22抗心律失常藥

1、chapter 22抗心律失常藥抗心律失常藥antiarrythmic drugs藥理學(xué)教研室藥理學(xué)教研室 李淑翠李淑翠2心電活動(dòng)和心電活動(dòng)和 eccg概概 述述u概念：概念：心跳節(jié)律和頻率異常心跳節(jié)律和頻率異常u分類(lèi)：分類(lèi)：緩慢型心律失常緩慢型心律失常v竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩（病竇綜合征）（病竇綜合征）v傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯快速型心律失?？焖傩托穆墒С 房性期前收縮房性期前收縮 心房纖顫心房纖顫 心房撲動(dòng)心房撲動(dòng) 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速v室性期前收縮室性期前收縮 室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 心電活動(dòng)心電活動(dòng)5房性期前收縮房性期前收縮室性期前收縮室性期前收縮陣

2、發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯各種心律失常發(fā)生部位示意圖各種心律失常發(fā)生部位示意圖9第一節(jié)第一節(jié) 心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)心臟的電生理學(xué)基礎(chǔ)10心肌組織的生理特性心肌組織的生理特性: : 興奮性興奮性( (所有心肌細(xì)胞所有心肌細(xì)胞) )電生理特性電生理特性 自律性自律性( (自律細(xì)胞自律細(xì)胞) ) 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性( (所有心肌細(xì)胞所有心肌細(xì)胞) )機(jī)械特性機(jī)械特性 收縮性收縮性( (工作細(xì)胞工作細(xì)胞) )11心肌細(xì)胞的類(lèi)型心肌細(xì)胞的類(lèi)型: :u依工作性質(zhì)及有無(wú)自律性分類(lèi)：依工作性質(zhì)及有無(wú)自律性分類(lèi)：1 1、

3、普通心肌細(xì)胞普通心肌細(xì)胞( (工作細(xì)胞工作細(xì)胞) )： 有興奮性、收縮性、傳導(dǎo)性，無(wú)自律性有興奮性、收縮性、傳導(dǎo)性，無(wú)自律性 包括：包括：心房肌、心室肌心房肌、心室肌2 2、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞、特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)的心肌細(xì)胞( (自律細(xì)胞自律細(xì)胞) ) ： 有興奮性、傳導(dǎo)性、自律性，無(wú)收縮能力有興奮性、傳導(dǎo)性、自律性，無(wú)收縮能力 包括：包括：竇房結(jié)竇房結(jié)p p細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞12u依依0 0期去極速度及其形成機(jī)制分類(lèi)期去極速度及其形成機(jī)制分類(lèi): :1 1、快反應(yīng)細(xì)胞：由、快反應(yīng)細(xì)胞：由nana+ +通道通道( (快通道快通道) )開(kāi)放導(dǎo)致開(kāi)放導(dǎo)致0 0期快速去極的心肌細(xì)胞。期快速去

4、極的心肌細(xì)胞。包括：包括：心室肌細(xì)胞、心房肌細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞心室肌細(xì)胞、心房肌細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞2 2、慢反應(yīng)細(xì)胞：由、慢反應(yīng)細(xì)胞：由caca2+2+通道通道( (慢通道慢通道) )開(kāi)放導(dǎo)致開(kāi)放導(dǎo)致0 0期緩慢去極的心肌細(xì)胞。期緩慢去極的心肌細(xì)胞。包括：包括：竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞13heterogeneous aps in heart-30 0-90440123心室肌心室肌快、慢反應(yīng)細(xì)胞跨膜電位特點(diǎn)快、慢反應(yīng)細(xì)胞跨膜電位特點(diǎn) 0-40-800344竇房結(jié)竇房結(jié)閾電位閾電位跨膜電位及形成機(jī)制跨膜電位及形成機(jī)制-心室心室/房肌細(xì)胞房肌細(xì)胞 （快反應(yīng)非自律細(xì)胞）（快反應(yīng)非自律細(xì)

5、胞）1、靜息膜電位靜息膜電位: 心肌細(xì)胞在靜息期，細(xì)胞膜兩心肌細(xì)胞在靜息期，細(xì)胞膜兩側(cè)處于內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)。側(cè)處于內(nèi)負(fù)外正的極化狀態(tài)。2、動(dòng)作電位動(dòng)作電位: 當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生除極和當(dāng)心肌細(xì)胞興奮時(shí)，發(fā)生除極和復(fù)極，形成動(dòng)作電位。按其發(fā)生順序，分為五期：復(fù)極，形成動(dòng)作電位。按其發(fā)生順序，分為五期：01 234 20 0-20-40-60-80-100a 動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相( (0, ,1,1,2,2,3 3) ) ( 靜息膜電位靜息膜電位 )40mv100msecna+ k+na+ca+k+細(xì)胞膜內(nèi)細(xì)胞膜內(nèi) 細(xì)胞膜外細(xì)胞膜外c 離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制tqsb 相應(yīng)的心電圖相應(yīng)的心

6、電圖r01 234 20 0-20-40-60-80-100a 動(dòng)作電位時(shí)相動(dòng)作電位時(shí)相( (0, ,1,1,2,2,3 3) ) ( 靜息膜電位靜息膜電位 )*0期除極慢期除極慢*ap幅值小幅值小*復(fù)極簡(jiǎn)單復(fù)極簡(jiǎn)單(無(wú)無(wú)1、2期期)*4期有自動(dòng)除極期有自動(dòng)除極0-20-40-60304跨膜電位及形成機(jī)制跨膜電位及形成機(jī)制-竇房結(jié)細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞 （慢反應(yīng)自律細(xì)胞）（慢反應(yīng)自律細(xì)胞）竇房結(jié)細(xì)胞跨膜電位的形成機(jī)制竇房結(jié)細(xì)胞跨膜電位的形成機(jī)制i icaca-t-t0期：期：ca2+內(nèi)流內(nèi)流(ica-l)3期：期：k+外流外流(ik)i ik k激激活活4期期：(主要主要3種離子流種離子流)(1)漸減

7、的漸減的k+外流外流;(2)漸強(qiáng)的漸強(qiáng)的if(na+內(nèi)流內(nèi)流)(3)ca2+內(nèi)流內(nèi)流(ica-t)(4)背景內(nèi)向背景內(nèi)向(na+)電流電流i if fi ik k失失活活不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間不應(yīng)期與動(dòng)作電位時(shí)間20第二節(jié)第二節(jié) 心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常發(fā)生機(jī)制1 1、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙、沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙（2）單向阻滯和折返激動(dòng)（）單向阻滯和折返激動(dòng)（reentry）（1）單純性傳導(dǎo)阻滯）單純性傳導(dǎo)阻滯 包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯包括傳導(dǎo)減慢、傳導(dǎo)阻滯及單向傳導(dǎo)阻滯a. a. 正常沖動(dòng)傳導(dǎo)正常沖動(dòng)傳導(dǎo)abcb.b.折返激動(dòng)的形成機(jī)制折返激動(dòng)的形成機(jī)制abc預(yù)激綜合征預(yù)激綜合征右心房右心房左心房左

8、心房右心室右心室左心室左心室房室結(jié)房室結(jié)竇房結(jié)竇房結(jié)房室束房室束浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維浦氏纖維左束支左束支右束支右束支房室旁路房室旁路(肯氏束肯氏束 )2 2、沖動(dòng)形成障礙（起源異常）、沖動(dòng)形成障礙（起源異常）自律性增高或異常自律性增高或異常1) 交感神經(jīng)功能亢進(jìn)交感神經(jīng)功能亢進(jìn): 竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速竇房結(jié)起搏點(diǎn)沖動(dòng)發(fā)放加速 竇性心動(dòng)竇性心動(dòng)過(guò)速；過(guò)速；2) 異位起搏點(diǎn)自律性異位起搏點(diǎn)自律性早搏，二聯(lián)律早搏，二聯(lián)律反復(fù)出現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)(心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速);3) 非自律細(xì)胞：心臟工作肌缺血缺氧非自律細(xì)胞：心臟工作肌缺血缺氧靜息電位靜息電位-60mv時(shí)，時(shí)，亦能出現(xiàn)自律性異常。亦能出現(xiàn)自律性異

9、常。1) 早后除極早后除極 (ealy afterdepolarization ) 特點(diǎn)特點(diǎn)c復(fù)極的不一致性（不同步性）復(fù)極的不一致性（不同步性）ab是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于是在心肌尚未完全復(fù)極時(shí)出現(xiàn)的除極，多出現(xiàn)于2相或相或3相；相；主要由主要由ca2+內(nèi)流增多所引起；內(nèi)流增多所引起；最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小最大舒張電位水平較高（負(fù)值較小)，除極頻率快，振幅小。，除極頻率快，振幅小。早后除極與觸發(fā)活動(dòng)早后除極與觸發(fā)活動(dòng) 750ms80/min遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)遲后除極與觸發(fā)活動(dòng)2) 遲后除極遲后除極 (delayed afterdepolarization) 特點(diǎn)特點(diǎn)

10、ab 1000ms 60/min發(fā)生在完全復(fù)極之后的發(fā)生在完全復(fù)極之后的4相中（舒張?jiān)缙冢?；相中（舒張?jiān)缙冢?；是?xì)胞內(nèi)是細(xì)胞內(nèi)ca2+過(guò)多誘發(fā)短暫過(guò)多誘發(fā)短暫na+內(nèi)流所引起（鈉鈣交換）；內(nèi)流所引起（鈉鈣交換）；最大舒張電位水平較低最大舒張電位水平較低(負(fù)值大負(fù)值大)，除極振幅較大。，除極振幅較大。29 如如 q-tq-t間期延長(zhǎng)綜合征間期延長(zhǎng)綜合征 是由是由3個(gè)基因突變個(gè)基因突變通通道功能異常道功能異常心肌復(fù)極減慢心肌復(fù)極減慢q-t間期延長(zhǎng)。間期延長(zhǎng)。 易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速易發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速3 3、基因缺陷及、基因缺陷及離子靶點(diǎn)學(xué)說(shuō)離子靶點(diǎn)學(xué)說(shuō)： 通道基因突變，表達(dá)異常，通道基因突

11、變，表達(dá)異常，造成通道功能異常，通造成通道功能異常，通道間的平衡被打破，發(fā)生心律失常。道間的平衡被打破，發(fā)生心律失常。 抗心律失常藥物作用的抗心律失常藥物作用的最佳靶點(diǎn)最佳靶點(diǎn)-離子通道離子通道理想的抗心律失常藥理想的抗心律失常藥作用靶點(diǎn)至少作用靶點(diǎn)至少2 2種以上種以上30第三節(jié)第三節(jié) 抗心律失常藥的基本抗心律失常藥的基本作用機(jī)制和分類(lèi)作用機(jī)制和分類(lèi)1）促進(jìn)）促進(jìn)3相相k+外流外流-最大舒張電位最大舒張電位 遠(yuǎn)離閾電位遠(yuǎn)離閾電位-自律性自律性2）快反應(yīng)細(xì)胞：抑制）快反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相相na+內(nèi)流內(nèi)流 降低降低4相去極斜率相去極斜率-自律性自律性 慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制慢反應(yīng)細(xì)胞：抑制4相相ca2+

12、內(nèi)流內(nèi)流3）延長(zhǎng)延長(zhǎng)apd -自律性自律性一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制一、抗心律失常藥的基本作用機(jī)制（針對(duì)起源異常）（針對(duì)起源異常）1. 降低自律性：降低自律性：2. 減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：減少后除極與觸發(fā)活動(dòng)：早后除極：早后除極： ca2+內(nèi)流內(nèi)流所致所致鈣拮抗藥鈣拮抗藥遲后除極：細(xì)胞內(nèi)遲后除極：細(xì)胞內(nèi)ca2+過(guò)多過(guò)多 和短暫和短暫na+內(nèi)流內(nèi)流 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 + na+通道阻滯藥通道阻滯藥（針對(duì)傳導(dǎo)異常）（針對(duì)傳導(dǎo)異常）改變傳導(dǎo)速度：改變傳導(dǎo)速度：增強(qiáng)膜反應(yīng)性增強(qiáng)膜反應(yīng)性改善傳導(dǎo)改善傳導(dǎo)取消單向阻滯取消單向阻滯折返激動(dòng)折返激動(dòng) ； 苯妥英鈉：促苯妥英鈉：促k+ 外流外流最大舒張電位最

13、大舒張電位 與閾電位距離與閾電位距離 傳導(dǎo)傳導(dǎo)；減弱膜反應(yīng)性減弱膜反應(yīng)性減慢傳導(dǎo)減慢傳導(dǎo)單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯單向阻滯變?yōu)殡p向阻滯 折返折返 ； 奎尼?。阂种瓶岫。阂种苙a+ 內(nèi)流內(nèi)流 vmax 傳導(dǎo)傳導(dǎo)延長(zhǎng)有效不應(yīng)期延長(zhǎng)有效不應(yīng)期 奎尼丁，維拉帕米奎尼丁，維拉帕米3.消除折返消除折返 二、抗心律失常藥分類(lèi)二、抗心律失常藥分類(lèi) 類(lèi)別類(lèi)別 藥物藥物 類(lèi)類(lèi) 鈉通道阻斷藥鈉通道阻斷藥（sodium channel blokers）: a (適度阻滯適度阻滯) 奎尼丁奎尼丁(quinidine), 普魯卡因胺普魯卡因胺; b (輕度阻滯輕度阻滯) 利多卡因利多卡因(lidocaine), 苯妥英鈉苯妥

14、英鈉, c c (明顯阻滯明顯阻滯) 普羅帕酮普羅帕酮, 氟卡尼氟卡尼 類(lèi)類(lèi) -受體阻斷藥受體阻斷藥: 普萘洛爾普萘洛爾(propanolol) 類(lèi)類(lèi) 延長(zhǎng)延長(zhǎng)apd藥藥: 胺碘酮胺碘酮(amiodarone) (阻斷阻斷na+通道通道, ca2+, k+通道通道) 類(lèi)類(lèi) 鈣拮抗藥鈣拮抗藥: 維拉帕米維拉帕米(verapamil), diltiazem : 腺苷（腺苷（34第四節(jié)第四節(jié) 常用抗心律失常藥常用抗心律失常藥奎尼丁奎尼丁 quinidine （ia類(lèi)，廣譜抗心律失常藥）類(lèi)，廣譜抗心律失常藥）【來(lái)源來(lái)源 】茜草科金雞納樹(shù)皮中的生物堿茜草科金雞納樹(shù)皮中的生物堿奎寧（左旋體）抗瘧藥奎寧（左

15、旋體）抗瘧藥;奎尼?。ㄓ倚w）抗心律失?？岫。ㄓ倚w）抗心律失常類(lèi)類(lèi) 鈉通道阻滯藥鈉通道阻滯藥【體內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收良好口服吸收良好; 安全范圍小安全范圍小;肝代謝物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚愿未x物（三羥奎尼?。┤跃咚幚砘钚?腎排泄。腎排泄。（一）（一） a類(lèi)類(lèi) 適度阻滯鈉通道的藥物適度阻滯鈉通道的藥物【藥理作用藥理作用】 低濃度阻滯低濃度阻滯ina，ikr；較高濃度阻滯；較高濃度阻滯iks，ik1，ito，ica(l)u膜穩(wěn)定作用（抑制膜穩(wěn)定作用（抑制na+內(nèi)流，抑制內(nèi)流，抑制k+外流）；外流）；u抗膽堿作用：阻斷抗膽堿作用：阻斷m-受體；受體；u阻斷阻斷 受體，擴(kuò)血管受體，擴(kuò)血

16、管低血壓低血壓1 1、降低自律性、降低自律性（快反應(yīng)細(xì)胞）（快反應(yīng)細(xì)胞）2 2、減慢傳導(dǎo)、減慢傳導(dǎo)（心房肌、心室肌、浦氏纖維）（心房肌、心室肌、浦氏纖維）3 3、延長(zhǎng)、延長(zhǎng)apdapd和和erperp4 4、其他：、其他：負(fù)性肌力負(fù)性肌力（較高濃度），（較高濃度），抗膽堿抗膽堿（房（房室結(jié)傳導(dǎo)室結(jié)傳導(dǎo)）及）及阻斷阻斷 受體受體（外周血管擴(kuò)張）（外周血管擴(kuò)張）quinidine【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 廣譜抗心律失常廣譜抗心律失常quinidine1、房顫、房撲藥物轉(zhuǎn)律、房顫、房撲藥物轉(zhuǎn)律 預(yù)防房顫、房撲電轉(zhuǎn)律后復(fù)發(fā)預(yù)防房顫、房撲電轉(zhuǎn)律后復(fù)發(fā)2、室上性和室性早搏、心動(dòng)過(guò)速治療和預(yù)防、室上性和室性早搏

17、、心動(dòng)過(guò)速治療和預(yù)防quinidine【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1、胃腸道反應(yīng)，心收縮力、胃腸道反應(yīng)，心收縮力，bp2、金雞納反應(yīng)、金雞納反應(yīng)3、心內(nèi)抗膽堿作用：增加竇性頻率，加快房、心內(nèi)抗膽堿作用：增加竇性頻率，加快房室傳導(dǎo)（治療前控制心室率）室傳導(dǎo)（治療前控制心室率）4、心律失常：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、心律失常：室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、q-t間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫和尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速、甚至室顫【藥物相互作用藥物相互作用】1、與地高辛合用：減少地高辛用量、與地高辛合用：減少地高辛用量2、與雙香豆素、華法林合用抗凝血作用、與雙香豆素、華法林合用抗凝血作用3、與肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉）

18、、與肝藥酶誘導(dǎo)劑（苯巴比妥、苯妥英鈉）合用，加速代謝、血藥濃度合用，加速代謝、血藥濃度quinidine構(gòu)效關(guān)系：構(gòu)效關(guān)系：局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻藥普魯卡因的衍生物，兼具有局麻作用。局麻作用。特點(diǎn)：特點(diǎn)：（與奎尼丁比較）（與奎尼丁比較）1、與奎尼丁相似、而弱、與奎尼丁相似、而弱2、無(wú)、無(wú)-r阻斷和抗膽堿作用阻斷和抗膽堿作用3、主要用于室性心律失常、主要用于室性心律失常4、靜脈注射可搶救危重病例、靜脈注射可搶救危重病例5、久用、久用sle普魯卡因胺普魯卡因胺 procainamide (a類(lèi)類(lèi), 廣譜廣譜)原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)時(shí)原為一局麻藥，最初用于心導(dǎo)管和心臟手術(shù)

19、時(shí)的心律失常。的心律失常?！倔w內(nèi)過(guò)程體內(nèi)過(guò)程】 1、口服一般無(wú)效，須靜脈滴注給藥。、口服一般無(wú)效，須靜脈滴注給藥。2、維持時(shí)間短。、維持時(shí)間短。利多卡因利多卡因 lidocaine（b類(lèi)，類(lèi)，抗抗室性心律失常藥）室性心律失常藥）（二）（二）b類(lèi)類(lèi) 輕度阻滯鈉通道輕度阻滯鈉通道【藥理作用藥理作用】1 1、降低自律性，對(duì)正常心肌影響小、降低自律性，對(duì)正常心肌影響小促進(jìn)促進(jìn)k+外流外流最大舒張電位最大舒張電位遠(yuǎn)離閾電位遠(yuǎn)離閾電位自律性自律性 抑制抑制4相相na+內(nèi)流內(nèi)流降低降低4相去極斜率相去極斜率-自律性自律性2 2、傳導(dǎo)性：、傳導(dǎo)性：抑制抑制na+內(nèi)流內(nèi)流減慢浦氏纖維傳導(dǎo)減慢浦氏纖維傳導(dǎo)單向阻滯

20、變?yōu)殡p單向阻滯變?yōu)殡p向向折返折返3 3、相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期：、相對(duì)延長(zhǎng)不應(yīng)期：促進(jìn)促進(jìn)k k+ +外流輕度抑制外流輕度抑制0 0相相na+內(nèi)流內(nèi)流 apd apd erperp erp/apd erp/apd比值比值（相對(duì)延長(zhǎng)）（相對(duì)延長(zhǎng)）（折返（折返）lidocaine【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 各種各種室性心律室性心律失常失常首選藥首選藥 室性早搏、室顫室性早搏、室顫急性心肌梗塞、強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常急性心肌梗塞、強(qiáng)心苷中毒所致室性心律失常lidocaineventricular tachycardiaventricular fibrillation46lidocaine【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】

21、1 1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2、過(guò)量抑制心臟：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、過(guò)量抑制心臟：心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、bp3 3、度傳導(dǎo)阻滯禁用度傳導(dǎo)阻滯禁用苯妥英鈉苯妥英鈉 phenytoin sodium (i ib類(lèi)類(lèi), 抗室性心律失?？故倚孕穆墒С?1 1、作用、用途似利多卡因、作用、用途似利多卡因2 2、對(duì)、對(duì)強(qiáng)心苷中毒強(qiáng)心苷中毒所致的室性心律失常療效好所致的室性心律失常療效好 首選首選 機(jī)制：機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)競(jìng)爭(zhēng)nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶，抑制強(qiáng)心苷中毒酶，抑制強(qiáng)心苷中毒所致的遲后除極所致的遲后除極1 1、降低自律性、降低自律性2 2、減慢傳導(dǎo)（心房、心室、浦氏、減慢傳導(dǎo)（

22、心房、心室、浦氏f)f)3 3、延長(zhǎng)、延長(zhǎng)apdapd、erperp（阻滯鉀通道阻滯鉀通道）4 4、輕度的、輕度的-r-r阻斷阻斷、阻滯阻滯l-l-型型鈣通道鈣通道 廣譜的抗心律失常藥廣譜的抗心律失常藥（三）（三）c類(lèi)類(lèi): 明顯阻滯鈉通道明顯阻滯鈉通道普羅帕酮普羅帕酮propafenone（ic類(lèi)，廣譜抗心律失常）類(lèi)，廣譜抗心律失常）【藥理【藥理作用作用】1 1、 - -受體阻斷作用受體阻斷作用：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)：主要作用于竇房結(jié)和房室結(jié)1）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性）竇房結(jié)：減慢舒張期自發(fā)去極斜率，自律性；2）房室結(jié)：傳導(dǎo)）房室結(jié)：傳導(dǎo)，（，（ -受體阻斷受體阻斷 + 膜

23、穩(wěn)定作用）膜穩(wěn)定作用） 3）延長(zhǎng)房室結(jié)）延長(zhǎng)房室結(jié)erp4）減少兒茶酚胺所致的遲后除極）減少兒茶酚胺所致的遲后除極2 2、直接穩(wěn)定細(xì)胞膜（大劑量時(shí)）、直接穩(wěn)定細(xì)胞膜（大劑量時(shí)）：浦氏纖維：抑制浦氏纖維：抑制 0 相相na+內(nèi)流內(nèi)流 - 0相去極相去極，傳導(dǎo)，傳導(dǎo)iiii類(lèi)類(lèi) - -腎上腺素受體阻斷藥腎上腺素受體阻斷藥 普萘洛爾普萘洛爾 propranolol （主要用于室上性心律失常）（主要用于室上性心律失常）【臨床【臨床應(yīng)用應(yīng)用】1、主要用于室上性心律失常：、主要用于室上性心律失常：如交感如交感n興奮性過(guò)高、甲亢、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（分泌興奮性過(guò)高、甲亢、腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤（分泌遞質(zhì)遞質(zhì)）所致房

24、顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，）所致房顫、房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，尤以尤以竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速，療效最好；，療效最好；2、心梗；、心梗；3、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等所致的室性心律失常亦有效；、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等所致的室性心律失常亦有效；propranolol49【禁忌癥】【禁忌癥】 1、重癥心絞痛患者長(zhǎng)期服用時(shí)，忌久用驟停、重癥心絞痛患者長(zhǎng)期服用時(shí)，忌久用驟停 2、支氣管哮喘、支氣管哮喘阿替洛爾、艾司洛爾阿替洛爾、艾司洛爾 選擇阻斷選擇阻斷 1-r 主要用于主要用于室上性的心律失常室上性的心律失?！舅幚碜饔谩舅幚碜饔谩恳种贫喾N離子通道（鈉、鉀、鈣）抑制多種離子通道（鈉、鉀、鈣）1、自律性、自律

25、性、傳導(dǎo)、傳導(dǎo)（竇房結(jié)，浦氏（竇房結(jié)，浦氏f）2、明顯延長(zhǎng)、明顯延長(zhǎng)apd和和erp：無(wú)翻轉(zhuǎn)使用依賴(lài)性無(wú)翻轉(zhuǎn)使用依賴(lài)性（該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速）（該作用易誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速）3、非競(jìng)爭(zhēng)阻斷、非競(jìng)爭(zhēng)阻斷、-r作用和擴(kuò)血管作用作用和擴(kuò)血管作用 擴(kuò)冠脈、耗氧擴(kuò)冠脈、耗氧化學(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥?；瘜W(xué)結(jié)構(gòu)與甲狀腺素相似，原為抗心絞痛藥。特點(diǎn)：起效慢，特點(diǎn)：起效慢， 維持久，維持久， 作用廣泛。作用廣泛。iiiiii類(lèi)類(lèi) 延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)程藥藥 胺碘酮胺碘酮 amiodarone （廣譜抗心律失常藥）（廣譜抗心律失常藥）【不良反應(yīng)不良反應(yīng)】1、淚腺排泄：角

26、膜褐色微粒沉著、淚腺排泄：角膜褐色微粒沉著2、甲狀腺機(jī)能紊亂、甲狀腺機(jī)能紊亂 長(zhǎng)期使用長(zhǎng)期使用3、間質(zhì)性肺炎：可形成肺纖維化、間質(zhì)性肺炎：可形成肺纖維化 4、心臟抑制：竇緩，房室傳導(dǎo)阻、心臟抑制：竇緩，房室傳導(dǎo)阻滯等，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速滯等，偶見(jiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過(guò)速amiodarone【藥理作用藥理作用】抑制激活態(tài)和失活態(tài)抑制激活態(tài)和失活態(tài)l-型鈣通道，抑制型鈣通道，抑制ikr鉀通道，鉀通道，主要作用于主要作用于慢反應(yīng)細(xì)胞慢反應(yīng)細(xì)胞1、自律性、自律性 2、抑制后除極，減少觸發(fā)活動(dòng)、抑制后除極，減少觸發(fā)活動(dòng)3、傳導(dǎo)、傳導(dǎo) 4、延長(zhǎng)、延長(zhǎng)erp 【臨床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】室上性心律失常室上性心律失

27、常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速首選首選；維拉帕米維拉帕米 verapamil (異搏定，主要用于室上性心動(dòng)過(guò)速）異搏定，主要用于室上性心動(dòng)過(guò)速）iviv類(lèi)類(lèi) 鈣拮抗鈣拮抗藥藥 53其他類(lèi)：腺苷其他類(lèi)：腺苷(adenosine)1、激動(dòng)腺苷受體，激活、激動(dòng)腺苷受體，激活kach 縮短縮短apd，降低自律性，降低自律性2、抑制、抑制ica(l) 延長(zhǎng)房室結(jié)延長(zhǎng)房室結(jié)erp， 抑制交感神經(jīng)興奮所致遲后除極抑制交感神經(jīng)興奮所致遲后除極3、iv（快速）（快速）用于折返性室上性心律失常用于折返性室上性心律失常4、治療量胸悶、呼吸困難，靜注過(guò)快可致、治療量胸悶、呼吸困難，靜注過(guò)快可致短暫心臟停搏

28、。短暫心臟停搏?？剐穆墒СＫ帉?duì)心肌電生理特性的影響抗心律失常藥對(duì)心肌電生理特性的影響藥藥 物物自律性自律性有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期傳導(dǎo)速度傳導(dǎo)速度主要作用部位主要作用部位竇房結(jié)竇房結(jié) 異位點(diǎn)異位點(diǎn)propranolol 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 減慢減慢 竇房結(jié)、房室結(jié)竇房結(jié)、房室結(jié)verapamil 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 減慢減慢 竇房結(jié)、房室結(jié)竇房結(jié)、房室結(jié)lidocaine 0 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 減慢減慢phenytoin sodium 0 相對(duì)延長(zhǎng)相對(duì)延長(zhǎng) 一般無(wú)影響一般無(wú)影響 浦氏纖維及室肌浦氏纖維及室肌quinidineprocainamide房肌、室肌房肌、室肌 及及浦氏纖維浦氏纖維amiodarone 0 延長(zhǎng)延長(zhǎng) 減慢減慢房室結(jié)、浦氏纖維房室結(jié)