護(hù)理病歷寫方法

1、護(hù)理病歷書寫方法護(hù)理病歷書寫方法護(hù)理病歷護(hù)理病歷 運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人,要求有系統(tǒng)、完整、能反要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷護(hù)理病歷。 整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書寫的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨是醫(yī)院開展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對(duì)護(hù)理病歷書寫質(zhì)量提出了更

2、高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一了更高的要求，病歷書寫質(zhì)量的好壞，直接反映了一個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷的書寫要求護(hù)理病歷的書寫要求l必須用藍(lán)色筆或黑色簽字筆書寫，字體端正、字跡清必須用藍(lán)色筆或黑色簽字筆書寫，字體端正、字跡清楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘貼。楚、不出格跨行，不得任意涂改、裁剪和粘貼。l書寫內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語，書寫內(nèi)容必須真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得缺頁、漏項(xiàng)。不得缺頁、漏項(xiàng)。l所選的病例要有代表性（至少為所選的病例要有代表性（至少為一級(jí)護(hù)理一級(jí)

3、護(hù)理的病人），的病人），護(hù)理評(píng)估要全面，護(hù)理診斷要準(zhǔn)確，目標(biāo)合理，措施護(hù)理評(píng)估要全面，護(hù)理診斷要準(zhǔn)確，目標(biāo)合理，措施得當(dāng)，護(hù)理記錄要完整、連續(xù)，所有簽名必須簽全名。得當(dāng)，護(hù)理記錄要完整、連續(xù)，所有簽名必須簽全名。l在書寫護(hù)理診斷在書寫護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄問題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單時(shí)單時(shí),需加頁，可在護(hù)理系網(wǎng)頁上下載添加。需加頁，可在護(hù)理系網(wǎng)頁上下載添加。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單l資料的內(nèi)容真實(shí)，反映客觀，不可存在任何主觀偏見，資料的內(nèi)容真實(shí)，反映客觀，不可存在任何主觀偏見，避免難以確定的用詞，如避免難以確定的用詞，如“尚可尚可”

4、、“稍差稍差”等字眼。等字眼。l按要求詳細(xì)在空格中填寫，選擇性的劃按要求詳細(xì)在空格中填寫，選擇性的劃“” 表示。如表示。如“入院方式入院方式”l“入院主要原因入院主要原因”即即主訴主訴：患者感受最主要的痛苦或：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。的原因及其持續(xù)時(shí)間。 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫病人入院護(hù)理評(píng)估單病人入院護(hù)理評(píng)估單l“既往史、藥物依賴既往史、藥物依賴”等，沒有的在等，沒有的在“無無”上劃上劃“”，有的要在括號(hào)中有的要在括號(hào)中注明注明。l“?？谱o(hù)理評(píng)估?？谱o(hù)理評(píng)估”即即?？谱o(hù)理體檢?？谱o(hù)

5、理體檢，包括?？茩z查、，包括?？茩z查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等各種檢查結(jié)果。實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查等各種檢查結(jié)果。l“主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷/問題問題”即即入院時(shí)的主要護(hù)理診斷入院時(shí)的主要護(hù)理診斷，選，選出最主要的出最主要的23個(gè)護(hù)理問題，按問題的重要性和緊迫個(gè)護(hù)理問題，按問題的重要性和緊迫性排出主次，一般把威脅最大的問題排在首位，其他性排出主次，一般把威脅最大的問題排在首位，其他的依次排序，這樣護(hù)士就可以根據(jù)輕、重、緩、急有的依次排序，這樣護(hù)士就可以根據(jù)輕、重、緩、急有計(jì)劃的進(jìn)行工作。計(jì)劃的進(jìn)行工作。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目單問題項(xiàng)目單l“日期時(shí)間日期時(shí)間”書寫方法書

6、寫方法l“序號(hào)序號(hào)”一天內(nèi)的護(hù)理診斷按一天內(nèi)的護(hù)理診斷按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)的標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)來排序來排序 首優(yōu)首優(yōu)的問題是直接威脅生命并需要立即采取行動(dòng)解決的，的問題是直接威脅生命并需要立即采取行動(dòng)解決的，如如“清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與不能排出呼吸道分泌物有關(guān)與不能排出呼吸道分泌物有關(guān)” 中優(yōu)中優(yōu)的問題不會(huì)直接威脅生命，但可能導(dǎo)致病人的身的問題不會(huì)直接威脅生命，但可能導(dǎo)致病人的身 心不健康，如心不健康，如“便秘便秘” 次優(yōu)次優(yōu)問題與本次發(fā)病關(guān)系不大，不會(huì)導(dǎo)致身心障礙，問題與本次發(fā)病關(guān)系不大，不會(huì)導(dǎo)致身心障礙， 如如“角色紊亂角色紊亂” 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理診斷護(hù)理診斷/

7、問題項(xiàng)目單問題項(xiàng)目單l護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷，使用問題使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷，使用nanda（北美（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。（詳見護(hù)理導(dǎo)論認(rèn)可的護(hù)理診斷名稱。（詳見護(hù)理導(dǎo)論p124或護(hù)理基本技術(shù)或護(hù)理基本技術(shù)p33）l護(hù)理診斷中必須有護(hù)理診斷中必須有相關(guān)因素相關(guān)因素的陳述，統(tǒng)一使用的陳述，統(tǒng)一使用“與與.有關(guān)有關(guān)”,”知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏”除外除外,用用pe公式即可公式即可.l先寫入院時(shí)的護(hù)理診斷，在以后的護(hù)理過程中如又出現(xiàn)先寫入院時(shí)的護(hù)理診斷，在以后的護(hù)理過程中如又出現(xiàn) 了了新新的護(hù)理診斷，在后面依次寫的護(hù)理診斷，在后面依次寫l已解決的護(hù)理診斷在已解決的

8、護(hù)理診斷在“停止日期、時(shí)間停止日期、時(shí)間”欄注明停止欄注明停止 的日期、時(shí)間的日期、時(shí)間護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單l是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評(píng)價(jià)的書面記錄的書面記錄l護(hù)理診斷按解決的先后順序書寫護(hù)理診斷按解決的先后順序書寫l“預(yù)期結(jié)果預(yù)期結(jié)果”即即護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)l 護(hù)理目標(biāo)要護(hù)理目標(biāo)要完整完整，包括主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)，包括主語、謂語、行為標(biāo)準(zhǔn)和狀語。和狀語。主語必須是病人主語必須是病人。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理計(jì)劃單護(hù)理計(jì)劃單l護(hù)理措施應(yīng)有護(hù)理措施應(yīng)有針對(duì)性針對(duì)性、可行性可行性、安全性安全性，一般一，一般一個(gè)護(hù)理

9、目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施，按主次、承個(gè)護(hù)理目標(biāo)必須采取幾項(xiàng)護(hù)理措施，按主次、承啟關(guān)系排序。啟關(guān)系排序。l每個(gè)護(hù)理問題后簽每個(gè)護(hù)理問題后簽全名全名l在書寫護(hù)理診斷在書寫護(hù)理診斷/問題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理問題項(xiàng)目單、護(hù)理計(jì)劃單、護(hù)理記錄單時(shí)記錄單時(shí),需加頁，可在護(hù)理系網(wǎng)頁上下載需加頁，可在護(hù)理系網(wǎng)頁上下載 添加添加 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理系網(wǎng)頁公告欄護(hù)理系網(wǎng)頁公告欄學(xué)院網(wǎng)站首頁學(xué)院網(wǎng)站首頁護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 護(hù)理記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)護(hù)理記錄是對(duì)患者病情動(dòng)態(tài)及病情恢復(fù)和進(jìn)展情況的記錄，包括展情況的記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施的實(shí)施病情觀察、護(hù)理措施的實(shí)施情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況的

10、記錄情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及以及病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)病人對(duì)醫(yī)療和護(hù)理措施的反應(yīng)理措施的反應(yīng)。 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單 病程記錄頻率取決于病人的病情。病程記錄頻率取決于病人的病情。 病情穩(wěn)定的病人病情穩(wěn)定的病人34天記錄天記錄1次次，危重病人每天記危重病人每天記錄錄，病情變化病情變化隨時(shí)記錄。隨時(shí)記錄。入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)入院、出院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩出、手術(shù)、分娩要有記錄。要有記錄。 一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要天要有記錄。大手術(shù)病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至有記錄。大手術(shù)病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄少連續(xù)記錄2

11、3天。天。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)l護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊咦o(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括進(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人姓名、性別、年病人姓名、性別、年齡、入院的主要原因，存在的主要護(hù)理問題，采齡、入院的主要原因，存在的主要護(hù)理問題，采取的主要護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問取的主要護(hù)理措施，護(hù)理目標(biāo)是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，患者出院方式題是否解決，患者出院方式等。等。 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫出院指導(dǎo)出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性特征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)

12、條件做到重點(diǎn)突征、文化程度、社會(huì)地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。 出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對(duì)患者身心現(xiàn)狀與對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、認(rèn)識(shí)程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、 功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的功能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的 注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)。 護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)一、所選擇病人必須一、所選擇病人必須至少是一級(jí)護(hù)理至少是一級(jí)護(hù)理。二、入院護(hù)理評(píng)估單中二、入院護(hù)理評(píng)估單中“主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷問題問題”是書是書寫寫入院時(shí)

13、入院時(shí)評(píng)估得出的護(hù)理問題，寫評(píng)估得出的護(hù)理問題，寫23個(gè)個(gè)主要問主要問題，且必須與題，且必須與北美北美148項(xiàng)護(hù)理診斷項(xiàng)護(hù)理診斷一致，按照一致，按照pe格式書寫，格式書寫， 并按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)并按首優(yōu)、中優(yōu)、次優(yōu)排序排序。三、護(hù)理診斷護(hù)理診斷問題項(xiàng)目單中問題項(xiàng)目單中 ，重復(fù)的護(hù)理診斷重復(fù)的護(hù)理診斷 只書寫一次。只書寫一次。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)四、護(hù)理計(jì)劃單中，預(yù)期結(jié)果按照護(hù)理目標(biāo)格式書寫。即四、護(hù)理計(jì)劃單中，預(yù)期結(jié)果按照護(hù)理目標(biāo)格式書寫。即“主語主語+謂語謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)行為標(biāo)準(zhǔn)+狀語狀語”。主語必須是護(hù)理對(duì)象主語必須是護(hù)理對(duì)象。如：病人在如：病人在2天內(nèi)學(xué)會(huì)腹式呼吸。天內(nèi)學(xué)會(huì)腹式呼吸。五、護(hù)理記錄單中，需記錄五、護(hù)理記錄單中，需記錄病情觀察、治療護(hù)理措施的實(shí)施病情觀察、治療護(hù)理措施的實(shí)施情況、病人對(duì)治療護(hù)理措施的反應(yīng)情況、病人對(duì)治療護(hù)理措施的反應(yīng)。如：。如：2010-6-10 9am，患者出現(xiàn)呼吸加快、乏力、皮膚潮紅，測體溫患者出現(xiàn)呼吸加快、乏力、皮膚潮紅，測體溫39.6，行，行溫水擦浴，囑患者多飲水，加強(qiáng)病情觀察，半小時(shí)后測體溫水擦浴，囑患者多飲水，加強(qiáng)病情觀察，半小時(shí)后測體溫降至溫降至38.2，繼續(xù)觀察。，繼續(xù)觀察。護(hù)理病歷書寫護(hù)理病歷書寫注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)六、病人出院計(jì)劃單中，六、病人出院計(jì)劃單中，“患者住院