腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療的科學(xué)套路

1、腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)治療科學(xué)套路分享科學(xué)套路分享 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 楊寶玉概述概述腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法（cancer nutrition therapy，CNT） 是計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預(yù)后的過(guò)程，包括營(yíng)養(yǎng)診斷（篩查/評(píng)估）、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、療效評(píng)價(jià)（包括隨訪）三個(gè)階段。其中營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的內(nèi)容包括營(yíng)養(yǎng)教育和人工營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)）基本概念基本概念營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良 一般指營(yíng)養(yǎng)過(guò)量或營(yíng)養(yǎng)不足 腫瘤營(yíng)養(yǎng)不良特指營(yíng)養(yǎng)不足?；靖拍罨靖拍罘中停悍中停耗芰咳狈π停阂阅芰繑z入不足為主，表現(xiàn)為皮下脂肪、骨骼肌顯著消耗和內(nèi)臟器官

2、萎縮，稱為消瘦型營(yíng)養(yǎng)不足；基本概念基本概念分型：分型：蛋白質(zhì)缺乏型：蛋白質(zhì)嚴(yán)重缺乏而能量攝入基本滿足者稱為水腫型營(yíng)養(yǎng)不足；基本概念基本概念分型：分型：混合型：能量與蛋白質(zhì)均缺乏者稱為混合型營(yíng)養(yǎng)不良。常用診斷方法常用診斷方法臨床常以體重及臨床常以體重及BMIBMI進(jìn)行診斷診斷進(jìn)行診斷診斷體重診斷法：實(shí)際體重為理想體重的90%109%適宜，80%89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，70%79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，60%69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良。BMI診斷法（體重/M2）：BMI18.5kg/m2 為低體重（營(yíng)養(yǎng)不良），18.523.9kg/m2為正常，2427.9kg/m2為超重， 28kg/m2為肥胖。惡液質(zhì)惡液質(zhì)惡

3、液質(zhì)：惡液質(zhì)：以骨骼肌量持續(xù)下降為特征的多因素綜合征按病因分為兩類：按病因分為兩類：原發(fā)性惡液質(zhì)：直接由腫瘤本身引起；繼發(fā)性惡液質(zhì)：由營(yíng)養(yǎng)不良或基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致。按照病程分為三期：惡液質(zhì)前期、惡液質(zhì)期和惡液質(zhì)難治期。惡液質(zhì)惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)節(jié)食條件下，6個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或BMI 18.5kg/m2和任何程度的體重丟失2%，或四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男性7.26，女性5.45）和任何程度的體重丟失2%。肌肉減少癥肌肉減少癥肌肉減少癥肌肉減少癥：進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及力量下降，以及由此導(dǎo)致的身體殘疾、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的綜合征。按發(fā)病原因分為按發(fā)病原因分為原發(fā)性

4、肌肉減少癥（老化肌肉減少）及繼發(fā)性肌肉減少癥（活動(dòng)、疾病及營(yíng)養(yǎng)不良）。按病程肌肉減少癥分為三期按病程肌肉減少癥分為三期：即肌肉減少癥前期（骨骼肌質(zhì)量減少）、肌肉減少癥期（骨骼肌質(zhì)量減少和力量或身體活動(dòng)能力下降）和嚴(yán)重肌肉減少癥期（骨骼肌質(zhì)量減少、力量和身體活動(dòng)能力下降）。肌肉減少癥肌肉減少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨骼肌質(zhì)量減少：參照四肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)；（2）骨骼肌力量下降：非利手握力40kg（男性），30kg（女性；（3）身體活動(dòng)能力下降：步速0.8m/s。惡液質(zhì)惡液質(zhì)診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)節(jié)食條件下，6個(gè)月內(nèi)體重丟失5%，或BMI 18.5kg/m2和任何程度的體重丟失2%，或四

5、肢骨骼肌指數(shù)符合肌肉減少癥標(biāo)準(zhǔn)（男性7.26，女性5.45）和任何程度的體重丟失2%。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：患者主觀整體評(píng)估（PG-SGA）是目前評(píng)估腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)水平的首選方法。該方法為患者自我評(píng)估+醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，內(nèi)容包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查等7項(xiàng)，前4項(xiàng)由患者自己評(píng)估，后3項(xiàng)由醫(yī)務(wù)人員評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)估評(píng)估結(jié)果分為評(píng)估結(jié)果分為定量評(píng)估（A營(yíng)養(yǎng)良好、B可疑或中度營(yíng)養(yǎng)不良、C重度營(yíng)養(yǎng)不良）和定性評(píng)估（將7項(xiàng)分?jǐn)?shù)相加，01分無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、23分可疑營(yíng)養(yǎng)不良、48分中度營(yíng)養(yǎng)不良、 9分重度營(yíng)養(yǎng)不良），見(jiàn)下圖營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)評(píng)

6、估營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的最高目標(biāo)是代謝調(diào)節(jié)、控制腫瘤、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存時(shí)間基本要求是滿足腫瘤患者目標(biāo)需要量的70%以上能量需求、100%蛋白質(zhì)需求和100%礦物質(zhì)及維生素需求。以下為具體標(biāo)準(zhǔn)：能量能量腫瘤患者能量如臥床需2025kcal/(kgd) 活動(dòng)需2530kcal/(kgd)。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)腫瘤患者蛋白質(zhì)最少需要量為1g/(kgd)，目標(biāo)需要量1.22g/(kgd) 。腫瘤惡液質(zhì)患者總攝入量1.82g/(kgd)，其中支鏈氨基酸0.6 g/(kgd)，必需氨基酸1.2g/(kgd)。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良腫瘤患者短期沖擊營(yíng)養(yǎng)治療量應(yīng)為2g/(kgd) ；輕、中度營(yíng)養(yǎng)不良腫

7、瘤患者長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充治療量應(yīng)為1.5g/(kgd) 支鏈氨基酸的特點(diǎn)支鏈氨基酸的特點(diǎn)u支鏈氨基酸包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸，這三種氨基酸都是必需氨基酸。在結(jié)構(gòu)上這三種氨基酸都有相同的分支側(cè)鏈，故稱為支鏈氨基酸。支鏈氨基酸是唯一在肝外代謝的氨基酸，主要在骨骼肌，約占骨骸肌蛋白質(zhì)的必需氨基酸的35，是體內(nèi)主要供能的氨基酸。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例及制劑選擇三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例及制劑選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：碳水化合物3050%，脂肪4025%，蛋白質(zhì)3015%；腸外營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)：碳水化合物4060%，脂肪6040%。脂肪制劑：脂肪制劑：建議選擇中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。-9單不飽和脂肪酸有免疫中性及低致炎癥反應(yīng)特點(diǎn)，

8、對(duì)免疫功能及肝功能影響較??；維生素E含量豐富，可降低脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)。-3多不飽和脂肪酸有助于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、抑制炎癥反應(yīng)。三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例及制劑選擇三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)比例及制劑選擇蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)/ /氨基酸制劑：氨基酸制劑：含有 35% 以上支鏈氨基酸的氨基酸制劑可改善腫瘤患者肌肉減少，保護(hù)肝功能，平衡芳香族氨基酸，改善厭食與早飽。整蛋白型制劑適用于絕大多數(shù)腫瘤患者。短肽制劑吸收較快，用于消化功能受損腫瘤患者。 腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)治療方案腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)治療方案病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求量u熱卡：體重*25-30Kcal/g/天u熱氮比：100-200：1u氮量：0.08-0.20g/kg/天u

9、糖脂比：1-2:1u液體量：量入為出（2000-2500ml）u輸注途徑：中心靜脈、外周靜脈營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療模式營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療模式當(dāng)下一階梯不能滿足當(dāng)下一階梯不能滿足60%60%目標(biāo)能量需求目標(biāo)能量需求3535天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。天時(shí)，應(yīng)該選擇上一階梯。營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)治療方案針對(duì)非終末期手術(shù)患者針對(duì)非終末期手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)治療并非接受外科大手術(shù)的腫瘤患者的常規(guī)措施。中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者推薦在術(shù)前接受營(yíng)養(yǎng)治療12周。預(yù)期術(shù)后7天以上仍然無(wú)法通過(guò)正常飲食滿足營(yíng)養(yǎng)需求，及經(jīng)口進(jìn)食不能滿足60%需要量一周以上的患者，應(yīng)予術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療。營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)治療方案開(kāi)腹手術(shù)患者，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)狀況如何，

10、均推薦術(shù)前使用免疫營(yíng)養(yǎng)57天，并持續(xù)到術(shù)后7天或經(jīng)口攝食60%需要量時(shí)為止。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)同時(shí)包含-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸三類底物。需行手術(shù)治療的患者，若合并下列情況之一：6個(gè)月內(nèi)體重丟失10%15%，或BMI18.5kg/m2，或PG-SGA 達(dá)到C級(jí)，或無(wú)肝功能不全患者的血清白蛋白30g/L，應(yīng)在術(shù)前給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1014天。任何情況下，只要腸內(nèi)途徑可用，應(yīng)優(yōu)先使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后應(yīng)盡早（24小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)治療方案針對(duì)非終末期放、化療患者針對(duì)非終末期放、化療患者放、化療及聯(lián)合放/ 化療患者不常規(guī)推薦營(yíng)養(yǎng)治療。放、化療伴明顯不良反應(yīng)患者，如已有明顯營(yíng)養(yǎng)不良

11、，則應(yīng)同時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療；放、化療嚴(yán)重影響攝食并預(yù)期持續(xù)時(shí)間大于1周而不能終止，或終止后較長(zhǎng)時(shí)間仍不能恢復(fù)足夠飲食者，應(yīng)予營(yíng)養(yǎng)治療。頭頸部腫瘤、吞咽困難、口腔黏膜炎患者管飼比口服更有效。營(yíng)養(yǎng)治療方案營(yíng)養(yǎng)治療方案針對(duì)終末期患者針對(duì)終末期患者個(gè)體化評(píng)估及方案，當(dāng)患者接近生命終點(diǎn)時(shí)，不需予營(yíng)養(yǎng)治療，僅需提供適當(dāng)?shù)乃褪澄镆詼p少饑餓感。TPN的組成原則的組成原則n同時(shí)應(yīng)用碳水化合物和脂肪n供應(yīng)礦物質(zhì)以維持液體和電解質(zhì)平衡n供應(yīng)氨基酸使組織得到維持和修復(fù)n常規(guī)提供微量元素和維生素以保證能量和氨基酸的理想利用水份n水份占成人體重的5070，分布于細(xì)胞內(nèi)液、細(xì)胞間質(zhì)、血漿、去脂組織和脂肪中。人體進(jìn)行新陳代謝的

12、一系列反應(yīng)過(guò)程都離不開(kāi)水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件n成人需水量可因氣溫、活動(dòng)量及各種疾病而不同n一般工作量的成人每日需水量為3040mlkg碳水化合物n對(duì)正常成人來(lái)說(shuō)，大多數(shù)飲食中，碳水化合物提供3070非蛋白質(zhì)熱量。每天碳水化合物攝入不應(yīng)超過(guò)7gkg(4.8mgkgmin)n維持蛋白合成所必需50%、25%、10%、5%GS5% GNS新海能、豐海能、普利康新海能、豐海能、普利康脂肪n脂肪供能應(yīng)占總能量的2030(應(yīng)激狀態(tài)可高達(dá)50)n每天脂肪攝入不應(yīng)超過(guò)2gkg。其中亞油酸(6)和-亞麻酸(3)提供能量占總能量的1%2%和0.5時(shí)，即可滿足人體需要脂肪酸的分類LC

13、Ts(C12)：最常用的脂肪乳劑，提供必需脂肪酸。但可阻抑網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能，損害中性粒細(xì)胞吞噬功能，影響細(xì)胞免疫功能MCTs(C6-12)：明顯減輕網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞阻抑及肝臟脂肪浸潤(rùn)，進(jìn)入線粒體代謝產(chǎn)能時(shí)不需肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)，肝功能障礙病人合適使用，但缺乏必需脂肪酸SCFA(C3-5)：對(duì)結(jié)腸有營(yíng)養(yǎng)作用，改善結(jié)腸微循環(huán)，對(duì)小腸粘膜有保護(hù)作用，在防止嚴(yán)重創(chuàng)傷后的細(xì)菌移位有重要意義，但目前尚無(wú)臨床制劑合理應(yīng)用脂肪乳的推薦意見(jiàn)（CSPEN,2006）1.應(yīng)用PN的成人患者配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳；謹(jǐn)慎用于高脂血癥和脂代謝異常的患者；2.脂肪乳在PN中供能比例應(yīng)根據(jù)脂代謝情況決定，一般為2050。其脂肪構(gòu)成應(yīng)使

14、用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分長(zhǎng)鏈脂肪乳；3.對(duì)于危重患者，推薦使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，可能對(duì)臨床結(jié)局有益；4.魚油脂肪乳適用于外科術(shù)后患者，對(duì)臨床結(jié)局有改善；5.橄欖油脂肪乳可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者，改善其臨床結(jié)局；6.目前缺乏結(jié)構(gòu)脂肪乳對(duì)臨床結(jié)局影響的RCT研究，應(yīng)用可能有益。蛋白質(zhì)n正常成人每日蛋白質(zhì)的基礎(chǔ)需要量為0.81.0g/kg，相當(dāng)于氮0.15gkg。但其需要量可能隨代謝的變化而提高到2g(kg.d)，甚至更高,氮源或氨基酸：1.2-1.5g/kg/dayn氨基酸是蛋白質(zhì)的基本單位，外源性蛋白質(zhì)必須先分解為氨基酸，然后再合成自身的蛋白質(zhì)，而體內(nèi)已有的蛋白質(zhì)

15、又不斷地分解進(jìn)行更新。由此可見(jiàn)，氨基酸是提供機(jī)體最直接、最有效的氮源。靜脈內(nèi)給予的氮應(yīng)由氨基酸提供，它比蛋白質(zhì)供氮更合理，可直接參與合成代謝，快而有效，且無(wú)異性蛋白的副作用n在疾病狀態(tài)下，機(jī)體對(duì)能量及氮的需求均有增加，但非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應(yīng)保持在100200：1n另外，不同疾病對(duì)氨基酸的需求是不同的，如創(chuàng)傷狀態(tài)下谷氨酰胺的需要量明顯增加，肝病則應(yīng)增加支鏈氨基酸，腎功能不良則以提供必需氨基酸為主等蛋白質(zhì)電解質(zhì)、維生素與微量元素n5%GNS、10%NaCl、10%KCl、25%硫酸鎂、10%葡糖酸鈣、潘南金（門冬氨酸鉀鎂）n水樂(lè)維他、V-佳林n維他利匹特n施尼維他n安達(dá)

16、美TPN配方總結(jié)n葡萄糖（含量5%、10%、50%）提供50-65%（1g=4kcal）n氨基酸（含量20%）不提供能量（1g=4kcal）n 非蛋白熱量/氮=150kcal/1gn1g氮=6.25g蛋白質(zhì)n脂肪乳（含量25%）提供35-50%（1g=9kcal）； 糖/脂肪=11.5/1n電解質(zhì) 鈉鉀氯各100mmol，鈣鎂磷各10mmoln維生素n胰島素 胰島素/糖=1/412n谷氨酰胺 病例n患者，女，54歲，胃癌伴梗阻不能進(jìn)食需全腸外營(yíng)養(yǎng)，體重=60kg，如何營(yíng)養(yǎng)支持？能量：3060=1800kcal GS：900kcal， 脂肪乳 ：900kcal；熱氮比150：1氮：12g蛋白質(zhì)：6.2512=75g50%GS 300ml+10%GS 750ml供能:225g4=900kcal 20%脂肪乳 500ml 供能:1009=900kcal 7%氨基酸1000