高血壓急癥教學(xué)件

1、 高血壓急癥 hypertensive emergencies, he 是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓患者，在誘因作用下，血壓急劇顯著升高，同時(shí)伴有心、腦、腎等重要靶器官急性損害切可危及生命的臨床綜合征。 高血壓次急癥 hypertensive urgencies,hu 僅有血壓顯著升高，而不伴有靶器官新近或急性功能損害。高血壓急癥分類高血壓急癥分類根據(jù)臨床特征 高血壓危象（hypertensive crisis） 高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy） 急進(jìn)型惡性高血壓（accelerated malignant hypertension） 高血壓急癥高血壓急癥高血壓

2、次急癥高血壓次急癥癥 狀有可沒(méi)有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓需要需要高血壓急癥臨床特點(diǎn)高血壓急癥臨床特點(diǎn)&血壓急劇升高，患者收縮壓（sbp）210240mmhg，dbp120130mmhg&頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等&靶器官損害征象 靶器官損害征象靶器官損害征象心血管系統(tǒng) 急性心力衰竭或心肌缺血：如發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音，缺血性胸痛、心率加快、心臟擴(kuò)大等中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管意外腎臟 少尿、無(wú)尿、蛋白尿、管型型、血肌酐和尿素氮升高眼底 眼

3、底滲出、出血甚或視乳頭水腫 急進(jìn)型高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)榧?jí)（視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化伴出血） 急進(jìn)型惡性高血壓視網(wǎng)膜病變?yōu)榧?jí)（視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、出血、滲出合并視乳頭水腫） 從臨床角度看，急進(jìn)型惡性高血壓可看作是急進(jìn)型高血壓的晚期階段。接診后，病史詢問(wèn)和體檢應(yīng)簡(jiǎn)單而又有重點(diǎn)以盡快鑒別he和hu高血壓病史、用藥情況、有無(wú)其他心腦血管疾病和腎臟疾病史等除血壓外，應(yīng)仔細(xì)檢查心、腦、腎和眼底，了解靶器官損害程度評(píng)估有無(wú)繼發(fā)性高血壓心、腦、腎和眼底實(shí)驗(yàn)室檢查盡早適宜藥物控制性降壓盡早適宜藥物控制性降壓一般治療一般治療 住院治療 正確體位 酌情鎮(zhèn)靜以消除恐懼 監(jiān)測(cè)血壓、尿量和生命體征 靶器官功能狀況降壓目標(biāo)降壓目標(biāo) 漸進(jìn)地

4、將血壓調(diào)控至靶標(biāo)，最大程度防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害 一般he: 24小時(shí)內(nèi)將血壓降低至原來(lái)血壓水平的20-25，48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmhg，然后盡可能在1-2周內(nèi)將血壓穩(wěn)定到正常水平 高血壓腦病高血壓腦病 排除性診斷，需排除出血性和缺血排除性診斷，需排除出血性和缺血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血性腦卒中及蛛網(wǎng)膜下腔出血降壓目標(biāo)降壓目標(biāo)同控制性降壓同控制性降壓藥物選擇藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、拉貝洛爾、烏拉地爾、非諾多泮、尼卡地平等。尼卡地平等。腦出血腦出血 200/110mmhg或平均動(dòng)脈壓130mm hg時(shí)應(yīng)該經(jīng)靜脈控制性降壓 同時(shí)應(yīng)脫水治療降低顱內(nèi)壓 可選用拉

5、貝洛爾、卡托普利和尼卡地平等。 缺血性腦卒中缺血性腦卒中血壓升高可能系應(yīng)激、膀胱充盈、疼痛、顱內(nèi)壓升高等所致可能不經(jīng)任何特殊治療血壓即可下降應(yīng)激因素消除后，血壓可自行下降降低顱內(nèi)壓也可能致血壓下降僅在溶栓（防止溶栓治療時(shí)高血壓引起出血，血壓達(dá)185/110mmhg就應(yīng)降壓至200/130 mmhg）時(shí)應(yīng)控制性降壓一般選用拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉、非諾多泮和酚妥拉明等美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（asa）推薦的急性缺血性卒中血壓升高的處理方法血壓水平（血壓水平（mmhg）處處 理理a. 不適合溶栓治療者sbp220或dbp120觀察，除非有其他終末器官受累如主動(dòng)脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫或者高血壓

6、腦病治療卒中的其他癥狀如頭痛、疼痛、煩躁、惡心和嘔吐治療卒中的其他急性并發(fā)癥、包括低氧、顱內(nèi)壓升高、癲癇或者低血糖sbp220或dbp121140拉貝洛爾1020mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，每隔10min可重復(fù)或加倍給藥（最大劑量300mg）；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.5mg/h以達(dá)到預(yù)期效果，直至最大滴速15mg/h，目標(biāo)是使血壓降低1015dbp140在持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)下，硝普鈉初始劑量0.5g/kgmin靜注，目標(biāo)是使血壓降低1015 b. 適合溶栓治療者適合溶栓治療者治療前sbp185或dbp110拉貝洛爾1020mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，

7、可重復(fù)給藥1次或者硝酸甘油貼膜12英寸；如果血壓沒(méi)有降低或不能維持在預(yù)期的水平（收縮壓185和舒張壓110），則不能接受rtpa治療治療期間或治療后1. 監(jiān)測(cè)血壓前2h每15min測(cè)量1次血壓，隨后6h每30min測(cè)量1次，然后16h每1h測(cè)量1次2. dbp140硝普鈉0.5g/kgmin靜注作為初始劑量，滴注至預(yù)期的血壓水平3 . s b p 2 3 0 或dbp121140拉貝洛爾10mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，每隔10min可重復(fù)或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量后開(kāi)始28mg/min靜滴；或者尼卡地平5mg/h靜脈輸注作為初始劑量；每隔5min滴速可增加2.

8、5mg/h以達(dá)到預(yù)期效果，直至最大滴速15mg/h。如果血壓仍未控制，可考慮使用硝普鈉4 . s b p 1 8 0 2 3 0 或dbp105120拉貝洛爾10mg靜注，時(shí)間超過(guò)12min，每隔1020min可重復(fù)或加倍給藥直至最大劑量300mg，或者給予拉貝洛爾初始劑量開(kāi)始28mg/min蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血控制性降壓首選尼莫地平，尚可用尼卡地平、烏拉地爾、拉貝洛爾等。急性冠狀動(dòng)脈綜合征急性冠狀動(dòng)脈綜合征降壓目標(biāo) 疼痛消失和舒張壓100mmhg 藥物選擇 硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、尼卡地平、阿司匹林等開(kāi)通病變血管至關(guān)重要急性心力衰竭肺水腫急性心力衰竭肺水腫治療緊急度1

9、h降壓目標(biāo)：降至正常藥物選擇：硝酸甘油、依那普利拉、硝普鈉、非諾多泮、利尿劑、嗎啡、洋地黃制劑等主動(dòng)脈夾層 在保證臟器足夠灌注前提下，力求血壓維持在盡可能低的水平（1530分鐘內(nèi)使收縮壓低于100-120 mmhg,心率60-75bpm） 首選受體阻滯劑(如艾司洛爾或美托洛爾)和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用（如硝普鈉、非諾多泮） 對(duì)有手術(shù)指征者應(yīng)緊急支架介入或手術(shù)治療急性腎功能衰竭治療緊急度：2448h降壓目標(biāo)：降至正常首選非諾多泮，尚可選用烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等。 子癇子癇治療緊急度：624h降壓目標(biāo)：降至正?；蚪咏?。當(dāng)孕婦sbp170 180mmhg或dbp105110mmhg時(shí)，靜脈用

10、降壓藥物，在分娩前保證dbp90mmhg，dbp90mmhg會(huì)增加胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)硫酸鎂、甲基多巴及肼屈嗪是較好的選擇，在監(jiān)護(hù)條件下可選用拉貝洛爾、尼卡地平。硝普鈉因給胎兒帶來(lái)不利影響，一般不作為一線藥，僅在肼屈嗪和甲基多巴抵抗時(shí)才考慮使用。禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用，因?yàn)槎呗?lián)合阻滯鈣離子通道，有神經(jīng)肌肉阻斷、抑制心肌和低血壓反應(yīng)。兒茶酚胺危象兒茶酚胺危象治療緊急度1h降壓目標(biāo) 降至正常藥物選擇 酚妥拉明、尼卡地平、維拉帕米、拉貝洛爾、非諾多泮等應(yīng)避免單獨(dú)運(yùn)用受體阻滯劑圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓 去除誘因 如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過(guò)多、血容量過(guò)低、持續(xù)嘔吐及焦慮等治療緊急度12

11、h降壓目標(biāo)是使血壓降至正常藥物選擇：艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（尼卡地平、維拉帕米）硝普鈉硝普鈉（sodium sodium nitroprussidenitroprusside） 起效快、持續(xù)時(shí)間短（數(shù)秒內(nèi)起效，血漿半衰期34min，停藥后血壓在110min內(nèi)回到治療前水平） 起始劑量10-25g/min，可每隔5-10min增加劑量，直至達(dá)到血壓目標(biāo)值硝酸甘油（硝酸甘油（nitroglycerinnitroglycerin） 5100g/min靜脈滴注，25min起效，停藥后作用可持續(xù)510min副作用 頭痛、惡心嘔吐、心動(dòng)過(guò)速等主要用于治療合并急性冠狀動(dòng)脈綜

12、合征、急性左心衰竭肺水腫、冠脈搭橋術(shù)和大的肺內(nèi)短路時(shí)非諾多泮（非諾多泮（fenoldopamfenoldopam）選擇性多巴胺（da1 ）受體激動(dòng)劑0.10.6g/（kg.min），靜脈滴注5min內(nèi)起效，15min達(dá)到最大效果，作用持續(xù)3060min 各種高血壓急癥首選藥物之一，尤其伴腎功能損害者依那普利拉（依那普利拉（enalaprilatenalaprilat） p目前唯一可注射給藥的acei類藥物p1.25mg/次5min內(nèi)iv，每6h1次；每1224h增加1.25mg/次，最大每6h 5mg。15min內(nèi)起效，作用可持續(xù)1224hp可有低血壓、腎功能衰竭（雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）。腎動(dòng)脈

13、狹窄和孕婦禁用尼卡地平（尼卡地平（nicardipinenicardipine）二氫吡啶類鈣拮抗劑起始劑量5.0mg/h，然后漸增加（可達(dá)515mg/h）至預(yù)期效果，血壓穩(wěn)定后，一般不需進(jìn)一步調(diào)整劑量。靜脈滴注510min起效，作用持續(xù)14h（長(zhǎng)時(shí)間使用后持續(xù)時(shí)間可超過(guò)12h）副作用有頭痛，惡心、嘔吐，面紅，反射性心動(dòng)過(guò)速等因其可能誘發(fā)反射性心動(dòng)過(guò)速，在治療合并冠心病時(shí)宜加用受體阻滯劑拉貝洛爾（拉貝洛爾（labetalollabetalol） 聯(lián)合和腎上腺素能受體拮抗劑，靜脈用藥和阻滯比例1：7 多數(shù)在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物無(wú)活性 可20mg負(fù)荷量靜脈推注，可間隔10分鐘重復(fù)20-80 mg直至理

14、想效果（總劑量不應(yīng)超過(guò)200mg），一般推注后約5-15分鐘內(nèi)出現(xiàn)最大效應(yīng)，維持2-4小時(shí) 可應(yīng)用于各種高血壓急癥不良反應(yīng)、禁忌癥同其他受體阻滯劑 脂溶性差，很少通過(guò)胎盤(pán)，適應(yīng)于妊娠高血壓急癥艾司洛爾（艾司洛爾（esmololesmolol） 選擇性短效阻滯劑，經(jīng)紅細(xì)胞水解而不依賴于肝、腎 靜脈注射60s內(nèi)起效，作用持續(xù)1020min 首次負(fù)荷量500g/kg于1min內(nèi)注射，接著2550g/（kg.min）持續(xù)靜脈滴注，可以每1020min增加25g/（kg.min），直至血壓滿意控制，最大劑量可達(dá)300g/（kg.min） 可有乏力、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩和多汗等 適用于除合并心力衰竭肺水腫以外

15、的大多數(shù)臨床類型的he，尤其是圍手術(shù)期高血壓酚妥拉明（酚妥拉明（phentolaminephentolamine） 非選擇性受體阻滯劑， 510mg/次靜脈注射，12min內(nèi)起效，作用持續(xù)1030min 適用于兒茶酚胺誘發(fā)的高血壓危象 、嗜鉻細(xì)胞瘤危象 因其易致反射性心動(dòng)過(guò)速而誘發(fā)心絞痛和心肌梗死而禁用于acs 可有心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓、潮紅、鼻塞、惡心嘔吐等烏拉地爾（烏拉地爾（urapidilurapidil）又名壓寧定）又名壓寧定 具有外周（主要阻斷突觸后1受體，突觸前2阻滯作用較弱）和中樞【激動(dòng)5羥色胺-1a（5-ht1a）受體】雙重降壓作用 靜脈t1/2為2.7小時(shí)。緩慢靜注10-50 mg， 5分鐘內(nèi)即可起效，繼以2 mg/min靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓調(diào)整劑量 無(wú)直立性低血壓、首劑反應(yīng)、反射性心動(dòng)過(guò)速、耐受性及不增