新型隱球菌腦膜炎

1、LOGO新型隱球菌腦膜炎新型隱球菌腦膜炎神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科3 涂麗涂麗Company Logo主要內(nèi)容病原學(xué)與流行病學(xué)1發(fā)病機(jī)制2臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查3診斷與治療4新型隱球菌腦膜炎病原學(xué) 新型隱球菌屬于隱球菌屬，該屬種類較多新型隱球菌屬于隱球菌屬，該屬種類較多，自然界廣泛分布，鴿糞中大量存在，也存在，自然界廣泛分布，鴿糞中大量存在，也存在于人體的體表、口腔、糞便中于人體的體表、口腔、糞便中圓形酵母樣細(xì)胞，外周有肥厚膠質(zhì)樣莢膜，墨圓形酵母樣細(xì)胞，外周有肥厚膠質(zhì)樣莢膜，墨汁染色后可在黑色的背景中見到圓形或卵圓形汁染色后可在黑色的背景中見到圓形或卵圓形透亮菌體，芽生繁殖透亮菌體，芽生繁殖其莢膜由多糖構(gòu)

2、成，根據(jù)其抗原性可分其莢膜由多糖構(gòu)成，根據(jù)其抗原性可分A、B、C、D四個(gè)血清型，臨床多見四個(gè)血清型，臨床多見A和和D型型傳播途徑鴿糞水果鴿糞水果土壤等土壤等人體呼吸人體呼吸道皮膚或道皮膚或消化道消化道腦膜腦膜發(fā)病機(jī)制吸入氣溶膠化的新型吸入氣溶膠化的新型隱球菌孢子之后，感隱球菌孢子之后，感染從無癥狀肺部開始染從無癥狀肺部開始。其莢膜多糖為主要。其莢膜多糖為主要毒力因子，具有免疫毒力因子，具有免疫抑制作用。免疫功能抑制作用。免疫功能不全者可引起肺部侵不全者可引起肺部侵襲病灶，或血行播散襲病灶，或血行播散至中樞神經(jīng)系統(tǒng)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制正常人腦脊液中缺乏正常人腦脊液中缺乏補(bǔ)體、可溶性抗隱

3、球補(bǔ)體、可溶性抗隱球菌因子以及對抗的驗(yàn)菌因子以及對抗的驗(yàn)證細(xì)胞。其次，腦組證細(xì)胞。其次，腦組織中有高濃度兒茶酚織中有高濃度兒茶酚胺，通過酚氧化酶系胺，通過酚氧化酶系統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色統(tǒng)為病原菌產(chǎn)生黑色素，促進(jìn)其生長素，促進(jìn)其生長臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)淡漠、可出現(xiàn)淡漠、意識障礙、抽意識障礙、抽搐或偏癱。病搐或偏癱。病理反射陽性。理反射陽性。累及聽神經(jīng)可累及聽神經(jīng)可出現(xiàn)視力模糊、出現(xiàn)視力模糊、畏光、眼球后畏光、眼球后疼痛，聽力下疼痛，聽力下降。垂?；颊呓怠４刮；颊呖沙霈F(xiàn)腦疝?？沙霈F(xiàn)腦疝?；颊呋颊哳^痛患者患者頭痛劇烈，可伴有劇烈，可伴有惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、煩躁和性格改煩躁和性格改變，體檢可發(fā)變，體檢可發(fā)

4、現(xiàn)步態(tài)蹣跚，現(xiàn)步態(tài)蹣跚，頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦頸項(xiàng)強(qiáng)直，腦膜刺激征陽性。膜刺激征陽性。在老人可表現(xiàn)在老人可表現(xiàn)為癡呆為癡呆起病緩慢，病起病緩慢，病初癥狀不明顯，初癥狀不明顯，常有頭痛，可常有頭痛，可位于前額、雙位于前額、雙側(cè)顳部、枕后側(cè)顳部、枕后或眼眶后，多或眼眶后，多為脹痛或鈍痛，為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱低熱或不發(fā)熱起病初期起病初期數(shù)周之內(nèi)數(shù)周之內(nèi)進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)一步發(fā)展實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查室檢查腦脊液腦脊液檢查檢查病原學(xué)病原學(xué)檢查檢查血清學(xué)血清學(xué)檢查檢查血常規(guī)大多正血常規(guī)大多正常，部分患者常，部分患者可由淋巴細(xì)胞可由淋巴細(xì)胞比例增高，輕比例增高，輕到中度貧血。到中度

5、貧血。血沉可正常或血沉可正?；蜉p度增加。輕度增加。腦脊液壓力明顯腦脊液壓力明顯增高；外觀澄清增高；外觀澄清或稍混濁；細(xì)胞或稍混濁；細(xì)胞數(shù)（數(shù)（40400）106/L，淋巴，淋巴細(xì)胞為主；個(gè)別細(xì)胞為主；個(gè)別患者大于患者大于500。蛋白輕到中度升蛋白輕到中度升高，糖氯化物下高，糖氯化物下降降腦脊液標(biāo)本中腦脊液標(biāo)本中分離出新型隱分離出新型隱球菌為診斷最球菌為診斷最好方法，可墨好方法，可墨汁染色鏡檢。汁染色鏡檢。真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng)23天可見菌落，天可見菌落，連續(xù)連續(xù)6周沒有周沒有菌落為陰性菌落為陰性新型隱球菌莢新型隱球菌莢膜多糖抗原在膜多糖抗原在腦脊液的陽性腦脊液的陽性率幾乎達(dá)率幾乎達(dá)100，血清為，血

6、清為75，抗原滴度，抗原滴度與嚴(yán)重性平行。與嚴(yán)重性平行。影像學(xué)檢查12亞急性期：兩側(cè)亞急性期：兩側(cè)大腦半球深部自大腦半球深部自質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、丘腦及中腦等處丘腦及中腦等處形成多灶膠狀假形成多灶膠狀假囊；囊；3慢性期：顱內(nèi)單發(fā)、慢性期：顱內(nèi)單發(fā)、多發(fā)圓形、橢圓形多發(fā)圓形、橢圓形及片狀等、略高或及片狀等、略高或低密度塊片狀影，低密度塊片狀影，病灶周嗣有水腫，病灶周嗣有水腫，可有互相融合；增可有互相融合；增強(qiáng)掃描病變旱多發(fā)強(qiáng)掃描病變旱多發(fā)小結(jié)節(jié)環(huán)型增小結(jié)節(jié)環(huán)型增強(qiáng)。強(qiáng)。急性期：急性期：CT及及MRI主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)為腦水腫，腦實(shí)腦水腫，腦實(shí)質(zhì)斑點(diǎn)狀低密質(zhì)斑點(diǎn)狀低密度灶及長度灶及長T1，

7、長長T2信號區(qū)；信號區(qū)；診斷鑒別診斷結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎腦膜炎抗酸染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌高顱壓不明顯視神經(jīng)不常受累抗癆有效墨汁染色無菌治療非非HIV感染感染患者、非器患者、非器官移植患者官移植患者器官移器官移植受者植受者HIV患者患者關(guān)鍵治療原則Company Logo治療 初始治療：誘導(dǎo)和鞏固治療初始治療：誘導(dǎo)和鞏固治療HIV感染患者感染患者AmB去氧膽酸鹽聯(lián)合氟胞嘧去氧膽酸鹽聯(lián)合氟胞嘧啶啶(口服，靜脈制劑可用于嚴(yán)口服，靜脈制劑可用于嚴(yán)重病例重病例)，療程至少，療程至少2周，序周，序貫氟康唑貫氟康唑(口服口服)至少至少8周。腎周。腎功能損害患者，可使用功能損害患者，可使用AmB含脂制劑替代含

8、脂制劑替代AmBd，（靜，（靜脈滴注脈滴注)至少至少2周周 維持維持(抑制抑制)治療和預(yù)防治療治療和預(yù)防治療氟康唑氟康唑(口服）口服）伊曲康唑（口服，強(qiáng)烈建議伊曲康唑（口服，強(qiáng)烈建議監(jiān)測血藥濃度監(jiān)測血藥濃度)AmBd(每周每周1次，靜脈滴注次，靜脈滴注)，不如吡咯類有效，并且可能不如吡咯類有效，并且可能會(huì)繼發(fā)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，會(huì)繼發(fā)靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染，所以僅在吡咯類無效時(shí)使用所以僅在吡咯類無效時(shí)使用AmB 兩兩性霉素性霉素治療 無并發(fā)癥無并發(fā)癥非非HIV、非器官移植者、非器官移植者AmBd聯(lián)合氟胞嘧啶至少誘導(dǎo)聯(lián)合氟胞嘧啶至少誘導(dǎo)治療治療4周。若治療周。若治療2周后腦脊液周后腦脊液真菌培養(yǎng)陰性，誘

9、導(dǎo)治療真菌培養(yǎng)陰性，誘導(dǎo)治療4周。周。然后開始氟康唑鞏固治療然后開始氟康唑鞏固治療8周周AmBd的不良反應(yīng)大，所以后的不良反應(yīng)大，所以后2周的治療可以由周的治療可以由LFAmB替代。替代。如果患者治療失敗的可能性很如果患者治療失敗的可能性很小小AmBd聯(lián)合氟胞嘧啶的誘導(dǎo)聯(lián)合氟胞嘧啶的誘導(dǎo)治療可以減少到治療可以減少到2周。周。 有并發(fā)癥有并發(fā)癥對于有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的對于有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，需延長誘導(dǎo)治療至患者，需延長誘導(dǎo)治療至6周，周，其中包括其中包括LF-AmB治療至少治療至少4周。然后開始氟康唑鞏固治周。然后開始氟康唑鞏固治療療8周周治療 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染器官移植受者器官

10、移植受者AmB脂質(zhì)體或脂質(zhì)體或ABLC聯(lián)合氟聯(lián)合氟胞嘧啶誘導(dǎo)治療至少胞嘧啶誘導(dǎo)治療至少2周，序周，序貫氟康唑口服治療貫氟康唑口服治療8周，然后周，然后氟康唑口服治療氟康唑口服治療612個(gè)月。個(gè)月。如果誘導(dǎo)治療未包含氟胞嘧如果誘導(dǎo)治療未包含氟胞嘧啶，啶，LFAmB誘導(dǎo)治療至少誘導(dǎo)治療至少46周，高真菌負(fù)荷量和復(fù)周，高真菌負(fù)荷量和復(fù)發(fā)的患者，可以給予發(fā)的患者，可以給予AmB脂脂質(zhì)體質(zhì)體ABLC，AmB脂脂質(zhì)復(fù)合體質(zhì)復(fù)合體LFAmB，AmB含含脂制劑脂制劑腰痛伴腰痛伴左下肢左下肢疼痛疼痛3 3天天兩次腦脊液兩次腦脊液培養(yǎng)出新型培養(yǎng)出新型隱球菌隱球菌1 1/ /9 9 來我院康來我院康復(fù)科，復(fù)科，19

11、/919/9呼呼吸科，吸科，28/928/9神神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)內(nèi)科，醫(yī)生初步診斷醫(yī)生初步診斷為：隱球菌腦為：隱球菌腦膜腦炎膜腦炎神清語晰，無面舌癱，四肢肌神清語晰，無面舌癱，四肢肌力力5 5級，雙側(cè)病理征（級，雙側(cè)病理征（+ +），頸強(qiáng)，頸強(qiáng)4 4指，雙側(cè)克氏征（指，雙側(cè)克氏征（+ +）。雙肺呼吸音清，心律）。雙肺呼吸音清，心律齊，腹軟，無壓痛，肢體齊，腹軟，無壓痛，肢體無水腫，雙足無水腫，雙足“灰指甲灰指甲”既往史：高血壓既往史：高血壓 。輔助檢查：頭顱輔助檢查：頭顱CTCT檢查示右基底檢查示右基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞，腦干可疑低塞，腦干可疑低密度灶，腦萎縮密度灶，腦萎縮。右基底節(jié)區(qū)右基底節(jié)區(qū)腦梗塞腦梗塞雙肺感染ECG：左室肥大伴勞損血沉：64mm/h血紅蛋白：110g/lB型鈉尿：297pg/ml胸胸CT及及ECG血血頭頭MR腦脊液 24/930/9 30/9 30/930/9病情進(jìn)展及轉(zhuǎn)歸27/927/9中醫(yī)科中醫(yī)科1/9康復(fù)科康復(fù)科8/98/9呼吸科呼吸科19/919/9神內(nèi)神內(nèi)3 3發(fā)熱，肺部感染發(fā)熱，肺部感染診 療 計(jì) 劃脫水，護(hù)腦脫水，護(hù)腦改善循環(huán)改善循環(huán) 清除自由基清除自由基營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持營養(yǎng)心肌營養(yǎng)心肌及對癥及對癥抗炎抗炎v護(hù)理措施：護(hù)理措施：護(hù) 理v根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃v及時(shí)準(zhǔn)確有計(jì)劃執(zhí)行醫(yī)