急性肺水腫95170

1、急性肺水腫急性肺水腫心內(nèi)科心內(nèi)科 謝淑英謝淑英1 定義：急性肺水腫系各種原因引起肺間質(zhì)和定義：急性肺水腫系各種原因引起肺間質(zhì)和/ /或肺泡內(nèi)的液體迅速增加或滲漏或肺泡內(nèi)的液體迅速增加或滲漏, ,影響到氣體交換，影響到氣體交換，而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等臨床綜合征。而引起的呼吸困難、咳嗽、泡沫痰等臨床綜合征。2 1. 肺水腫的分類、病因。肺水腫的分類、病因。 2.肺水腫的發(fā)病機(jī)理肺水腫的發(fā)病機(jī)理 。 3.肺水腫的臨床表現(xiàn)、分期及病因診斷方法。肺水腫的臨床表現(xiàn)、分期及病因診斷方法。 4.急性肺水腫的搶救治療措施。急性肺水腫的搶救治療措施。 5.治療方案的選擇。治療方案的選擇。 3 一、肺水腫

2、的分類、病因一、肺水腫的分類、病因1.心源性肺水腫心源性肺水腫2.非心源性肺水腫非心源性肺水腫1. 肺循環(huán)壓力失衡性肺水腫肺循環(huán)壓力失衡性肺水腫2. 肺泡肺泡-毛細(xì)血管膜通透性增加性肺水腫毛細(xì)血管膜通透性增加性肺水腫3. 淋巴引流功能不全及其它肺水腫淋巴引流功能不全及其它肺水腫(二二)按發(fā)病機(jī)理分類按發(fā)病機(jī)理分類 (一一)按臨床病因分類按臨床病因分類 4(一一)按臨床病因分類按臨床病因分類1.心源性肺水腫心源性肺水腫：為各種為各種 心臟病引起急性左心心臟病引起急性左心功能不全。常見(jiàn)于高血壓、冠心病、風(fēng)心病、功能不全。常見(jiàn)于高血壓、冠心病、風(fēng)心病、先心病、心肌病、心肌炎等先心病、心肌病、心肌炎等

3、 2.非心源性肺水腫：包括高原性肺水腫、神經(jīng)非心源性肺水腫：包括高原性肺水腫、神經(jīng)源性肺水腫、麻醉劑等藥物中毒性肺水腫，以源性肺水腫、麻醉劑等藥物中毒性肺水腫，以及吸入有毒氣體、誤吸過(guò)量液體、嚴(yán)重肺感染、及吸入有毒氣體、誤吸過(guò)量液體、嚴(yán)重肺感染、多發(fā)性肺小靜脈血栓形成、體克肺等引起的肺多發(fā)性肺小靜脈血栓形成、體克肺等引起的肺水腫，輸液過(guò)量、嚴(yán)重肝腎疾病致嚴(yán)重鈉水潴水腫，輸液過(guò)量、嚴(yán)重肝腎疾病致嚴(yán)重鈉水潴留導(dǎo)致肺水腫。留導(dǎo)致肺水腫。5 （1 1）有毒氣體吸入：煤）有毒氣體吸入：煤氣、煙霧、二氧化氮等氣、煙霧、二氧化氮等（2 2）液體吸入：溺水、）液體吸入：溺水、胃內(nèi)容物誤吸胃內(nèi)容物誤吸（3 3）

4、嚴(yán)重肺感染）嚴(yán)重肺感染（4 4）栓塞（羊水栓塞、）栓塞（羊水栓塞、血栓脫落）血栓脫落）（5 5）創(chuàng)傷）創(chuàng)傷（6 6）敗血癥）敗血癥（7 7）出血（血小板減）出血（血小板減少性紫癜、少性紫癜、DICDIC） （8 8）其它：高原性、胰腺炎、其它：高原性、胰腺炎、麻醉劑、神經(jīng)源性、休麻醉劑、神經(jīng)源性、休克及過(guò)敏等克及過(guò)敏等 6(二二)按發(fā)病機(jī)理分類按發(fā)病機(jī)理分類1. 1. 肺循環(huán)壓力失衡性肺水腫：多見(jiàn)于心源性肺水腫，各種肺循環(huán)壓力失衡性肺水腫：多見(jiàn)于心源性肺水腫，各種器質(zhì)性心臟病引起心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮力下器質(zhì)性心臟病引起心臟前、后負(fù)荷過(guò)重，心肌收縮力下降，造成心排血量減少，肺循環(huán)瘀血及肺

5、血管壓力升高。降，造成心排血量減少，肺循環(huán)瘀血及肺血管壓力升高。其它如輸液過(guò)量、重度貧血等所致肺循環(huán)中的血容量增其它如輸液過(guò)量、重度貧血等所致肺循環(huán)中的血容量增高，引起肺血管壓力升高。高，引起肺血管壓力升高。2. 2. 肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加性肺水腫：各種感染性肺炎，肺泡毛細(xì)血管膜通透性增加性肺水腫：各種感染性肺炎，吸入液體或有毒氣體，過(guò)敏、中毒或休克所致吸入液體或有毒氣體，過(guò)敏、中毒或休克所致ARDSARDS等。等。使肺臟氣使肺臟氣- -血屏障通透性過(guò)度增加，加上肺循環(huán)缺氧、血屏障通透性過(guò)度增加，加上肺循環(huán)缺氧、血管痙攣及壓力增加，綜合作用下形成肺水腫。血管痙攣及壓力增加，綜合作用下形成肺

6、水腫。3. 3. 淋巴引流功能不全及其它肺水腫：癌性、纖維性淋巴管淋巴引流功能不全及其它肺水腫：癌性、纖維性淋巴管炎，其它如麻醉劑過(guò)量、過(guò)敏、休克等肺水腫常為上述炎，其它如麻醉劑過(guò)量、過(guò)敏、休克等肺水腫常為上述3 3種機(jī)理的混合存在。種機(jī)理的混合存在。7二、肺水腫的發(fā)病機(jī)理二、肺水腫的發(fā)病機(jī)理（1）肺靜脈回流受阻）肺靜脈回流受阻（2）肺血容量增多）肺血容量增多（3）肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高）肺泡毛細(xì)血管膜通透性增高（4）肺淋巴回流受阻）肺淋巴回流受阻8 （一）臨床表現(xiàn)（一）臨床表現(xiàn) 突發(fā)的、無(wú)法抵抗的窒息感及空氣不夠的感覺(jué)，極度的氣突發(fā)的、無(wú)法抵抗的窒息感及空氣不夠的感覺(jué)，極度的氣急、呼吸困難

7、、焦慮、咳嗽、咳白泡沫痰或粉紅色泡沫痰，急、呼吸困難、焦慮、咳嗽、咳白泡沫痰或粉紅色泡沫痰，有瀕死感，常常大量出汗，皮膚冰冷、蒼白和發(fā)紺，病人有瀕死感，常常大量出汗，皮膚冰冷、蒼白和發(fā)紺，病人被迫端坐。被迫端坐。 常有心率明顯增快、血壓可升高，肺部聽(tīng)診最初在雙肺底常有心率明顯增快、血壓可升高，肺部聽(tīng)診最初在雙肺底部可聞及干濕羅音、喘鳴音、細(xì)濕羅音或捻發(fā)音，隨著病部可聞及干濕羅音、喘鳴音、細(xì)濕羅音或捻發(fā)音，隨著病情的惡化，肺部羅音向上擴(kuò)展至全肺。情的惡化，肺部羅音向上擴(kuò)展至全肺。 對(duì)心源性肺水腫，可同時(shí)有心臟方面體征，第三或第四心對(duì)心源性肺水腫，可同時(shí)有心臟方面體征，第三或第四心音，心瓣膜雜音。

8、音，心瓣膜雜音。9 發(fā)病期：癥狀不典型，呼吸短促、焦慮。體檢可見(jiàn)皮膚發(fā)病期：癥狀不典型，呼吸短促、焦慮。體檢可見(jiàn)皮膚蒼白濕冷，心率增快。胸片肺門(mén)附近可有陰影。蒼白濕冷，心率增快。胸片肺門(mén)附近可有陰影。 間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰，有端坐呼間質(zhì)性肺水腫期：有呼吸困難，但無(wú)泡沫痰，有端坐呼吸、皮膚蒼白，一般無(wú)紫紺，肺部可聞哮鳴音，無(wú)水泡音。吸、皮膚蒼白，一般無(wú)紫紺，肺部可聞哮鳴音，無(wú)水泡音。 肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、白色泡肺泡內(nèi)肺水腫期：有頻繁咳嗽、極度呼吸困難、白色泡沫痰或粉紅色泡沫痰，大汗等，體檢雙肺布滿大、中水泡沫痰或粉紅色泡沫痰，大汗等，體檢雙肺布滿大、中水泡

9、音，可伴哮鳴音，可有奔馬律、頸靜脈怒張、紫紺等。音，可伴哮鳴音，可有奔馬律、頸靜脈怒張、紫紺等。 休克期：血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、紫紺加重、休克期：血壓下降、脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、紫紺加重、冷汗淋漓、意識(shí)模糊等。冷汗淋漓、意識(shí)模糊等。 臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。臨終期：心律及呼吸均嚴(yán)重紊亂，瀕臨死亡。10 分兩型：分兩型： 第第型：高輸出量性肺水腫。此型臨床多見(jiàn)，患者血壓常型：高輸出量性肺水腫。此型臨床多見(jiàn)，患者血壓常高于發(fā)病前，循環(huán)加速，心排量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)高于發(fā)病前，循環(huán)加速，心排量增多，肺動(dòng)脈壓及肺毛細(xì)血管壓顯著升高。采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。血管壓顯著

10、升高。采用減輕心臟前負(fù)荷的治療措施有效。 第第型：低輸出量性肺水腫?；颊哐獕翰蛔兓蚪档?，心排型：低輸出量性肺水腫?；颊哐獕翰蛔兓蚪档?，心排量減少，脈搏細(xì)弱，肺動(dòng)脈壓升高。常見(jiàn)于急性廣泛心梗，量減少，脈搏細(xì)弱，肺動(dòng)脈壓升高。常見(jiàn)于急性廣泛心梗，心肌炎、心肌病或風(fēng)心病二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾心肌炎、心肌病或風(fēng)心病二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄等疾病。用降低靜脈回流的方法，可暫時(shí)有效，但易引起休克。病。用降低靜脈回流的方法，可暫時(shí)有效，但易引起休克。11 當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)氣急、焦慮、咳嗽、極度呼吸困當(dāng)我們面對(duì)一個(gè)氣急、焦慮、咳嗽、極度呼吸困難的患者，在明確病因前需首先盡快穩(wěn)定患者病難的患者，在明確病因前

11、需首先盡快穩(wěn)定患者病情，并盡快進(jìn)行必要可行的檢查。方法是：首先情，并盡快進(jìn)行必要可行的檢查。方法是：首先給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對(duì)嚴(yán)重缺氧且合并進(jìn)行給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對(duì)嚴(yán)重缺氧且合并進(jìn)行性高碳酸血癥患者，可盡快行氣管插管和機(jī)械通性高碳酸血癥患者，可盡快行氣管插管和機(jī)械通氣。并盡快了解患者相關(guān)臨床資料，包括主要癥氣。并盡快了解患者相關(guān)臨床資料，包括主要癥狀、既往有關(guān)的病史及血壓、脈搏、心肺等主要狀、既往有關(guān)的病史及血壓、脈搏、心肺等主要的體檢情況，并盡快進(jìn)行必要的檢查：如床邊心的體檢情況，并盡快進(jìn)行必要的檢查：如床邊心電圖、胸片及急診化驗(yàn)血常規(guī)、腎功、心肌酶等，電圖、胸片及急診化驗(yàn)血常規(guī)、腎功

12、、心肌酶等，測(cè)脈搏氧及查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆员阒笇?dǎo)給氧措施。測(cè)脈搏氧及查動(dòng)脈血?dú)夥治鲆员阒笇?dǎo)給氧措施。12據(jù)臨床資料鑒別據(jù)臨床資料鑒別NCPE與與CPE診斷明確診斷明確 診斷不明確診斷不明確盡快行床旁心臟超聲盡快行床旁心臟超聲胸片等相關(guān)檢查胸片等相關(guān)檢查開(kāi)始治療開(kāi)始治療 診斷明確診斷明確 診斷仍不明確診斷仍不明確 開(kāi)始治療開(kāi)始治療 診斷性治療診斷性治療 13心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別診斷心源性哮喘心源性哮喘支氣管哮喘支氣管哮喘病因病因基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、風(fēng)心基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、風(fēng)心病等，無(wú)過(guò)敏史，病程較短病等，無(wú)過(guò)敏史，病程較短部分病例有家族史或個(gè)人

13、過(guò)敏部分病例有家族史或個(gè)人過(guò)敏史，過(guò)去有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作史，史，過(guò)去有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作史，無(wú)心臟病史，病程長(zhǎng)無(wú)心臟病史，病程長(zhǎng)癥狀癥狀多見(jiàn)于中老年人，常在夜間熟睡多見(jiàn)于中老年人，常在夜間熟睡1-2h后發(fā)作，坐或站起后減輕，每次持續(xù)后發(fā)作，坐或站起后減輕，每次持續(xù)時(shí)間短，痰為泡沫狀或粉紅色，常會(huì)時(shí)間短，痰為泡沫狀或粉紅色，常會(huì)大量出汗大量出汗多見(jiàn)于年輕患者，任何時(shí)間均多見(jiàn)于年輕患者，任何時(shí)間均可發(fā)作，冬春季高發(fā)，每次持可發(fā)作，冬春季高發(fā)，每次持續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。發(fā)作前續(xù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。發(fā)作前有咳嗽、胸悶，常無(wú)大汗有咳嗽、胸悶，常無(wú)大汗體征體征脈有力，血壓高，常有心臟方面體征，脈有力，血壓高，常有心臟

14、方面體征，雜音及心音改變，肺內(nèi)可聞干濕羅音、雜音及心音改變，肺內(nèi)可聞干濕羅音、哮鳴音，以濕羅音為主，無(wú)肺氣腫征哮鳴音，以濕羅音為主，無(wú)肺氣腫征肺細(xì)弱，血壓正常或輕度升高，肺細(xì)弱，血壓正常或輕度升高，心臟不大，無(wú)雜音，雙肺滿布心臟不大，無(wú)雜音，雙肺滿布哮鳴音，無(wú)濕羅音，呈呼氣性哮鳴音，無(wú)濕羅音，呈呼氣性呼吸困難，可有肺氣腫征呼吸困難，可有肺氣腫征胸片胸片左心增大，肺瘀血，但急性心梗左心增大，肺瘀血，但急性心梗時(shí)心影可無(wú)明顯增大時(shí)心影可無(wú)明顯增大心影大小正常，肺野清晰或心影大小正常，肺野清晰或有肺氣腫征有肺氣腫征心電圖心電圖左房、左室肥大或心肌梗死、心左房、左室肥大或心肌梗死、心肌缺血等改變，電軸

15、左偏肌缺血等改變，電軸左偏正?；蛴沂以龇蚀蟾淖?，電正?；蛴沂以龇蚀蟾淖?，電軸右偏軸右偏治療反應(yīng)治療反應(yīng)對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、對(duì)洋地黃、利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡有效嗎啡有效氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素有氨茶堿、腎上腺皮質(zhì)激素有效，用嗎啡后病情加重效，用嗎啡后病情加重14心源性肺水腫心源性肺水腫非心源性肺水腫非心源性肺水腫病史病史體檢體檢心電圖心電圖胸片胸片實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查心臟超聲心臟超聲急性心臟事件急性心臟事件低血流狀態(tài)，四肢冷脈搏細(xì)低血流狀態(tài)，四肢冷脈搏細(xì)弱弱脈搏細(xì)弱脈搏細(xì)弱心影擴(kuò)大心影擴(kuò)大S3奔馬律奔馬律頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高收縮和收縮和/或舒張期雜音或舒張期雜音ST段、段、T波和波

16、和QRS波異常波異常肺水腫為肺門(mén)分布，心影常肺水腫為肺門(mén)分布，心影常大大心肌酶可升高心肌酶可升高基礎(chǔ)疾病，如胰腺炎、敗血癥等基礎(chǔ)疾病，如胰腺炎、敗血癥等常有高血流狀態(tài)，四肢溫曖常有高血流狀態(tài)，四肢溫曖脈搏有力脈搏有力心臟不大心臟不大無(wú)無(wú)S3頸靜脈壓正常頸靜脈壓正常無(wú)雜音無(wú)雜音通常正常通常正常肺水腫以外周分布為主，心影不大肺水腫以外周分布為主，心影不大心肌酶正常心肌酶正常15 （一）心源性肺水腫的治療（一）心源性肺水腫的治療 1 1、體位、體位 2 2、迅速有效地糾正缺氧、迅速有效地糾正缺氧 3 3、減少肺血容量，降低肺循環(huán)壓力、減少肺血容量，降低肺循環(huán)壓力 4 4、增加心肌收縮力、增加心肌收縮

17、力 5 5、降低肺毛細(xì)血管通透性、降低肺毛細(xì)血管通透性 6 6、誘因的治療、誘因的治療 7 7、其它治療措施、其它治療措施 8 8、注意糾正酸堿、電解質(zhì)失調(diào)、注意糾正酸堿、電解質(zhì)失調(diào) 9 9、基本病因的治療、基本病因的治療161 1、體位：坐位或半臥位，雙腿下垂。、體位：坐位或半臥位，雙腿下垂。2 2、迅速有效地糾正缺氧：、迅速有效地糾正缺氧：氧氣吸入：鼻導(dǎo)管或面罩法，高流量氧氣吸入：鼻導(dǎo)管或面罩法，高流量5-6L/min5-6L/min，一般氧濃度一般氧濃度40-60%40-60%；去泡劑的使用：有利于氣血交換。一般采用酒精去泡劑的使用：有利于氣血交換。一般采用酒精去泡法，面罩吸氧時(shí)酒精濃度

18、一般為去泡法，面罩吸氧時(shí)酒精濃度一般為30-40%30-40%，鼻，鼻導(dǎo)管吸氧時(shí)酒精濃度可增至導(dǎo)管吸氧時(shí)酒精濃度可增至50-70%50-70%，對(duì)不能耐受，對(duì)不能耐受者，也可選用者，也可選用20-30%20-30%。病情特別嚴(yán)重者可用麻醉機(jī)經(jīng)面罩加壓給氧并加病情特別嚴(yán)重者可用麻醉機(jī)經(jīng)面罩加壓給氧并加大給氧濃度；如吸入大給氧濃度；如吸入100%100%濃度氧氣，患者動(dòng)脈血濃度氧氣，患者動(dòng)脈血氧分壓仍不能維持在氧分壓仍不能維持在60mmHg60mmHg左右，或患者有進(jìn)行左右，或患者有進(jìn)行性高碳酸血癥及性高碳酸血癥及PHPH降低，要考慮氣管插管，正壓降低，要考慮氣管插管，正壓呼吸配合氧療。呼吸配合氧

19、療。17 （1 1）減輕心臟前負(fù)荷：通過(guò)減少循環(huán)血量，降低左室舒）減輕心臟前負(fù)荷：通過(guò)減少循環(huán)血量，降低左室舒張末壓力及容量。張末壓力及容量。 利尿劑：袢利尿劑利尿作用快，且在產(chǎn)生利尿作用前，利尿劑：袢利尿劑利尿作用快，且在產(chǎn)生利尿作用前，對(duì)外周動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，故緩作肺水腫作用快。對(duì)外周動(dòng)、靜脈有直接擴(kuò)張作用，故緩作肺水腫作用快。其中呋塞米最常用，劑量取決于以前是否用利尿劑及腎功其中呋塞米最常用，劑量取決于以前是否用利尿劑及腎功能情況，一般能情況，一般40-60mg40-60mg靜推，據(jù)臨床表現(xiàn)，可酌情增至靜推，據(jù)臨床表現(xiàn)，可酌情增至100-200mg100-200mg。 嗎啡：鎮(zhèn)靜，

20、減除焦慮狀態(tài)，且能擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，從嗎啡：鎮(zhèn)靜，減除焦慮狀態(tài)，且能擴(kuò)張小動(dòng)、靜脈，從而減輕心臟前后負(fù)荷。早期使用效果佳。用法：而減輕心臟前后負(fù)荷。早期使用效果佳。用法：3-5mg3-5mg，靜注（靜注（3min3min），必要時(shí)可間隔），必要時(shí)可間隔15min15min重復(fù)重復(fù)1 1次，共次，共2-32-3次。次。使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，如有呼吸抑制，用納絡(luò)酮拮抗。但支使用后應(yīng)監(jiān)測(cè)呼吸，如有呼吸抑制，用納絡(luò)酮拮抗。但支氣管哮喘、低血壓、昏迷、嚴(yán)重肺病變、呼吸抑制、心動(dòng)氣管哮喘、低血壓、昏迷、嚴(yán)重肺病變、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩者禁用，對(duì)肺水腫伴過(guò)緩者禁用，對(duì)肺水腫伴PaCOPaCO2 2增高者禁用。增高者

21、禁用。18 靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油，小劑量時(shí)主要作用于外靜脈擴(kuò)張劑：硝酸甘油，小劑量時(shí)主要作用于外周靜脈，降低左、右心室充盈壓；大劑量時(shí)可產(chǎn)周靜脈，降低左、右心室充盈壓；大劑量時(shí)可產(chǎn)生小動(dòng)脈擴(kuò)張作用，后負(fù)荷降低，心輸出量增加；生小動(dòng)脈擴(kuò)張作用，后負(fù)荷降低，心輸出量增加；硝酸甘油還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血。在硝酸甘油還可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血。在未建立靜脈通道時(shí)可反復(fù)舌下含服，常用靜滴方未建立靜脈通道時(shí)可反復(fù)舌下含服，常用靜滴方式，據(jù)患者耐受性及血壓調(diào)整用量，靜脈給藥用式，據(jù)患者耐受性及血壓調(diào)整用量，靜脈給藥用量范圍量范圍10ug-200ug/min。 其它：如輪流結(jié)扎四肢，放血，對(duì)利尿效

22、果不其它：如輪流結(jié)扎四肢，放血，對(duì)利尿效果不佳、嚴(yán)重腎功損害者可采取血液濾過(guò)或腹膜透析。佳、嚴(yán)重腎功損害者可采取血液濾過(guò)或腹膜透析。19（2）減輕心臟后負(fù)荷：常用硝普鈉，為動(dòng)、靜脈均衡的）減輕心臟后負(fù)荷：常用硝普鈉，為動(dòng)、靜脈均衡的血管擴(kuò)張劑，引起小動(dòng)脈和靜脈容量血管擴(kuò)張，可明血管擴(kuò)張劑，引起小動(dòng)脈和靜脈容量血管擴(kuò)張，可明顯增加心輸出量及減輕肺瘀血。尤其對(duì)伴有高血壓的顯增加心輸出量及減輕肺瘀血。尤其對(duì)伴有高血壓的急性肺水腫首選。對(duì)低血壓、休克及嚴(yán)重肝腎損害者急性肺水腫首選。對(duì)低血壓、休克及嚴(yán)重肝腎損害者慎用。用法：慎用。用法：50mg溶于溶于500ml注射用水中，先以最慢注射用水中，先以最慢速

23、度靜滴，開(kāi)始使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，據(jù)血壓情速度靜滴，開(kāi)始使用時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓，據(jù)血壓情況逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓水平，如收縮壓況逐漸增加劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓水平，如收縮壓維持在維持在100-130mmHg之間。對(duì)于滴速過(guò)快者，可增加之間。對(duì)于滴速過(guò)快者，可增加硝普鈉的濃度，達(dá)到控制輸液速度的目的；反之，血硝普鈉的濃度，達(dá)到控制輸液速度的目的；反之，血壓過(guò)低，滴速難調(diào)者，可減少其濃度或合用適量多巴壓過(guò)低，滴速難調(diào)者，可減少其濃度或合用適量多巴胺對(duì)抗，且多巴胺還有增加心肌收縮力、改善腎血流胺對(duì)抗，且多巴胺還有增加心肌收縮力、改善腎血流量的作用，有利于肺水腫的控制。硝普鈉用量范圍：量的作

24、用，有利于肺水腫的控制。硝普鈉用量范圍：15ug-300ug/min。停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，至最小劑量。停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，至最小劑量后病情仍穩(wěn)定狀態(tài)下停藥；還可采取停藥前加用口服后病情仍穩(wěn)定狀態(tài)下停藥；還可采取停藥前加用口服擴(kuò)血管藥，以免停藥后反跳。擴(kuò)血管藥，以免停藥后反跳。20 （1 1）速效強(qiáng)心苷的應(yīng)用：常用去乙酰毛藥苷（西地蘭），）速效強(qiáng)心苷的應(yīng)用：常用去乙酰毛藥苷（西地蘭），對(duì)快速房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速的肺水腫有對(duì)快速房顫、竇性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速的肺水腫有效，但其在急性肺水腫的治療中作用不大。在此必需指出，效，但其在急性肺水腫的治療中作用不大。在此必需指出，使用時(shí)應(yīng)該

25、先用利尿劑，然后再用強(qiáng)心劑，有利于肺瘀血、使用時(shí)應(yīng)該先用利尿劑，然后再用強(qiáng)心劑，有利于肺瘀血、肺水腫的控制；否則，如先強(qiáng)心后利尿，可因左、右心室肺水腫的控制；否則，如先強(qiáng)心后利尿，可因左、右心室排血量不平衡（右室多于左室，尤其是二狹或單純左心衰排血量不平衡（右室多于左室，尤其是二狹或單純左心衰時(shí)）而加重肺水腫。時(shí)）而加重肺水腫。 （2 2）氨茶堿：具有強(qiáng)心、利尿、平喘及降低肺動(dòng)脈壓的）氨茶堿：具有強(qiáng)心、利尿、平喘及降低肺動(dòng)脈壓的作用。一般靜滴給藥，必要時(shí)稀釋后緩慢靜推。因可出現(xiàn)作用。一般靜滴給藥，必要時(shí)稀釋后緩慢靜推。因可出現(xiàn)低血壓和心律失常，給藥速度不能過(guò)快。低血壓和心律失常，給藥速度不能過(guò)

26、快。21（3）多巴胺：小劑量（）多巴胺：小劑量（2-5ug/kg/min）引起血管擴(kuò)張）引起血管擴(kuò)張,腎腎血流量增加血流量增加,有顯著利尿作用有顯著利尿作用; 中劑量（中劑量（6-10ug/kg/min）直接興奮心肌直接興奮心肌1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，受體，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，從而改善心功能；大劑量時(shí)興奮從而改善心功能；大劑量時(shí)興奮受體，動(dòng)靜脈收縮。受體，動(dòng)靜脈收縮。故應(yīng)采取小劑量給藥，尤其是收縮壓高于故應(yīng)采取小劑量給藥，尤其是收縮壓高于100mmHg者，者，劑量不超過(guò)劑量不超過(guò)5ug/kg/min；特別適用于肺水腫合并低血壓、；特別適用于肺水腫合并低血壓、周圍組織灌注

27、不足的病人，此種情況，宜采取較大劑量周圍組織灌注不足的病人，此種情況，宜采取較大劑量以支持血。對(duì)高血壓及嚴(yán)重室性心律失常者禁用。以支持血。對(duì)高血壓及嚴(yán)重室性心律失常者禁用。（4）多巴酚丁胺：可使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，）多巴酚丁胺：可使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，心率增快，其強(qiáng)心作用大量多巴胺，縮血管作用弱于多心率增快，其強(qiáng)心作用大量多巴胺，縮血管作用弱于多巴胺，對(duì)血壓影響小。適用于心率較慢、低血壓者。但巴胺，對(duì)血壓影響小。適用于心率較慢、低血壓者。但可引起嚴(yán)重心律失常，并可能增加死亡率。可引起嚴(yán)重心律失常，并可能增加死亡率。225、降低肺毛細(xì)血管通透性的藥物、降低肺毛細(xì)血管通透性的藥

28、物 主要指腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，減少主要指腎上腺皮質(zhì)激素，常用地塞米松，減少滲出，有利于急性肺水腫的控制。另外，控制滲出，有利于急性肺水腫的控制。另外，控制肺部感染也可降低肺毛細(xì)血管通透性。肺部感染也可降低肺毛細(xì)血管通透性。6、誘因的治療：仔細(xì)尋找誘因并消除誘因，如、誘因的治療：仔細(xì)尋找誘因并消除誘因，如高血壓、肺感染、快速心律失常、重度貧血、高血壓、肺感染、快速心律失常、重度貧血、輸液過(guò)快等等。避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)，妥善處輸液過(guò)快等等。避免過(guò)勞、情緒激動(dòng)，妥善處理好心臟病患者的妊娠與分娩。理好心臟病患者的妊娠與分娩。7、對(duì)于心源性休克，尤其是急性心肌梗死合并、對(duì)于心源性休克，尤其是急性

29、心肌梗死合并急性肺水腫者，可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的急性肺水腫者，可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的措施增加心排血量，改善肺水腫。措施增加心排血量，改善肺水腫。238、注意糾正酸堿、電解質(zhì)失調(diào)。在大量利尿過(guò)程、注意糾正酸堿、電解質(zhì)失調(diào)。在大量利尿過(guò)程中應(yīng)注意補(bǔ)鉀。中應(yīng)注意補(bǔ)鉀。9、基本病因的治療：對(duì)嚴(yán)重高血壓者需有效控制、基本病因的治療：對(duì)嚴(yán)重高血壓者需有效控制高血壓，對(duì)冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死者，高血壓，對(duì)冠心病嚴(yán)重心肌缺血或心肌梗死者，應(yīng)積極采取介入手術(shù)等方式改善心肌供血，對(duì)嚴(yán)應(yīng)積極采取介入手術(shù)等方式改善心肌供血，對(duì)嚴(yán)重瓣膜病者，行換瓣手術(shù)，對(duì)先心病者，行手術(shù)重瓣膜病者，行換瓣手術(shù)，對(duì)先心病者，行手術(shù)根治。根治。24 肺水腫有不同的病因及病理基礎(chǔ)，治療措施應(yīng)針?lè)嗡[有不同的病因及病理基礎(chǔ)，治療措施應(yīng)針對(duì)具體病因而定。但肺水腫所引起的呼吸、循環(huán)對(duì)具體病因而定。但肺水腫所引起的呼吸、循