PCI合并高血糖61

1、pci合并高血糖臨床病例分析中國人民解放軍總醫(yī)院中國人民解放軍總醫(yī)院陳韻岱陳韻岱2目 錄n病例資料及住院經過n病例分析3姓名田*年齡69歲性別女職業(yè)退休工人民族漢族住址北京市海淀區(qū)入院時間 2006年1月26日出院時間2006年2月28日一般情況一般情況4入院情況入院情況主述及現(xiàn)病史主述及現(xiàn)病史n主述：間斷胸痛、胸悶3余年，加重5天入院n現(xiàn)病史：無誘因出現(xiàn)心前區(qū)刺痛，伴胸悶、大汗、心悸、氣短。疼痛無肩背放射，持續(xù)約15-30分鐘。應用速效救心丸23分鐘可緩解。平均1-2次/月，每次性質相似。5天前，無誘因再次出現(xiàn)胸痛發(fā)作，疼痛性質較前相似，但發(fā)作頻率明顯增加，24次/日，每次持續(xù)10-20分鐘

2、，心悸明顯，自測脈率間歇810次/分。5n既往史：高血壓病史20余年，最高可達150/100mmhg，一直應用復方降壓片2# tid及心痛定1# tid，血壓可控制在110-140/64-88mmhg左右。發(fā)現(xiàn)高血脂近12年，未進一步診治。n個人史：不嗜煙酒?；橛窡o特殊。n家族史：父親因冠心病早逝，無糖尿病家族史入院情況入院情況既往史、個人史和家族史既往史、個人史和家族史6n體格檢查： bp 136/70mmhg，腹圍98cm, bmi 28 kg/cm,心界無擴大，心率70次/分，律齊，心前區(qū)可及2/6級收縮期雜音，未聞及心包摩擦音。雙下肢無浮腫。n輔助檢查：7天前無心絞痛時在外院查空腹血

3、糖5.6mmol/l。急診查空腹血糖7.0 mmol/l，tc 5.8mmol/l,ldl-c 3.4mmol/l,tg 2.4 mmol/l.心肌酶譜：ck 52u/l 、ckmb0ng/ml、 ctni 0.05ng/ml。入院時情況入院時情況查體和輔助檢查查體和輔助檢查7輔助檢查輔助檢查necg示：ii、iii、avf、 v56 st段略下移，t波低平或倒置8入院診斷入院診斷n胸痛待查 n冠心病不穩(wěn)定性心絞痛n高血壓，極高危，藥物控制后正常血壓n高脂血癥9住院診治經過住院診治經過n入院后檢查血、尿、便常規(guī)無異常；肝腎功能正常血脂：ldl-c 2.8 mmol/l ，hdlc 1.0mmo

4、l/l ，cho 5.4 mmol/l，tg 2.2mmol/l，血糖：fpg 6.5 mmol/l。10冠冠 脈脈 造造 影影前降支近段90%x10mm狹窄前降支中段80%x20mm狹窄11冠冠 脈脈 造造 影影前降支近段90%x10mm狹窄前降支中段80%x20mm狹窄12診治經過診治經過n1月27日行冠脈造影前降支近段40%彌漫性狹窄遠段70x5mm狹窄回旋支近段90x5mm狹窄n診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病n患者同意接受介入治療13藥物診治原則藥物診治原則n抗血小板及抗凝n抗心絞痛治療n他汀降脂藥物n降壓14藥物治療藥物治療n阿斯匹林100 mg /天 n舒降之20mg/天n倍他樂克

5、25mg/bidn欣康40mg qd nacei培哚普利4mg/天15還需要檢查的項目？還需要檢查的項目？平日空腹血糖平日空腹血糖 5.6 mmol/l5.6 mmol/l急診隨機血糖急診隨機血糖 7.0 mmol/l7.0 mmol/l ogtt ？16診治經過診治經過住院住院1周后行周后行ogttglu (mmol/l)05.812010.3增加診斷：糖耐量減低（ igt）17隨隨 訪訪n通過以上方案治療：1、心絞痛癥狀逐漸緩解2、bp控制在128/68 mmhg3、血脂tc 3.5mmol/lldl-c 2.0mmol/ltg 2.0mmol/l4、空腹血糖 5.8 mmol/l經過經過

6、1212天住院治療出院天住院治療出院18出院后出院后1月門診復查月門診復查ogttglu (mmol/l)05.41208.219目 錄n病例資料及住院經過n病例分析20病例分析病例分析n心血管疾病患者為什么需行ogtt檢測?n什么是糖耐量減低（igt）?nigt是否需要干預?如何看待餐后血糖?nigt應如何干預?n如何進行臨床風險的評估?21bartnik m, et al. eur heart j 2004;25:188090.空腹血糖受損0102030405060708090100ogttogtt空腹血糖空腹血糖急診入院擇期入院人群比例 (%)正常血糖糖耐量低減2型糖尿病漏診漏診歐洲心臟

7、調查：冠心病患者不進行ogtt漏診2/3的高血糖222007年年esc/easd指南指南easdeasdeur heart j 2007;28:88-13623中國專家共識重視中國專家共識重視ogtt24冠心病合并高血糖冠心病合并高血糖中國專家共識診療流程圖中國專家共識診療流程圖冠心?。ü谛牟。╟adcad）已知已知糖尿?。ㄌ悄虿。╠mdm） 未知未知糖尿?。ㄌ悄虿。╠mdm）每個月至少檢測一次：每個月至少檢測一次：空腹血糖與餐后空腹血糖與餐后2 2小時血糖小時血糖每三個月檢測一次：每三個月檢測一次：hba1chba1c急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)行入院后病情穩(wěn)定時，常規(guī)

8、行ogttogtt檢測檢測出院三個月后，病情穩(wěn)定時出院三個月后，病情穩(wěn)定時，復查，復查ogttogtt有有dmdm癥狀：一次測空腹血癥狀：一次測空腹血糖糖7.0mmol/l7.0mmol/l，或隨機，或隨機血糖血糖11.1mol/l 11.1mol/l ，可確，可確診為診為dmdm無無dmdm癥狀：兩次測空腹血癥狀：兩次測空腹血糖糖7.0mmol/l7.0mmol/l，可確診，可確診為為dmdm空腹血糖空腹血糖7.0mmol/l7.0mmol/l，常規(guī)行常規(guī)行ogttogtt檢測檢測血糖異常血糖異常血糖控制目標：血糖控制目標：6.1mmol/l6.1mmol/l靜脈應用胰島素靜脈應用胰島素內分

9、泌科會診內分泌科會診ifgifg：生活方式干預生活方式干預igtigt：生活方式干預，生活方式干預，也可藥物干預，如拜唐也可藥物干預，如拜唐蘋蘋，必要時內分泌科必要時內分泌科會診會診血糖正常血糖正常半年查一次半年查一次ogttogtt穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定型冠心病新診斷新診斷dmdm：內分泌科會診內分泌科會診25病例分析病例分析n心血管疾病患者為什么需行ogtt檢測?n什么是糖耐量減低（igt）?nigt是否需要干預?如何看待餐后血糖?igt應如何干預?如何進行臨床風險的評估?26糖耐量減低（impaired glucose tolerance，igt）：處于正常血糖調節(jié)與糖尿病之間的異常代謝狀態(tài)，

10、是葡萄糖不耐受的一種類型。 通常是ogtt 2h血糖7.8mmol/l但 11.1mmol/l的情況。27igtigt大血管病變的獨立高危因素大血管病變的獨立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高4040升高升高3434decode study group, lancet. 1999 aug 21;354 (9179):617-21. 糖尿病前期糖尿病前期igt 危害巨大危害巨大年轉化率年轉化率5%-10%5%-10%全因死亡率全因死亡率2 2型糖尿病型糖尿病28大血管合并癥大血管合并癥胰島素敏感性胰島素敏感性胰島素分泌胰島素分泌血糖水平血糖水平微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病igt糖尿病前期

11、大血管病變已經存在糖尿病前期大血管病變已經存在janka hu. fortschr med 1992;110:63741.29bartnik et al. eur heart j 2004; 25:1990-7. igt心腦血管事件發(fā)生率顯著增加心腦血管事件發(fā)生率顯著增加gami 研究研究（p=0.003）相對頻相對頻率率30igt是心血管疾病死亡的危險因素是心血管疾病死亡的危險因素“the funagata diabetes study”0.940.950.960.970.980.99101234567igt(n=382)ngt(n=2,016)dm(n=253)dm(n=253)*p0.0

12、5(與ngt比較）0.940.950.960.970.980.99101234567dm(n=189)ifg(n=155)nfg(n=2,307)*p0.05(與nfg）比較觀察時間（年）觀察時間（年）對象為40歲以上的居民2651名 tominaga m.et al:diabetes care, 22, 920,1999累積生存率31病例分析病例分析n心血管疾病患者為什么需行ogtt檢測?n什么是糖耐量減低（igt）?nigt是否需要干預?如何看待餐后血糖?nigt應如何干預?如何進行臨床風險的評估?32心血管死亡風險增加主要歸因于餐后高血糖心血管死亡風險增加主要歸因于餐后高血糖nakaga

13、mi t, et al. diabetologia 2004;47:38594. (n=6,817)空腹血糖空腹血糖 (mmol/l)經經2小時血糖校正小時血糖校正2小時血糖小時血糖(mmol/l)經空腹血糖校正經空腹血糖校正00.51.01.52.02.53.03.5全因死亡全因死亡心血管死亡心血管死亡6.16.16.97.07.87.811.0 11.1p=0.81p=0.83p0.001p0.001多變量風險率多變量風險率decoda研究研究 334 balkau b et al. diabetes care 19985 hanefeld m et al. diabetologia 19

14、966 barrett-connor e et al. diabetes care 19987 donahue r. diabetes 19871 decode study group. lancet 19992 shaw j et al. diabetologia 19993 tominaga m et al. diabetes care 1999多項研究證實：多項研究證實：餐后高血糖與心血管危險密切相關餐后高血糖與心血管危險密切相關decode 19991太平洋和印度洋 19992funagata 糖尿病研究 19993白廳、巴黎和赫爾新基研究 19984糖尿病干預研究 19965ranc

15、hobernardo 研究19986檀香山 心臟計劃 1987734降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益降低餐后高血糖使患者心血管顯著受益心肌梗死任一心血管事件-35%p=0.012p=0.0061發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-200發(fā)病風險(%)-100-80-60-40-200-64%-49%任一心血管事件高血壓-34%p=0.0059心肌梗死-91%p=0.0226p=0.0326igt患者2型糖尿病患者122.hanefeld m, et al. eur heart j 2004;25:10161.chiasson jl et al. jama. 2003 ，290:486-

16、94. 拜唐蘋有效降低心血管風險拜唐蘋有效降低心血管風險35contribution (%)10.2hba1c quintiles (%)020406080postprandialfasting hyperglycaemia ppg contributes up to 70% of glucose load餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分餐后血糖是整體血糖控制的重要組成部分diabetes care 2003;26:881 36idf. belgium: lesaffre printers. august 2007餐后高血糖有害，應予干預！餐后高血糖有害，應予干預！餐后和負荷后高血糖是大血

17、餐后和負荷后高血糖是大血管疾病的獨立危險因素！管疾病的獨立危險因素！ 餐后高血糖危害巨大，應予干預餐后高血糖危害巨大，應予干預 idf餐后血糖指南餐后血糖指南37多項研究證實：多項研究證實：igt干預有效降低糖尿病發(fā)生風險干預有效降低糖尿病發(fā)生風險rct 干預措施干預措施 例數(shù)例數(shù) 隨訪隨訪(年年) 相對危險下降相對危險下降大慶研究 生活方式 577 6 31-46%dps 生活方式 522 3.2 58%dpp 生活方式 3324 2.8 58% 二甲雙胍 31%(2次) stop- niddm 阿卡波糖 1429 3.3 35.8%(2次) 24.8%(1次)中國6中心 阿卡波糖 321

18、3 87.8% 二甲雙胍 76.8%潘孝仁等,中華內科雜志, 1995,34:108-112.tuomilehto,et al . n engl j med. 2001;344:1343-50diabetes prevention program research group*. n engl j med 2002; 346:393-403chiasson jl et al. lancet 2002; 359(9323):2072-7楊文英等,中華內分泌代謝雜志,2001,17(6);131-13438病例分析病例分析n心血管疾病患者為什么需行ogtt檢測?n什么是糖耐量減低（igt）?nig

19、t是否需要干預?igt應如何干預?如何進行臨床風險的評估?39esc新的心血管診治指南公布新的心血管診治指南公布心血管疾病預防臨床實踐指南n新指南更加強調了生活方式的調整，特別是體力勞動和體育鍛煉、戒煙和控制體重等措施ian graham, chairperson, dan atar, oslo, et al. eur j cardio p&r 2007, 14(supp 2):e1e40.40生活方式干預2007 idf預防共識(2)n保持健康的生活方式n減輕體重(5 10%)n低升糖指數(shù)食物n每周大部分時間中，每天30分鐘中等運動量41生活方式干預有效的潛標準 2007 idf預防

20、共識(2)n體重在1月內下降2kg或半年內降低5n或穩(wěn)定的血糖降低alberti k g m m, et al. diabet. med. 24, 451463 (2007)42 并非所有高危人群都能接受生活方式干預并達到以上目標，因此其他方式（包括藥物干預）是非常必要的！alberti k g m m, et al. diabet. med. 24, 451463 (2007)藥物干預仍非常必要藥物干預仍非常必要 2007 idf預防共識(2)43idfidf餐后血糖管理指南餐后血糖管理指南推薦的降低餐后血糖藥物推薦的降低餐后血糖藥物 n傳統(tǒng)的治療藥物包括：-糖苷酶抑制劑格列奈類胰島素n新型

21、藥物glp-1dpp-4idf. belgium: lesaffre printers. august 200744idf餐后指南重要建議餐后指南重要建議n餐后兩小時血糖不得超過7.8mmol/l(140mg/dl)，同時避免低血糖n應進行血糖自我監(jiān)測(smbg)，由于這是目前最具可操作性的監(jiān)測餐后血糖方法n按需要監(jiān)測治療用藥以使餐后血糖治療達標idf. belgium: lesaffre printers. august 200745拜唐蘋拜唐蘋唯一擁有igt適應癥的藥物（經sfda批準）46 91% p=0.0226心肌梗死心肌梗死 34% p=0.0059高血壓高血壓 49% p=0.0

22、326任一心血管事件任一心血管事件chiasson jl et al. jama. 2003 ，290:486-94. 阿卡波糖對igt人群的心血管受益47中國中國igtigt研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖研究：阿卡波糖顯著改善餐后血糖兩組間變化的兩組間變化的p p值值=0.0001; 95%ci (=0.0001; 95%ci (26.4, 26.4, 12.0) 12.0) 潘長玉等人. diab res clin prac 2003;61:18390.48n此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎上首先進行生活方式干此患者在常規(guī)冠心病治療的基礎上首先進行生活方式干預預n每日限鹽每日限鹽6g，主食建議

23、每日少于，主食建議每日少于5兩，但患者由于冠心病兩，但患者由于冠心病活動明顯減少，又無法控制主食的攝入量活動明顯減少，又無法控制主食的攝入量n2月后復查月后復查ogtt，餐后血糖仍在，餐后血糖仍在8.4 mmol/l 于是患者接受了于是患者接受了拜唐蘋拜唐蘋 50 mg tid50 mg tid患者接受阿卡波糖治療患者接受阿卡波糖治療49 3個月后患者個月后患者ogtt試驗復查試驗復查 餐前：餐前：5.4 mmol/l 餐后餐后2小時：小時： 7.4 mmol/l 阿卡波糖有效控制阿卡波糖有效控制 igt50病例分析病例分析n心血管疾病患者為什么需行ogtt檢測?n什么是糖耐量減低（igt）?

24、nigt是否需要干預?nigt應如何干預?如何進行臨床風險的評估?51危險因素越多心血管疾病風險越高危險因素越多心血管疾病風險越高sbp120-129sbp120-129或或dbp80-84dbp80-84sbp130-139sbp130-139或或dbp85-89dbp85-89sbp140-159sbp140-159或或dbp90-99dbp90-99sbp160-179sbp160-179或或dbp100-109dbp100-109sbp180sbp180或或dbp110dbp110無其他危險因素無其他危險因素平均風險平均風險平均風險平均風險1-21-2危險因素危險因素中危中危3 3個或

25、更多危險因素個或更多危險因素/ /靶器官靶器官損傷損傷/ /糖尿病糖尿病/ms/ms高危高危臨床事件臨床事件極高危極高危2007 esc /esh guidelines for the management of arterial hypertension1010年心血管病風險：年心血管病風險：framingham: 30%framingham: 30%score: 8%score: 8%52各種危險因素互相影響，加重心肌梗死發(fā)生風險各種危險因素互相影響，加重心肌梗死發(fā)生風險yusuf s, et al. lancet. 2004;364:937-952.吸煙(1) 糖尿病(2) 高血壓(3)

26、 高血脂(4) 1+2+3 全部4項5122561286432168421首次心梗比值比（99ci）大型國際病例對照研究29972個病例52個國家隨訪期：4年interheart：各大危險因素對心肌梗死的影響研究53finnish10年糖尿病風險評估風險評分風險程度10年糖尿病發(fā)病風險20分極高1/2eur heart j 2007;28:88-13654未進展 進展 pn1372179ns年齡（歲）43114810ns性別（男性比例）4439nsbmi(kg/m2)27.1 5.031.3 5.20.0001家族史（）2948nsldl (mg/dl)123 3512435nstg (mg/

27、dl)13490192 110.0001hdl (mg/dl)471342110.0001tc (mg/dl)1963920038nsfbg (mg/dl)851095120.00012hpg (mg/dl)10029140360.0001空腹胰島素（u/ml)121322180.00012h胰島素（u/ml)84881561250.0001sadpm（san antonio diabetes prediction model），包括年），包括年齡、性別、種族、齡、性別、種族、bmi、血壓、空腹血糖、甘油三酯、血壓、空腹血糖、甘油三酯、hdl sadpm預測糖尿病發(fā)病風險的多變量模型diabe

28、tes care 2007;30:1544-154855小 結n心血管疾病患者常合并高血糖nigt心腦血管事件發(fā)生率顯著增加nigt應有生活方式干預和藥物干預n拜唐蘋是唯一批準用于igt的藥物n積極評估臨床風險，有效干預igt56關注關注pci患者的血糖篩查及控患者的血糖篩查及控制制57p9l5i1e;bx=t(q$mzivfrbo7k4h0d.zw-s*o!lxhudqan6j3f:czv-s&o!lxhudqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6i2f:bzv-r&o#kxgtdq9m6i2f;byv)r&o#kxgtdp9m5i2e;bx=u(q

29、%mzjvfsbo8k4h0d.aw+s*p!lyhueqan6j3g:cyv)r&n#kwgtcp9l5i2e;bx=t(q$mzivfrbo8k4h0d.zw-s*o!lxhueqan6j3f:czv-s*o!lxhudqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6j2f:bzv-r&o#kxhtdq9m6i2f;bzv-r&o#kxgtdp9m5i2e;byv)r&n#kwgtdp9m5i2e;bx=t(q$mzivfsbo8k4h0d.zw-s*o!lyhueqan6j3f:czw-s*o!lxhudqam6j2f:czv-s&o!k

30、xhtdqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6i2f;bzv-r&o#kxgtdp9m6i2f;bzv-s&o!kxhtdq9m6i2f;bzv-r&o#kxgtdp9m6i2f;byv)r&n#kxgtdp9m5i2e;bx=t(q%mzjvfsbo8k4h0d.zw+s*p!lyhueqan6j3f:cyv)r&n#kwgtcp9l5i1e;bx=t(q$mzivfrbo7k4h0d.zw-s*o!lxhudqan6j3f:czv-s&o!lxhudqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6i2f:bzv-

31、r&o#kxgtdq9m6i2f;byv-r&o#kxgtdp9m5i2e;bx=u(q%mzjvfsbo8k4h0d.aw+s*p!lyhueqan6j3g:cyv)r&n#kwgtcp9m5i2e;bx=t(q$mzivfrbo8k4h0d.zw-s*o!lxhueqan6j3f:czv-s*o!lxhudqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6j2f:bzv-r&o!kxhtdq9m6i2f;bu)q%nzjwfscp8l5h1e.aw+t*p$lyiverbn7k3g0czv-r&o!kxhtdq9m6i2f;bzv-r&

32、;o#kxgtdp9m5i2f;byv)r&n#kwgtdp9m5i2e;bx=t(q$mzjvfsbo8k4h0d.zw-s*p!lyhueqan6j3f:cyu)r&n#kwgtcp9l5i1e;ax=t(q$mzivfrbo7k4g0d.zw-s*o!lxhudqam6j3f:czv-s&o!kxhudqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6i2f;bzv-r&o#kxgtdp9m6i2f;bx=u(q%mzjvfsco8l4h1d.aw+s*p!lyiue6i2f;bzv-r&o#kxgtdq9m6i2f;byv)r&o#kxgtdp9m5i2e;bx=u(q%mzjvfsbo8k4h0d.zw+s*p!lyhueqan6j3f:cyv)r&n#kwgtcp9l5i2e;bx=t(q$mzivfrbo8k4h0d.zw-s*o!lxhudqan6j3f:czv-s*o!lxhudqam6j2f:bzv-s&o!kxhtdq9m6j2f:bzv-r&o#kxhtdq9m6i2f;byv-r&o#kxgtdp9m5i2e;byv)r&n#kwgtcp9m5i2e;bx=t(q$mzivfsbo8k4h0d.zw-s*o!lyhueqan6j