎng)出受到良好教育的人力，來滿足衛(wèi)生體系對專業(yè)人員的需求。要取得衛(wèi)生工作的成功，就要為醫(yī)學教育體系設(shè)計出新的戰(zhàn)略，指導教學和機構(gòu)建設(shè)。主要發(fā)現(xiàn)現(xiàn)

9、在全球有2420所醫(yī)學院校、467所公共衛(wèi)生學院（系）以及數(shù)目不詳?shù)母叩茸o理教育機構(gòu)，每年培養(yǎng)出100萬名新的醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士和公共衛(wèi)生技術(shù)人員。醫(yī)學教育機構(gòu)數(shù)量嚴重不足，再加這些機構(gòu)在各國國內(nèi)和國家之間的分配明顯不均，使得院校短缺狀況更為嚴峻。全世界共有四個國家（中國、印度、巴西和美國）各自有超過150所醫(yī)學院校，而有36個國家一所醫(yī)學院校也沒有。26個撒哈拉以南的非洲國家僅有1所或沒有醫(yī)學院校。由于這些不均衡，醫(yī)學院校的數(shù)量既不隨著國家的人口規(guī)模也不隨著國家的疾病負擔而成比例存在。每年全球醫(yī)學教育總支出僅約1000億美元，且在國家之間存在著巨大的差異。這一數(shù)額還不到全球衛(wèi)生總支出的2%，

10、這對于醫(yī)學這個勞動密集型、人才驅(qū)動的行業(yè)而言有些少得可憐。每位畢業(yè)生的人均成本醫(yī)學專業(yè)為113000美元，護理專業(yè)為46000美元，其中單位成本北美地區(qū)最高，中國最低。管理體系、認證體系和學習體系都比較薄弱，在世界各地的執(zhí)行情況又參差不齊。我們的分析顯示，醫(yī)學教育方面的信息和研究都很稀缺。盡管所有地區(qū)的許多教育機構(gòu)都開始進行革新，但卻鮮有有力的依據(jù)證明此類改革有效。新世紀的醫(yī)學教育改革過去一個世紀經(jīng)歷了三波醫(yī)學教育改革。第一波改革出現(xiàn)在20世紀之初，其標志是以科學為基礎(chǔ)的課程設(shè)置；世紀中期出現(xiàn)的第二波改革引進了以問題為中心的教學創(chuàng)新；第三波改革就是現(xiàn)在提出的以系同為中心，借鑒全球經(jīng)驗，有針對性

11、地確立崗位勝任能力要求，從而改進整個衛(wèi)生系統(tǒng)的績效。為了推進第三波改革，委員會提出了一個愿景：所有國家的衛(wèi)生工作者都必須接受如何運用知識進行批判性思維的培訓和職業(yè)道德培訓，使自己成為全球團隊的一員，能立足本地工作，勝任以患者和人群健康為中心的衛(wèi)生系統(tǒng)工作。其最終目標在于確保覆蓋全民的高質(zhì)量綜合性服務，而這對于提高國家內(nèi)和國家之間的衛(wèi)生公平必不可少。要實現(xiàn)這一理念需要進行一系列的教學和體制改革，以求實現(xiàn)轉(zhuǎn)化式教育，形成相互依存的教育體系。我們認為，學習的過程有三個層次：授予式學習（informative learning）, 形成式學習（formative learning）, 和轉(zhuǎn)化式學習（t

12、ransformative learning）。轉(zhuǎn)化式學習是三個連續(xù)層次的最高一級。授予式學習是獲取知識和技能的學習，目的在于培養(yǎng)專家。形成式學習著重于社會價值觀的形成，目的在于培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員的職業(yè)素養(yǎng)。轉(zhuǎn)化式學習著重于培養(yǎng)領(lǐng)導特征與能力，目的在于培養(yǎng)推動變革的有心人。成功的教育是在前一學習層次的基礎(chǔ)上推進到下一層次的學習。轉(zhuǎn)化式學習的意義在于它會引導學生產(chǎn)生三個重要的轉(zhuǎn)化：從死記硬背式的學習轉(zhuǎn)化為整合信息用于決策；從為專業(yè)文憑而學習轉(zhuǎn)化為為了有效的團隊合作而獲取核心能力；從不加批判地接受現(xiàn)有教育轉(zhuǎn)化為借鑒全球經(jīng)驗，致力于針對本地需要的創(chuàng)新。相互依存是以系統(tǒng)為中心學習方法中的關(guān)鍵元素，因為它

13、強調(diào)了系統(tǒng)中各組成部分之間相互的作用與影響。理想的教育也是相互依存的，也涉及三個重要轉(zhuǎn)化：從教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)各自為政轉(zhuǎn)化為一個和諧統(tǒng)一的系統(tǒng)；從一個個獨立的機構(gòu)轉(zhuǎn)化為一個協(xié)作網(wǎng)、一個聯(lián)盟、一個聯(lián)合體；從只關(guān)注單位內(nèi)部運作轉(zhuǎn)化為共享全球的教育內(nèi)容、教學資源和革新成果。轉(zhuǎn)化式學習是教學改革應取得的理想結(jié)果；教育中的相互依存則取決于機構(gòu)改革。在這些核心觀念的基礎(chǔ)上，委員會提出了一系列具體的建議來提高系統(tǒng)的工作。我們對教學改革的建議是：采用以能力為導向的方法進行教學設(shè)計；畢業(yè)生要有利用全世界的經(jīng)驗、因地制宜地解決地方問題的能力；促進跨專業(yè)和跨學科教育，打破專業(yè)界限和等級制度，組成高效團隊進行合作；開

14、發(fā)信息技術(shù)在學習中的應用；增強教育資源，重點在師資隊伍建設(shè)；形成全新的職業(yè)規(guī)范，即以職業(yè)能力作為衛(wèi)生人才分類的客觀標準，圍繞社會職責建立一套有公信力的共同價值觀。對機構(gòu)改革的建議是：各國要建立聯(lián)合的教育和衛(wèi)生規(guī)劃機制，該機制將諸如衛(wèi)生工作者的社會分布、年齡分布和性別分布等重要指標都納入其中；將現(xiàn)有的分散的學術(shù)中心改造成以醫(yī)院系統(tǒng)和初級保健網(wǎng)絡(luò)為依托的學術(shù)系統(tǒng)；通過全球網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、聯(lián)盟和聯(lián)合體把大家聯(lián)合起來；培養(yǎng)批判性探究的文化。進行這些改革必將遭遇許多障礙。因此，我們的建議是要采取一系列可行措施。首先要有各級領(lǐng)袖人物地方的、全國的乃至國際的的廣泛參與，這是完成改革、獲得理想結(jié)果的關(guān)鍵所在。領(lǐng)導力

15、必須來自學術(shù)和職業(yè)群體內(nèi)部，同時要獲得政府和社會中政治領(lǐng)導的支持。其次，要獲得各種來源的大量資金投入于醫(yī)學教育，克服目前的資金短缺：資金來源可以是公共資金、私人資金、發(fā)展援助資金、以及基金會資金。再次，要有社會認可的資金管理機制，無論資金多少，都要使用合理，產(chǎn)生最好的結(jié)果。最后，要進行認真的教育學統(tǒng)計、評估和研究，以產(chǎn)生相應的知識積累，知道哪些創(chuàng)新在哪些條件下有效。在過去一個世紀里，衛(wèi)生工作者為人類健康和發(fā)展做出了巨大的貢獻，然而，自我滿足會使我們只能繼續(xù)低效應用20世紀的教育戰(zhàn)略，而不能解決21世紀的挑戰(zhàn)。因此，我們呼吁所有的利益相關(guān)方教育者、學生和年輕衛(wèi)生工作者、專業(yè)團體、大專院校、非政府

16、組織、國際機構(gòu)、捐贈人以及基金會推動一次全球的社會運動，你們能夠推動實現(xiàn)這一愿景以及上述建議，從而促進一個轉(zhuǎn)化式教育新世紀的到來。這將產(chǎn)生一個比現(xiàn)在更公平、更高效的衛(wèi)生體系，為這個相互依存的世界里各地的患者和人群帶來福祉。第1章：問題陳述背景和基本原理復雜的挑戰(zhàn)衛(wèi)生工作關(guān)注的是人。在現(xiàn)代技術(shù)炫目的表面之下，各個衛(wèi)生系統(tǒng)的核心領(lǐng)域都是在進行兩種人的獨特交流：需要服務的人群以及受到認可能夠提供服務的人群。社會認可的基礎(chǔ)是有技術(shù)能力，服務標準，職業(yè)道德和社會責任心，這是一個行業(yè)的靈魂。培養(yǎng)上述技術(shù)能力和服務標準需要漫長的教育以及學生與社會的大量投入。從成功的教育到高質(zhì)量的服務是一個環(huán)環(huán)相扣的過程，醫(yī)

17、學教育就是通過這個過程對個人、家庭和社區(qū)的健康做出重要的貢獻。但是，要培養(yǎng)稱職、有同情心、敬業(yè)的衛(wèi)生工作者，所需的環(huán)境、內(nèi)容和條件都在隨著時間和空間迅速變化。20世紀，人類壽命令人吃驚地增加了一倍，這可歸功于生活水平的提高和知識的進步。 有充足的依據(jù)表明，良好的健康至少部分是建立在知識的基礎(chǔ)上，受社會驅(qū)動。 科學知識不僅產(chǎn)生了新技術(shù)，還促使市民采取健康的生活方式，尋求健康的行為，充分認識自己的權(quán)利。此外，經(jīng)過事實驗證的知識能夠引導實踐和政策。衛(wèi)生系統(tǒng)是受社會驅(qū)動而建立的，主要目的在于促進健康，體現(xiàn)社會因素和社會運動在健康中的作用。在這些工作中，衛(wèi)生技術(shù)人員用知識促進健康，扮演了不可或缺的角色。

18、大量證據(jù)表明衛(wèi)生工作者的數(shù)量和可及性對健康結(jié)果有直接的影響， 衛(wèi)生技術(shù)人員是服務提供者，將人們與技術(shù)、信息和知識聯(lián)系起來。他們即是病患的照看者、談心者和教育者，還是團隊成員、管理者、領(lǐng)導以及政策制定者。 作為知識的傳遞者，衛(wèi)生工作者是衛(wèi)生系統(tǒng)的臉面。也許，在過去的一個世紀里醫(yī)學教育的激烈改革幫助促成了健康狀況的上升。20世紀初，在歐洲發(fā)現(xiàn)微生物理論之后，世界范圍內(nèi)發(fā)生了廣泛的醫(yī)學教育改革。在20世紀早期的美國，flexner、 welch-rose 和goldmark 等人的報告，分別改變了醫(yī)生、公共衛(wèi)生工作者以及護士的高等教育（圖1）。這些將科學基礎(chǔ)知識作為醫(yī)學教育基礎(chǔ)的行動逐漸擴展到了其他

19、衛(wèi)生領(lǐng)域。然而，在21世紀頭十年，國家內(nèi)和國家之間的衛(wèi)生領(lǐng)域持續(xù)存在著巨大的差異和顯著的不公平。 居住在地球上的70億人類中，有一大部分還生活在前一個世紀的衛(wèi)生條件下，許多人面臨沖突和暴力。健康狀況的上升被一些國家人均壽命的大幅縮短所掩蓋，這在撒哈拉以南的非洲國家主要由艾滋病流行而導致。 發(fā)展中國家的貧困人口繼續(xù)受到常見的傳染病、營養(yǎng)不良和生育健康風險的威脅，而這些在富裕國家早就得到了控制。在全球健康取得巨大進步的背景下，這些落后地區(qū)的現(xiàn)狀，正是對我們未能確保公平共享健康進步的控訴。同時，健康安全面臨著人口學和流行病學急速轉(zhuǎn)變過程中新的傳染病、環(huán)境以及行為風險的挑戰(zhàn)。 衛(wèi)生系統(tǒng)正變得越來越復雜

20、，成本越來越高，這種情況下要努力保持衛(wèi)生系統(tǒng)不落后，就對衛(wèi)生工作者提出了更高的要求。在許多國家，衛(wèi)生工作者遇到了病人社會地位多樣化、患有慢性病、求醫(yī)時更自以為是等問題。 患者管理需要跨越時間和空間的協(xié)調(diào)護理，需要空前的團隊合作。 專業(yè)人員必須整合爆炸性增長的知識和技術(shù)，同時日益擴展自己的能力超細的專業(yè)劃分、預防、多地點的復雜護理管理，包括掌握在以家庭為基礎(chǔ)和以社區(qū)為基礎(chǔ)的護理中使用的不同類型的設(shè)施。 （圖2）因此，一個危機正在緩慢出現(xiàn)：由于院校資金不足，導致課程設(shè)置分散、過時和一成不變，培養(yǎng)出的學生學非所用，進而衛(wèi)生工作者的職業(yè)能力不適應患者和群體健康的需要。 幾乎在所有國家的醫(yī)學院校中，由于

21、課程的僵化、專業(yè)界限、呆板的教學方法、不能因地制宜，以及行業(yè)商業(yè)化，醫(yī)學教育都未能成功扭轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)不良、不公正的衛(wèi)生體系。初級保健中的失敗尤其明顯，無論在富有國家還是貧困國家都是如此。這些失敗都是系統(tǒng)性的衛(wèi)生工作者不能與時俱進，僅僅淪為技術(shù)管理者，加劇了諸如不愿服務邊遠農(nóng)村地區(qū)之類的困難。 衛(wèi)生工作者能力不足，不能進行高效的團隊合作，也未在轉(zhuǎn)化衛(wèi)生系統(tǒng)的工作中起到有效的領(lǐng)導作用。無論貧窮國家還是富裕國家都存在專業(yè)技術(shù)人員短缺，技術(shù)組合不合理，專業(yè)人員分布不均的問題。無論在富裕國家還是貧窮國家，醫(yī)學教育的目的都不應該是高額的金錢利益。教育改革很難設(shè)計，實施起來很慢，因此在富裕國家，教育改革正努力發(fā)展

22、專業(yè)能力以適應日益變化的衛(wèi)生需要，通過跨專業(yè)的教育來克服專業(yè)界限，開展以信息技術(shù)為支持的學習，提高對批判性探究的認知能力，加強衛(wèi)生領(lǐng)軍人物的專業(yè)認同和職業(yè)價值。 在貧窮國家，改革尤其具有挑戰(zhàn)性，因為這些國家資源稀缺，嚴重限制了改革。數(shù)百萬民眾求助于無證的傳統(tǒng)醫(yī)學或現(xiàn)代醫(yī)學郎中，而這些國家正試圖通過部署基層醫(yī)生來擴大基本的醫(yī)療服務。許多貧窮國家為達到衛(wèi)生目標，開辟外部資金捐獻渠道，資助針對具體疾病的項目。 因此，在許多國家，高等醫(yī)學教育并不在政策議程之中，常被突發(fā)或緊急事件的有關(guān)項目所取代，或被認為成本太高、不具有相關(guān)性，是一種長期的計劃。越來越多的人意識到“以患者為中心、以團隊為基礎(chǔ)”的醫(yī)學教

23、育是醫(yī)學教育的復興之道， 但對這一變革缺乏有力的領(lǐng)導，也無激勵機制和具體措施加以實施。一些人試圖重新定義衛(wèi)生工作者的未來角色和責任，但面對僵化的 “科學堡壘”，他們一籌莫展。細化從業(yè)團隊的呼聲很高，但卻缺乏一套總體戰(zhàn)略指導大家在大衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)發(fā)揚團隊精神協(xié)同工作，以滿足個人和人群的健康需求。最近，頗有一些人試圖解決上述問題，但都無功而返。新的機遇隨著21世紀的到來，新一輪醫(yī)學教育改革之風又在興起，其動因包括衛(wèi)生工作相互依存性的上升，教學方法的進步，公眾對健康關(guān)注度增加、認識到變革勢在必行。雖然人們更注意的是衛(wèi)生發(fā)展的不均衡性，實際情況卻是衛(wèi)生領(lǐng)域的相互依存正在增加，相互學習和共同進步的機會也大大

24、增加。 人、病原體、技術(shù)、資金、信息和知識正在跨越國界，不斷加速全球流動，健康風險和健康機遇成為了國際性的問題。 因而主要衛(wèi)生資源、尤其是有技能的衛(wèi)生工作者之間的相互依存性也就越來越強。 在衛(wèi)生領(lǐng)域快速變化的同時，教育改革也在同步進行。不僅信息總量在爆炸式地增加，其獲取手段也越來越容易，這意味著需要重新思考大專院校的工作。 當然，一直以來除正規(guī)教育以外，“學習”過程還包括各種課外體驗活動，而當今的課外學習內(nèi)容和潛力都是史無前例的。在這種快速發(fā)展的背景下，大專院校再也不僅僅是人們獲取信息的傳統(tǒng)地方（如圖書館、教材和教師講課），學校正在努力打破教室界限、推進新形式的學習。新一代的學生需要培養(yǎng)能力，

25、區(qū)分大量的信息，摘取和綜合臨床工作和人群健康進行決策時有用的知識。上述種種發(fā)展都說明我們有了改變教學方法、手段以及教育理念的新機會。 公眾對廣義的健康以及全球健康的關(guān)注程度前所未有，造就了一個適合變革的環(huán)境。健康影響著我們這個時代最緊迫的全球問題：社會經(jīng)濟發(fā)展、國家和人民安全以及保護人權(quán)的全球運動。我們現(xiàn)在已經(jīng)明白，良好的健康不僅僅是獲得發(fā)展、安全和權(quán)力的結(jié)果，也是獲得它們的條件。同時，擁有高質(zhì)量、有財政支持、全民可及的衛(wèi)生保健已經(jīng)成為全世界各國內(nèi)政的首要問題。適逢其時，我們要對醫(yī)學教育進行全面權(quán)威的檢討和重新設(shè)計，實現(xiàn)一個世紀前改革家們的遠大抱負。這一檢討將涉及全球，囊括多個專業(yè)，跨越國界和

26、治權(quán)。21世紀的改革迫在眉睫，因為我們迫切需要讓專業(yè)能力適應于不斷變化的環(huán)境、公眾對健康日益增長的關(guān)注以及包括全球?qū)】倒降墓餐释趦?nèi)的全球相互依存的狀態(tài)。委員會工作21世紀醫(yī)學教育專家委員會成立于2010年1月，是一個由來自世界各國衛(wèi)生領(lǐng)域的20位專家組成的獨立組織。委員會采用尋求健康進步的全球視角，推廣介紹教學和機構(gòu)創(chuàng)新，以培養(yǎng)新一代的衛(wèi)生技術(shù)人員，使他們具有應對現(xiàn)在和將來健康挑戰(zhàn)的最強能力。附錄（見lancet網(wǎng)頁）1到5頁列出了委員會的所有成員以及顧問團成員的簡介。一年來我們從事了大量研究工作，組織了多次討論，進行了反復咨詢。由于時間短暫限制了咨詢、數(shù)據(jù)整理以及分析的范圍和深度。我

27、們的目標是設(shè)立一個全新的愿景，提出針對具體行動的實用性建議，從而可能推動所有國家-包括富裕國家和貧窮國家-的醫(yī)學教育的變革。委員會的工作旨在紀念1910年flexner報告發(fā)表100周年。該報告曾強有力地塑造了全球的醫(yī)學教育。研究指導框架綜述委員會的工作從定義其研究目標醫(yī)學教育開始。當前各種衛(wèi)生專業(yè)的勞動力分類是圍繞科學進步、技術(shù)發(fā)展、經(jīng)濟關(guān)系、政治利益以及價值觀和文化信仰等復雜歷史進程的產(chǎn)物，是一種社會分工。不同的專業(yè)群體間為了劃定各自的從業(yè)領(lǐng)域所做出的不斷努力突顯了專業(yè)界限的動態(tài)本質(zhì)。任何社會在任何時間的勞動分工更多地是社會力量推動的結(jié)果，而非健康相關(guān)工作內(nèi)在作用的結(jié)果。本報告中，我們大都

28、是以傳統(tǒng)的方式來對衛(wèi)生技術(shù)人員進行描述的。我們所指的衛(wèi)生技術(shù)人員是指那些完成了高等教育一般是在依法能授予正式學位來認證其教育成果的大專院校和其他高等教育機構(gòu)學習過的衛(wèi)生工作者。這一定義不包括大多數(shù)醫(yī)療輔助人員和社區(qū)衛(wèi)生工作者，也不包括不斷出現(xiàn)的新職業(yè)種類或?qū)I(yè)。我們主要關(guān)注的是傳統(tǒng)的專業(yè)人員，尤其是醫(yī)學、護理學助產(chǎn)學以及公共衛(wèi)生的專業(yè)技術(shù)人員。我們的研究分析和建議針對的是整個衛(wèi)生行業(yè)。各衛(wèi)生專業(yè)間的界限很清晰，都有通過發(fā)展知識、技術(shù)和價值觀來提高患者和人群健康的教育過程。因此，醫(yī)學教育與衛(wèi)生條件之間存在著基本的聯(lián)系?；谶@一原因，本委員會建立了一個框架，目的在于認識教育和衛(wèi)生這兩大系統(tǒng)之間復雜

29、的相互作用（圖3）。與其他將人群放在衛(wèi)生或教育系統(tǒng)外的框架相比，我們的框架將人群設(shè)想為系統(tǒng)的基礎(chǔ)和推動力。人在教育和衛(wèi)生系統(tǒng)中產(chǎn)生需求，反過來可能轉(zhuǎn)變?yōu)閷逃托l(wèi)生服務的需求。教育系統(tǒng)能提供受過教育的勞動力，以滿足衛(wèi)生系統(tǒng)對專業(yè)人才的需要。當然，人不僅僅是服務的接受者，實際上也是自身教育和健康的共同提供者。在我們的系統(tǒng)性方法中，衛(wèi)生和教育的相互依存是最重要的。 兩個系統(tǒng)之間的平衡對于效率、效力以及公平都至關(guān)重要。各國都有自己獨特的歷史，其歷史遺產(chǎn)對各國的現(xiàn)在和未來都有塑造作用。本框架中有兩個關(guān)鍵連接點。一是勞動力市場，它統(tǒng)領(lǐng)了衛(wèi)生技術(shù)人員供應與需求的匹配程度；二是許多群體尤其是貧困人群，都沒有

30、足夠的能力來將他們的衛(wèi)生和教育需求轉(zhuǎn)化為對相應服務的有效需求。在最佳條件下，人群需求、衛(wèi)生系統(tǒng)對專業(yè)人員的需求以及教育系統(tǒng)的供應會達到平衡。教育機構(gòu)決定了其培養(yǎng)的專業(yè)人員的數(shù)量和類型。理想狀態(tài)下，這些機構(gòu)會根據(jù)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)出的勞動力市場信息來培養(yǎng)人才，而這些信息必須準確反映人群的需求。然而在現(xiàn)實中，衛(wèi)生技術(shù)人員的勞動力市場會出現(xiàn)多種不平衡，其中最重要的便是供給不足、卻同時伴有失業(yè)和不充分就業(yè)，不充分就業(yè)可能是定量的（未從事全職工作），也可能是定性的（未發(fā)揮全部技能）。為了避免不平衡的出現(xiàn)，教育系統(tǒng)必須響應衛(wèi)生系統(tǒng)的要求。但是，這一原則并不意味著教育系統(tǒng)處于從屬地位，我們認為教育機構(gòu)對衛(wèi)生系統(tǒng)的變

31、革而言非常關(guān)鍵。大專院校和其他高等教育機構(gòu)利用其研究和領(lǐng)導功能，得出關(guān)于衛(wèi)生系統(tǒng)的不足以及潛在解決方案的依據(jù)，利用其教育功能培養(yǎng)出能夠推動變革的專業(yè)人才。除了用勞動力市場相互聯(lián)系外，教育和衛(wèi)生系統(tǒng)還共享一個子系統(tǒng)，既職業(yè)教育子系統(tǒng)。有些國家將職業(yè)教育歸于衛(wèi)生部管理，另一些國家歸于教育部管理。除行政歸屬不同，職業(yè)教育具有自己獨特的活力，主要是因為它處于兩個主要的社會系統(tǒng)交界處。畢竟，衛(wèi)生服務的場所就是教育的場所，在職教育就在這里進行。教育系統(tǒng)和衛(wèi)生系統(tǒng)的結(jié)合還有一個供給模型問題，供給模型決定衛(wèi)生工作者的技術(shù)組合以及工作適應范圍。除管理層面問題之外，還存在著政治層面的問題，因為衛(wèi)生工作者并不是孤立

32、地工作，而會組成利益集團。此外，政府經(jīng)常會由于政治原因，而非市場合理性或流行病學現(xiàn)狀需要，對衛(wèi)生專業(yè)人員的供給施加影響。最后，衛(wèi)生專業(yè)人員的勞動力市場不僅是國內(nèi)的市場，更是全球的市場。對于獲得國際認證的專業(yè)人才而言，人員遷移的發(fā)生率在逐年增長。在闡述衛(wèi)生系統(tǒng)和教育系統(tǒng)的關(guān)系之后，本框架還從三個方面對教育進行了審視：機構(gòu)設(shè)計（闡明了教育系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能）、教學設(shè)計（教育過程）以及教育產(chǎn)出（期望結(jié)果；圖4）。機構(gòu)設(shè)計和教學設(shè)計方面的內(nèi)容在20世紀的報告中已有闡述， 不僅試圖回答教什么和怎樣教的問題，還試圖回答在什么地方教的問題即承擔教學任務的組織類型。然而，與一個世紀以前的報告不同，我們不僅將每個

33、教育機構(gòu)視為個體組織，還將其視作一整套執(zhí)行多樣功能系統(tǒng)的一部份。我們改良了原本用于闡釋衛(wèi)生系統(tǒng)運行的框架， 將其用于教育系統(tǒng)，并提出四個重要功能：（1）管理和領(lǐng)導功能：如制定規(guī)范和政策、提供決策依據(jù)，以及績效評估，為教育系統(tǒng)各個部分提供戰(zhàn)略指導；（2）資金使用功能: 將政府和私人來源資金統(tǒng)籌分配給各教育機構(gòu)，決定資源分配的具體形式，確保有一套激勵措施；（3）創(chuàng)造資源功能: 最重要的是師資隊伍建設(shè)；（4）服務功能: 即實際提供的教育服務，體現(xiàn)在教學設(shè)計上。四種功能的組成方式?jīng)Q定了它們必然是系統(tǒng)層次的功能,見圖4。系統(tǒng)之內(nèi)的個體機構(gòu)可以有所有制（例如公有、私有, 非營利性和營利性）、從屬關(guān)系（例如

34、獨立院所、多院所機構(gòu)、或綜合性大學的醫(yī)學部）以及內(nèi)部結(jié)構(gòu)（例如科室或教研室等）的不同。上述均為機構(gòu)設(shè)計的重要方面。同樣重要的還有國際層次的功能。國家層面的管理功能在國際層面都有相應的體現(xiàn), 如對各國衛(wèi)生工作者應當具有的核心能力應有共同的標準定義。已開始出現(xiàn)新的全球組織形式，如合作網(wǎng)絡(luò)和機構(gòu)聯(lián)盟, 它們能充分利用新的信息和通信技術(shù)。為了對衛(wèi)生系統(tǒng)的功能并最終對患者和人群的健康產(chǎn)生積極的影響，教育機構(gòu)的設(shè)計必須旨在形成最佳教學過程。教學設(shè)計涉及4個方面(簡稱4cs)：（1）錄取標準 (criteria for admission)，既包括學業(yè)成績，例如先前的學習表現(xiàn)，也包括背景因素，例如社會出身、

35、種族、性別和國籍；（2）能力（competencies），在課程設(shè)計中對此有定義；（3）教學途徑（channels of instruction)，指的是教學方法、教學技術(shù)以及傳播介質(zhì)；（4）職業(yè)道路（career pathway) ，指的是畢業(yè)生完成學業(yè)時憑借獲取的知識和技術(shù)、在學期間的社會工作經(jīng)歷、以及對當?shù)鼗蛉騽趧恿κ袌鰴C會的認知所擁有的職業(yè)選擇（圖4）。機構(gòu)設(shè)計和教學設(shè)計不同會導致不同的教育產(chǎn)出。因此要對所期望的教育產(chǎn)出做翔實的界定，這是評估教育體系的必備因素。委員會認為，醫(yī)學教育系統(tǒng)要有兩個期望產(chǎn)出轉(zhuǎn)化式學習和相互依存的教育過程。轉(zhuǎn)化式學習是改進教學設(shè)計后的期望產(chǎn)出；相互依存的教育

36、過程則應是機構(gòu)改革的產(chǎn)出（圖4）。由于這兩者是我們建議案的指導原則，我們將在本報告的最后一章對此進行討論。本框架的最后一個組成部分見于圖4，即教育體系的各個方面都受當?shù)睾腿虮尘暗纳羁逃绊憽１M管全世界各地區(qū)擁有許多共性，但仍然存在局部特殊性和多樣性。這種多樣化為不同經(jīng)濟發(fā)展水平的國家之間的共享學習提供了機會。資料和方法我們使用概念框架來指導委員會的研究、咨詢以及報告撰寫。網(wǎng)絡(luò)版附錄第6-10頁提供了這些工作的具體方法和資料。資料包括文獻綜述、定量評估、定性案例研究以及約稿，還包括對專家和年輕專業(yè)人士的訪談。我們搜索了pubmed和medline中與高等醫(yī)學、護理和公共衛(wèi)生教育有關(guān)的所有發(fā)表文章

37、。我們利用國際醫(yī)學教育及研究促進基金會（faimer）和阿維森納（avicenna）兩個數(shù)據(jù)庫對大學本科醫(yī)學教育機構(gòu)進行了數(shù)據(jù)整合，各地區(qū)和國家的數(shù)據(jù)都是最近更新的。我們依靠地區(qū)學會網(wǎng)站對公共衛(wèi)生教育機構(gòu)的數(shù)量進行了估算，但護理學-助產(chǎn)學方面沒有可信的相應國際數(shù)據(jù)。由于定義模糊不清，我們對公共衛(wèi)生和護理教育機構(gòu)的估算并不完整。醫(yī)學和護理學-助產(chǎn)學的畢業(yè)生數(shù)量是從直接的報告（例如經(jīng)濟發(fā)展與合作組織oecd）和世界衛(wèi)生組織（who）報告的護理模擬年流量估算值中得出的。由于資料和定義的局限性，我們并沒有估算出公共衛(wèi)生畢業(yè)生的數(shù)量。我們運用宏觀和微觀方法對教育投資值進行了估算。對醫(yī)學和護理學教育投資的

38、微觀估算方法是用本科生教育的單位成本乘以畢業(yè)生數(shù)量。我們將得出的結(jié)果與宏觀方法計算醫(yī)學和護理學教育三代教育投資的平均值得出的結(jié)果進行了比較。盡管不甚精確，但微觀和宏觀方法的同時采用仍讓我們比較確信，我們估算得出的大致數(shù)值是可靠的。第2章：主要發(fā)現(xiàn)下面，我們分4部分報告委員會的主要研究成果。第一部分主要闡述過去一個世紀的教育改革成果，分為3個時代。第二和第三部分是應用我們的科研指導框架所做的分析。機構(gòu)設(shè)計的分析是依據(jù)對機構(gòu)、畢業(yè)生以及資金投入的定量數(shù)據(jù)進行宏觀分析后得出的，并就資質(zhì)認證、學科建設(shè)、師資隊伍建設(shè)和共享教育資源合作等主要管理要素進行了分析。然后我們對教學設(shè)計進行了探討，主要著眼于學習

39、過程中的目的、內(nèi)容、方法和結(jié)果。我們分析的提綱使用的是研究指導框架中設(shè)定的4個指標（4 cs），即錄取標準、能力、教學途徑和職業(yè)道路。在最后一部分中，我們研究了如何在全球高度相互依存的條件下，使醫(yī)學教育適應當?shù)氐奶厥庑枰?。我們試圖回答在衛(wèi)生和教育系統(tǒng)的高度多樣化的情況下，教學設(shè)計和機構(gòu)設(shè)計如何既能在大不相同的各地條件下有效運轉(zhuǎn)，又能協(xié)調(diào)利用全球的知識和資源。專題討論1：flexner、rose-welch、和 goldmark的報告上世紀初美國出現(xiàn)的flexner、rose-welch、和 goldmark報告具有啟蒙意義，對北美醫(yī)學教育產(chǎn)生了巨大的影響，并影響到了全世界。這3個報告都建議進行

40、教學改革，將現(xiàn)代醫(yī)學科學融入到核心課程中去，以及將教學、科研和職業(yè)教育置于綜合性大學中。1910年flexner報告該報告將現(xiàn)代科學引入醫(yī)學教育，并將醫(yī)學教育分為兩個階段：頭2年在學校內(nèi)進行基礎(chǔ)醫(yī)學教育，隨后2年在醫(yī)院和學術(shù)性醫(yī)學中心進行臨床培訓。科研不再被視為終極目標，而是當作提高臨床治療和培訓的必備條件。flexner還把醫(yī)生教育從學徒模式變成了學術(shù)模式，其報告為學術(shù)性醫(yī)學中心的誕生創(chuàng)造了條件，宣告了一個探索時代的到來。1912年flexner將其對醫(yī)學教育的研究推廣到一些重要的歐洲國家。 盡管flexner的醫(yī)學教育模型在美國和加拿大以外地區(qū)也得到了廣泛的采用，但它未能解決如何改良以適應

41、不同國情和不同社會環(huán)境的衛(wèi)生問題。1915年welch-rose報告 該報告提出了兩個相互矛盾的公共衛(wèi)生技術(shù)人員教育的愿景。rose計劃提出建立全國公共衛(wèi)生培養(yǎng)系統(tǒng)，以國立公衛(wèi)學校為龍頭，帶動州立公衛(wèi)學校，形成作網(wǎng)絡(luò)，兩者都強調(diào)公共衛(wèi)生實踐。相比之下，welch計劃則呼吁效仿德國模式，設(shè)立衛(wèi)生機構(gòu)，更注重科學研究和與綜合性大學醫(yī)學院的聯(lián)系。在洛克菲勒基金會的資助下，welch計劃于1916年創(chuàng)建了約翰霍普金斯公共健康與衛(wèi)生學院，1922年創(chuàng)建了哈佛大學公共衛(wèi)生學院。美國大部分公共衛(wèi)生學院都是參照welch的模式，成為大學中獨立的學院。在美國和加拿大以外，如今rose和welch的機構(gòu)模式都得到

42、了推行，共同存在。1923年goldmark報告該報告主張以大學為基礎(chǔ)建立護理學院，指出了護士培養(yǎng)學校設(shè)施不足的問題。盡管護理學教育開始時間較晚，報告仍將美國的護理學與醫(yī)學以及公共衛(wèi)生學置于同樣的學術(shù)范圍。雖然當時的主要健康負擔，例如嬰兒死亡率和肺結(jié)核，已經(jīng)大大減少，但提高護理人員專業(yè)技能仍然很重要，包括建立高標準的護理學教育。百年改革為了解過去一個世紀的歷史進步，有必要重新回顧三代承前啟后的醫(yī)學教育改革（圖5）。我們承認，與其他分類方案一樣，這種劃分方法簡化了多維現(xiàn)實，因此我們的分類很寬泛，某種程度上來說還有些武斷。但是，這是歷史分析的結(jié)論，我們也相信它具有啟發(fā)價值。我們使用“代”（gene

43、ration)這個詞是因為這三次改革并非輪廓清晰的線性發(fā)展，相反，前一次改革的元素在后一次會有體現(xiàn)，呈現(xiàn)復雜的動態(tài)變化。第一代改革在20世紀初啟動，其標志性特征為以學科為基礎(chǔ)的課程設(shè)置。20世紀中期，第二代改革引進了以問題為中心的教學創(chuàng)新。第三代改革是我們現(xiàn)在提出的以衛(wèi)生體系為中心的教育改革。多數(shù)國家和學校的教育改革呈現(xiàn)出來的是這些改革的混合體。然而在有些國家，大多數(shù)學校僅僅進行了第一代改革，保留著傳統(tǒng)的、停滯不變的課程設(shè)置和教學方法，不能甚至不愿進行變革。 許多國家進行了第二代改革，少數(shù)國家已經(jīng)進入了第三代改革。 似乎沒有一個國家在全部學校推行第三代改革。盡管這三代改革都發(fā)生于20世紀，我們

44、也承認醫(yī)學教育的創(chuàng)新在世界范圍內(nèi)有著長期、深厚的歷史根源。早期的醫(yī)學教育體系報告首見于公元前6世紀左右印度一本名為妙聞集（susruta samhita)的經(jīng)典書籍中， 中國則見于公元624年國子監(jiān)的中醫(yī)講師一職。 阿拉伯和北非文明擁有繁榮的醫(yī)學教育體系，希臘文明和中美洲文明也是如此。 在英國，皇家內(nèi)科醫(yī)師學會成立于17世紀。20世紀的教育改革擁有共同的根源，可以追溯到19世紀的社會運動和醫(yī)學發(fā)展。在19世紀80年代中期，弗洛倫斯·南丁格爾 進行演說，稱良好的醫(yī)學護理可以挽救生命，而這依賴于受過教育的護士。1859年首個護理教育項目在倫敦啟動，包括2年的醫(yī)院培訓。該項目迅速盛行于英國

45、、美國、德國和北歐日耳曼語系國家。 現(xiàn)代醫(yī)學和公共衛(wèi)生學的根源同樣也可以追溯到19世紀80年代中期，主要是受到了微生物理論的推動。20世紀初，醫(yī)學和公共衛(wèi)生學領(lǐng)域被科學進步所超越，那時的醫(yī)學教育缺乏科學基礎(chǔ)、既不規(guī)范也沒有標準。繼西歐發(fā)展之后，北美在20世紀初見證了flexner（1910年） 、welch-rose（1915年） 、goldmark（1923年） 和gies（1926年） 等人的報告，開啟了第一代教育改革，將現(xiàn)代健康科學分別帶入醫(yī)學、公共衛(wèi)生學、護理學和口腔醫(yī)學的教室和實驗室（專題討論1）。這些改革，通常都是先進行有序的生物醫(yī)學教育，隨后進行臨床和公共衛(wèi)生實踐的培訓，很快這種

46、改革就擴展到了其它地區(qū)。課程改革隨后導致了機構(gòu)改革出現(xiàn)了大學醫(yī)學院和大學附屬醫(yī)院，低質(zhì)量的學校被關(guān)閉，科研與教學相結(jié)合。改革的目標是以高技術(shù)標準和道德標準來提高以科學為基礎(chǔ)的職業(yè)教育。由洛克菲勒基金會、卡內(nèi)基教育發(fā)展基金會以及其他類似的組織所領(lǐng)導的美國慈善事業(yè)通過在美國和其他地區(qū)贊助建立許多新的醫(yī)學和公共衛(wèi)生學校來推進上述教育改革。 flexner 在發(fā)表了著重關(guān)注美國和加拿大的最初報告兩年之后，將自己的醫(yī)學教育研究擴展到了德國、奧地利、法國、英格蘭和蘇格蘭。但他所造成的影響范圍遠遠超過了西歐國家。所謂的flexner模式已經(jīng)轉(zhuǎn)化為建立新的醫(yī)學院校的實際行動。最早最突出的例子便是1917年在中

47、國由洛克菲勒基金會建立、美國中華醫(yī)學基金會管理的北京協(xié)和醫(yī)學院。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，倫敦大學熱帶病學院、土蘭（tulane)大學 以及哈佛麻省理工衛(wèi)生官員教育學院的早期經(jīng)歷都是受到了welch-rose報告的影響， 這一報告為新學校的增加鋪平了道路。這些新學校最早的包括約翰霍普金斯公共健康與衛(wèi)生學院（1916年）、哈佛大學公共衛(wèi)生學院（1922年）、墨西哥大學公共衛(wèi)生學院（1922年）、全新的倫敦大學熱帶醫(yī)學與衛(wèi)生學院（1924年）以及多倫多大學公共衛(wèi)生學院（1927年）。welch-rose模式也通過洛克菲勒基金會在海外建立的35所新公共衛(wèi)生學院輸送出國，1922年建立、作為墨西哥聯(lián)邦衛(wèi)生部組成

48、部分的墨西哥大學公共衛(wèi)生學院就是一個例子。這種大規(guī)模的輸出和所在國全盤接受產(chǎn)生了不同的結(jié)果，在某些國家非常成功，而在另外一些國家則很不合適。1987年，具有首創(chuàng)精神的墨西哥大學將公共衛(wèi)生研究中心以及傳染病研究中心合并建立了國立公共衛(wèi)生研究所，這是發(fā)展中國家同類機構(gòu)中最具領(lǐng)導力的一所，其合并的過程經(jīng)歷了一場大變革。 許多其他的創(chuàng)新性例子，包括一些阿拉伯國家和南亞國家的例子，顯示公共衛(wèi)生學術(shù)機構(gòu)的教育能力是與多元化、快速變化的地區(qū)要求相呼應的（專題討論2）。在越來越多的國家政府參與到衛(wèi)生事務中來的同時，第二次世界大戰(zhàn)后第二代改革開始在工業(yè)化國家和發(fā)展中國家中展開，許多發(fā)展中國家那時才剛剛獲得民族獨

49、立。 三級醫(yī)院和學術(shù)中心的擴張伴隨著院校發(fā)展而出現(xiàn)，這些機構(gòu)培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員，進行學術(shù)研究，提供衛(wèi)生服務，因而融合了這三個方面的功能。20世紀50年代出現(xiàn)了一種把本科醫(yī)學教育作為研究生培訓來進行的先鋒思想，主要通過在醫(yī)院為基礎(chǔ)的學術(shù)中心進行住院醫(yī)師培訓來實現(xiàn)，這與學徒制度有相似之處。專題討論2： 依據(jù)國情采納公共衛(wèi)生教育和科研模式一些公共衛(wèi)生研究所在近幾十年已經(jīng)學會應對多元化的地區(qū)背景。我們主要展示3個地區(qū)的革新：阿拉伯國家、墨西哥和南亞地區(qū)。比爾澤特（birzeit)大學社區(qū)與公共衛(wèi)生研究所位于被占領(lǐng)的巴勒斯坦地區(qū)，是與阿拉伯地區(qū)頂級大學相連的三所獨立的公共衛(wèi)生學院之一；埃及亞歷山大大學公共

50、衛(wèi)生高等研究所是一所1956年建立的大型教育機構(gòu)；黎巴嫩貝魯特美國大學（aub）醫(yī)學系于1954年從aub醫(yī)學院分離出來，其公共衛(wèi)生本科教育于2006年獲得了美國公共衛(wèi)生教育理事會的認證。這些教育機構(gòu)都受到各自國家背景的影響：埃及有強勢政府，黎巴嫩內(nèi)亂不斷，被占領(lǐng)的巴勒斯坦地區(qū)政府管理缺位。而這三所教育機構(gòu)都采用了完全不同的公共衛(wèi)生教育方法：埃及應用循證干預手段來提高衛(wèi)生保健服務和環(huán)境衛(wèi)生；黎巴嫩則進行多部門發(fā)展公共衛(wèi)生實踐的擴張；被占領(lǐng)的巴勒斯坦地區(qū)集中關(guān)注衛(wèi)生的社會決定因素，迫使衛(wèi)生部門內(nèi)外都采取行動。墨西哥國立公共衛(wèi)生研究所（niph） 成立于1987年，以應對國家經(jīng)濟和社會的快速變化。

51、該研究所努力發(fā)揮科研和教學優(yōu)勢，將知識轉(zhuǎn)化為政策和實踐依據(jù)，研究公共衛(wèi)生核心議題的理論基礎(chǔ)并加以推廣，創(chuàng)新教育手段，依據(jù)地區(qū)的不同需求發(fā)展教育項目，包括短期培訓項目到博士生培養(yǎng)；尋找依據(jù)支持建立全面覆蓋的衛(wèi)生改革計劃，指導該計劃的設(shè)計、實施和評估。niph的成功顯示了國家和國際網(wǎng)絡(luò)通過分享經(jīng)驗來建立一個能夠應對大量的地方性和全球性健康挑戰(zhàn)的強大的衛(wèi)生-研究體系的重要性。印度公共衛(wèi)生基金會是一個獨特的公私合作機構(gòu)，它聯(lián)合印度政府和私有慈善機構(gòu)的資源為公共衛(wèi)生領(lǐng)域提供支持，從而應對印度的主要健康挑戰(zhàn)?；饡c4個國家政府建立合作關(guān)系，以在本國創(chuàng)建8個公共衛(wèi)生研究所。 布拉克（brac）大學公共衛(wèi)

52、生學院是以聯(lián)合國兒童基金會的杰出領(lǐng)袖james p grant的名字命名的，由世界上最大的非政府組織建立，為公共衛(wèi)生碩士提供為期12個月的創(chuàng)新性課程，其中前6個月在薩瓦農(nóng)村教學基地學習公共衛(wèi)生工作的基本技能，隨后6個月進行主題科研培訓。這兩個南亞地區(qū)的公共衛(wèi)生計劃是以英國殖民地的遺產(chǎn)為基礎(chǔ)，這些學校都在建立全新的課程以應對國家和全球的主要問題，都沒有完全采用welch-rose的公共衛(wèi)生教育模式。第二代改革主要的突破在于以問題為導向的學習和學科融合的課程設(shè)置。20世紀60年代，加拿大的麥克馬斯特（mcmaster)大學首先開始以學生為中心的小組學習，取代傳統(tǒng)的課堂教學。 同時，英國紐卡斯爾（n

53、ewcastle)大學和美國凱斯西儲(case western)大學也進行了新課程的實驗，新課程不再受到專業(yè)限制，而是各專業(yè)的融合。 其他課程革新包括采用標準化病人（即受訓飾演患者、假裝患有各種病痛的人）來評估學生的操作能力， 通過有專人協(xié)助的小組討論來加強醫(yī)患關(guān)系， 通過使學生盡早接觸患者和將培訓從醫(yī)院擴展到社區(qū)的方法來延續(xù)臨床培訓的。 在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，學科會隨著多學科的工作進行擴展；而在護理學領(lǐng)域，學院與大學的融合正在加速，提供了碩士和博士的高級研究生項目。專題討論3：伊斯蘭社會的女性和護理學伊斯蘭社會的女性和護理學擁有源遠流長的歷史。在中東和北非地區(qū)，護理學高等教育始于1955年，當時該

54、地區(qū)的第一所護理學高級研究所在埃及亞歷山大大學醫(yī)學系成立。研究所得到who的支持，提供護理學學士學位。1994年，研究所獨立成系，附屬于亞歷山大大學，可授護理學專業(yè)碩士和博士學位。在過去的50年里，護理學系已經(jīng)培養(yǎng)了6000多名畢業(yè)生，其中許多人都成為了護理領(lǐng)域的帶頭人。另一個先驅(qū)學院則是成立于1980年的巴基斯坦阿迦汗（aga khan)大學護理學院。該學院于1997年開始授護理學學士學位，2001年開始授護理學碩士學位。 學院的課程設(shè)計十分獨特，與當?shù)乇尘跋嗥鹾希珔s是依據(jù)1996年美國護理學院聯(lián)盟高級護理學碩士教育概要的建議來進行設(shè)計的。 阿迦汗大學還在其東非校區(qū)推廣護理學本科和碩士課程

55、。 除了對護士進行培訓之外，這些高等學位課程項目還吸引了伊斯蘭社會的高水平申請者，對進入護理這一職業(yè)領(lǐng)域的女性而言具有社會聲望和社會價值。在flexner報告發(fā)表100周年之際，業(yè)界采取了一系列行動，再一次提高了各國和全球?qū)︶t(yī)學教育前景的關(guān)注。我們總結(jié)這些報告共分4類，分別著重于全球衛(wèi)生勞動力教育、護理學教育、公共衛(wèi)生教育和臨床醫(yī)學教育。這些報告提出的建議越來越多地匯集在一起，最終引發(fā)了第三代改革。第三代改革以患者和人群為中心，注重以能力為基礎(chǔ)的課程安排，強調(diào)進行以團隊為基礎(chǔ)的跨專業(yè)教育，重視以信息技術(shù)為依托的教學以及政策和領(lǐng)導管理技能。我們相信，這些努力為21世紀改革計劃的形成提供了強大的基

56、礎(chǔ)。全球勞動力教育受到了廣泛的政治關(guān)注，這部分也是受到聯(lián)合國千年發(fā)展目標（mdgs）提出的國家和世界健康目標的驅(qū)動。論及勞動力的教育和培訓，主要有3篇報告值得關(guān)注：它們是培養(yǎng)衛(wèi)生工作者，挽救生命專家組報告（task force on scalling-up and saving lives） 世界衛(wèi)生報告 以及聯(lián)合學習項目報告（joint learning initiative） 。這3篇報告都強調(diào)了勞動力在使衛(wèi)生系統(tǒng)良好運行，在實現(xiàn)國家和世界健康目標的工作中處于核心地位。報告對勞動力短缺的全球危機予以關(guān)注，預計在57個情況嚴重的國家缺少二百到四百萬醫(yī)生和護士。這一危機在世界最貧窮國家最為嚴重

57、，尤其是撒哈拉以南的非洲國家，它們都在艱難地為實現(xiàn)千年發(fā)展目標而努力。勞動力的短缺突顯了一些相關(guān)問題，包括各種技術(shù)組合的不合理、不良的工作環(huán)境以及衛(wèi)生工作者的分布不均。報告引用了不均衡勞動力市場的動態(tài)表現(xiàn)，它造成農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人員覆蓋率不足，而另一方面城市卻存在衛(wèi)生技術(shù)人員失業(yè)的情況，另外衛(wèi)生技術(shù)人員從貧窮國家向富裕國家遷移。上述報告都大力推薦增加對教育和培訓的投資，而且主要關(guān)注的是基層工作者，因為初級衛(wèi)生保健十分重要，而高等教育時間間隔長、成本高。因此，衛(wèi)生技術(shù)人員盡管得到了承認，但卻得到的關(guān)注度不夠。引人注意的是，這些報告提出了任務轉(zhuǎn)移和共同承擔的建議把實際工作由稀缺的專業(yè)人員轉(zhuǎn)交給基層衛(wèi)生

58、工作者。報告紛紛建議增加投資、資源共享以及加強國內(nèi)和國際的合作。護理學教育是以下3篇2010年的主要報告關(guān)注的重點：卡內(nèi)基基金會的徹底轉(zhuǎn)型（radical transformation）、英國首相的委托報告 一線護理（frontline care） 以及美國醫(yī)學研究所的羅伯特·伍德·約翰遜基金會護理學前景報告。 卡內(nèi)基基金會的報告總結(jié)指出，盡管護理學在促進職業(yè)認同和道德行為方面取得了成功，但仍面臨加強科學教育以及教室教學和臨床教學的融合以應對需求變化的挑戰(zhàn)。英國首相委托報告界定了護理學必需的核心能力、技能以及支持體系。針對國民醫(yī)療衛(wèi)生保健制度，該報告建議把護理學納入國民醫(yī)療衛(wèi)生保健計劃、發(fā)展和實施的主流中來。其它地區(qū)如中國和伊斯蘭國家也進行了護理學教育的開創(chuàng)性工作。公共衛(wèi)生教育是美國醫(yī)學研究所2002年和2003年兩篇報告的主題，這兩篇報告都關(guān)注了21世紀公共衛(wèi)生