介入術(shù)后出血風(fēng)險、預(yù)后及處理

1、整理ppt1整理ppt2出血的定義出血的定義出血是介入術(shù)后患者治療中最常見的并發(fā)癥，根據(jù)不同定義，嚴(yán)重出血發(fā)生率可以低于2%或高于8%。在OASIS-2、PRISM和PURSUIT等隨機試驗中出血發(fā)生率大于2%。以輸血作為大出血的CRUSADE注冊研究竟然有15%的患者接受了輸血。GRACE注冊研究中，ST段抬高的心肌梗死（STEMI）患者中大出血的發(fā)生率為3.9%，非ST段抬高的ACS為4.7%。根據(jù)嚴(yán)重程度，出血可以分為嚴(yán)重出血、致命性出血、大出血和輕微出血等，但是因不同定義，其發(fā)生率不同。嚴(yán)重出血通常定義為：重要臟器的出血，如顱內(nèi)出血；出血導(dǎo)致血流動力學(xué)異常或血紅蛋白明顯下降超過5 g/

2、dL。除外上述標(biāo)準(zhǔn)可定義為輕微出血。 整理ppt3出血的風(fēng)險出血的風(fēng)險GRACE登記研究顯示，出血提示患者預(yù)后不良，住院死亡率增加，并且與出血嚴(yán)重程度相關(guān)。出血除了血液動力學(xué)紊亂、致栓狀態(tài)外，最重要的機制之一即停用抗血小板藥物導(dǎo)致缺血事件反彈。急性期過后ACS患者的出血風(fēng)險降低，但是雙重抗血小板治療仍然使患者長期出血的危險增加。CURE研究中，氯吡格雷治療患者嚴(yán)重出血發(fā)生率明顯增加，但致命性出血沒有差異。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，大出血的患者30天死亡風(fēng)險升高4倍，再發(fā)心肌梗死風(fēng)險增加5倍，腦卒中風(fēng)險增加3倍。而且出血程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險越高。整理ppt4u出血帶來死亡，心肌梗塞和卒中的高風(fēng)險u大

3、出血的死亡率與NSTE-ACS急性期的死亡率一樣高u預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要，可以明顯減少死亡，心肌梗塞和卒中的風(fēng)險u對出血風(fēng)險的評價應(yīng)該成為治療決策的一個重要組成部分整理ppt5整理ppt6整理ppt7整理ppt8GRACE出血評分出血評分GRACE出血評分包括6個參數(shù)：年齡、女性、腎功能不全病史、出血史、GP IIb/IIIa受體拮抗劑、介入治療。整理ppt9CRUSADE出血評分系統(tǒng)出血評分系統(tǒng)整理ppt10CRUSADE出血評分系統(tǒng)出血評分系統(tǒng)極低危（計分 20）低危（計分 21-30）中危（計分31-40）高危（計分41-50）極高危（計分50整理ppt11出血風(fēng)險的評估出血風(fēng)

4、險的評估此外，抗栓藥物超量，尤其是女性、老年人和腎功能不全的患者，使出血危險明顯增加，腎功能不全可能最重要?？诜寡“逅幬?，包括阿司匹林和氯吡格雷無需根據(jù)腎功能調(diào)整劑量，但是靜脈GP IIb/IIIa受體拮抗劑需根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。腎功能不全患者易出血的原因是凝血功能紊亂，對低分子肝素等抗凝藥物排泄減少，且介入治療后更容易發(fā)生造影劑腎病或原有腎功能衰竭加重等情況。出血高?；颊咴跊Q定治療策略及抗血小板時應(yīng)該格外謹(jǐn)慎。有胃腸道出血病史的患者口服抗血小板治療，預(yù)防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。選擇更加安全的藥物及適宜的劑量，盡量減少用藥時間和聯(lián)合用藥。 整理ppt12介入術(shù)后出血包括與手術(shù)操作有關(guān)的出血

5、和與手術(shù)操作無關(guān)的出血。與手術(shù)操作有關(guān)的出血：靜脈出血:股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈動脈出血：橈動脈、股動脈、肱動脈、冠狀動脈、 誤穿鎖骨下動脈整理ppt13股靜脈徑路出血1、局部出血或血腫原因：與抗栓強度過大，手術(shù)操作過程（穿刺方法與方向，穿透股靜脈后壁、導(dǎo)管或鞘插入時損傷靜脈、反復(fù)穿刺），局部壓迫止血不當(dāng)，臨床危險因素（年齡、性別、肥胖、高血壓、不能配合伸腿臥床休息）等有關(guān)。整理ppt14股靜脈徑路出血1、局部出血或血腫危害：一般影響不大。如出血量大可引起血容量下降、血壓下降甚至休克。血腫可壓迫導(dǎo)致迷走反應(yīng)、心動過速或神經(jīng)麻痹。緩慢增大的血腫較難發(fā)現(xiàn)，識別前有發(fā)生明顯失血的危險性。肥胖者可

6、在無明顯血腫情況下出血明顯失血。整理ppt15股靜脈徑路出血識別：出血量小時可表現(xiàn)為圍繞穿刺點的瘀點、紫癜、瘀斑等。圍繞穿刺處出現(xiàn)的增大的腫塊示血腫最重要的征象。整理ppt16股靜脈徑路出血處理：穿刺點少量出血或較小的血腫，經(jīng)過再次壓迫止血后，不再有活動性出血即可不必特殊處理。手法壓迫不能止血時，應(yīng)檢測凝血四項，如ACT明顯延長，應(yīng)使用魚精蛋白中和肝素，同時補充血容量和輸血。血腫過大壓迫神經(jīng)的，需清創(chuàng)取出血腫。血管壁裂開過大者需外科修補血管。整理ppt17股靜脈徑路出血預(yù)后：預(yù)后大多較好。預(yù)防：術(shù)前全面檢查，有高血壓病等病者充分對癥治療。術(shù)者提高技術(shù)，細(xì)心、準(zhǔn)確操作；肝素用量不宜過大；拔鞘后充

7、分壓迫止血。整理ppt18股靜脈徑路出血2、血管或心臟破裂原因：二尖瓣球囊成形術(shù)、射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等，各種介入器械如導(dǎo)管、導(dǎo)絲在經(jīng)股靜脈到心臟過程中，均可因行進(jìn)方向有誤、用力過猛造成靜脈壁破裂造成相應(yīng)部位出血，如胸腔出血、腹腔出血、盆腔出血（最常見）。識別：一旦病人出現(xiàn)胸悶、脈搏減弱、血壓下降，因行胸腔、腹腔、盆腔X線透視及行急診超聲檢查。整理ppt19股靜脈徑路出血2、血管或心臟破裂處理：心包填塞者立即心包穿刺，腹腔、胸腔、盆腔出血者，根據(jù)出血量、血流動力學(xué)狀態(tài)決定保守治療或外科手術(shù)。整理ppt20股靜脈徑路出血2、血管或心臟破裂預(yù)后：主要取決于能否及時發(fā)現(xiàn)和處理。及時發(fā)現(xiàn)，及時行

8、心包穿刺術(shù)或外科手術(shù)，一般可挽救生命。嚴(yán)重者可很快死亡。預(yù)防：介入診療時要輕柔、細(xì)心，尤其在盆腔區(qū)域、冠狀靜脈竇、右心房、右心室等薄壁區(qū)域。整理ppt21鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈原因：鎖骨下動脈與鎖骨下靜脈伴行，正常操作即可誤穿鎖骨下動脈，如果穿刺點偏差、穿刺方向不正確或解剖變異等更易誤穿。整理ppt22鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈危害：僅穿刺針或鋼絲進(jìn)入鎖骨下動脈，很少引起嚴(yán)重出血，如局部壓迫不當(dāng)可引起局部血腫。如果血管鞘進(jìn)入鎖骨下動脈，往往需要外科手術(shù)。如果將血管鞘進(jìn)入鎖骨下動脈后又誤將鞘管推出，可引起大量胸腔積血，可危及生命。整理ppt23鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈識別：穿刺針噴出動脈血

9、或注射器回抽處鮮紅色動脈血及置入鋼絲后局部小血腫均提示已誤穿鎖骨下動脈。透視下如鋼絲不能經(jīng)右心房進(jìn)入下腔靜脈，而是到達(dá)主動脈根部或左心室則證實誤穿鎖骨下動脈。整理ppt24鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈處理：誤穿鎖骨下動脈后，將穿刺針后撤，局部壓迫；如果已誤入血管鞘切忌將其拔出，應(yīng)與外科協(xié)同處理。整理ppt25鎖骨下靜脈：誤穿鎖骨下動脈預(yù)后：未置入血管鞘者預(yù)后良好，個別出血小血腫；誤入血管鞘且拔出者，可死于大出血。預(yù)防：熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程。透視下確定鋼絲走行方向正確。整理ppt263、頸內(nèi)靜脈原因：穿刺時穿破鎖骨下動脈、主動脈或頸總動脈，多因術(shù)者對解剖不熟悉或操作不正確，多數(shù)僅引起頸部

10、血腫，少數(shù)可導(dǎo)致血胸或血氣胸。整理ppt27頸內(nèi)靜脈危害：局部血腫一般危害不大。血胸或血氣胸可引起血容量丟失、肺萎陷、縱膈偏移，影響循環(huán)及呼吸功能。識別：根據(jù)出血量、出血速度、病人體質(zhì)不同而不同。小量血胸可無癥狀。中量及大量血胸可引起低血容量休克癥狀、胸腔積液征象。整理ppt28頸內(nèi)靜脈處理：非進(jìn)行性血胸，小量可自然吸收，積血量較多，應(yīng)抽出積血；進(jìn)行性血胸，補液，開胸探查及修補；凝固行血胸，出血停止數(shù)日內(nèi)開胸清除積血及血塊。整理ppt29頸內(nèi)靜脈預(yù)后：及時發(fā)現(xiàn)和處理，預(yù)后多良好。如未及時診斷處理或處理不當(dāng)，可造成循環(huán)、呼吸功能障礙，感染等，造成嚴(yán)重后果。預(yù)防：正確選擇穿刺點，不在同側(cè)反復(fù)穿刺。

11、整理ppt30股動脈徑路出血、血腫原因u穿刺不當(dāng)：反復(fù)穿刺或進(jìn)入小血管分支u穿刺部位過高：穿入點在腹股溝韌帶以上u穿透動脈后壁u拔鞘后，壓迫止血不當(dāng)或時間過短u肝素用量過大u術(shù)后過早下床活動u高齡、糖尿病、高血壓、動脈硬化的患者發(fā)生率較高整理ppt31整理ppt32整理ppt33股動脈徑路出血、血腫識別：局部表現(xiàn)：穿刺部位周圍青紫、淤血，肥胖者不易 識別壓迫表現(xiàn)：脹痛，可壓迫神經(jīng)引起劇痛全身表現(xiàn)：較大的血腫可出現(xiàn)貧血、低血壓、發(fā)熱 等B超、CT整理ppt34整理ppt35整理ppt36整理ppt37股動脈徑路出血、血腫處理：u小血腫一般不需特殊處理，可自行吸收u較大血腫，可注入透明質(zhì)酸酶150

12、03000Uu33%的硫酸鎂覆蓋u引起壓迫癥狀的外科手術(shù)清除血腫、徹底止血u血壓高-控制血壓u咳嗽-鎮(zhèn)咳u肝素用量大魚精蛋白整理ppt38股動脈徑路出血、血腫預(yù)防嚴(yán)格、規(guī)范、準(zhǔn)確穿刺嚴(yán)格肝素用量避免反復(fù)、多次穿刺整理ppt39腹膜后血腫腹膜后為人體內(nèi)一個潛在的大間隙，上界為橫隔，下界為盆膈，前界為腹膜壁層和部分腹腔臟器的腹膜后部分，后界為腰大肌。整理ppt40腹膜后血腫臨床表現(xiàn)：早期癥狀隱蔽，缺乏特異性的癥狀和體征，多數(shù)是血壓明顯下降才開始考慮該并發(fā)癥。表現(xiàn)有腹痛、出汗、低血壓、心動過緩、腹部膨隆、部分患者可觸及腹股溝血腫或腹部直腸周圍包塊，多數(shù)有腹肌緊張。整理ppt41腹膜后血腫識別：對腰背

13、痛、低血壓等癥狀要仔細(xì)鑒別?？沙霈F(xiàn)皮膚青紫、壓痛、叩擊痛。出現(xiàn)低血壓應(yīng)警惕。I.B超準(zhǔn)確性較高，方便可行；CT最可靠；血管造影可發(fā)現(xiàn)破口。整理ppt42腹膜后血腫處理：p穩(wěn)定型小血管破裂或血管破裂后局限化，動態(tài)觀察血腫無變化或逐漸縮小。多保守治療，避免搬動、密切觀察生命體征、立即停用抗凝及抗血小板藥物、重新長時間壓迫穿刺處、補充血容量、維持血壓等。p擴展型經(jīng)保守治療，休克難糾正，血紅蛋白進(jìn)行性下降，應(yīng)緊急外科手術(shù)。整理ppt43腹膜后血腫預(yù)后：是最危險的外周血管并發(fā)癥，85%保守治療可好轉(zhuǎn)，另10%通過保守+外科手術(shù)可治愈，5%發(fā)生死亡。保守治療者，絕大多數(shù)需大量輸血，對健康影響大，尤其是對于

14、冠脈支架置入術(shù)后的患者。整理ppt44橈動脈徑路出血原因：穿刺處出血至軟組織、壓迫不當(dāng)、抗凝藥使用過度、肢體活動過度、穿破動脈壁。整理ppt45橈動脈徑路出血危害：小血腫無明顯危害，較大血腫可導(dǎo)致上肢劇烈疼痛甚至導(dǎo)致骨筋膜室綜合癥。有時血腫發(fā)生在近心端，不易發(fā)現(xiàn)，考慮出現(xiàn)頸部包快或胸腔積血。整理ppt46橈動脈徑路出血識別：一般術(shù)后早期發(fā)生，迅速發(fā)生血腫。局部皮膚腫脹，皮膚顏色加深、患肢疼痛。發(fā)生緩慢者可無自覺癥狀或癥狀輕微。整理ppt47橈動脈徑路出血處理：出現(xiàn)血腫后立即局部壓迫，加壓包扎，必要時在超聲指導(dǎo)下壓迫。如出現(xiàn)前臂血腫，可抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎，注意末梢血運。如出現(xiàn)骨筋膜室綜合

15、癥或血腫過大，應(yīng)及時由外科處理。整理ppt48橈動脈徑路出血預(yù)后：大多數(shù)預(yù)后良好，12周血腫吸收消散，可形成小硬結(jié)、假性動脈瘤。發(fā)生骨筋膜室綜合癥者只要及時切開減壓，必要時清除血腫，預(yù)后良好。整理ppt49橈動脈徑路出血預(yù)防：謹(jǐn)記鋼絲先行，遇阻力立即終止，并在透視下進(jìn)行操作；情況不明時，注入造影劑明確后再操作；已發(fā)生造影劑外滲，應(yīng)加壓包扎，改由股動脈徑路。術(shù)中、術(shù)后要勤檢查上肢各部位，及時發(fā)現(xiàn)、及時處理。整理ppt50前臂骨筋膜室綜合癥整理ppt51前臂骨筋膜室綜合癥整理ppt52前臂骨筋膜室綜合癥整理ppt53前臂骨筋膜室綜合癥整理ppt54前臂骨筋膜室綜合癥整理ppt55前臂骨筋膜室綜合癥

16、整理ppt56前臂骨筋膜室綜合癥整理ppt57肱動脈徑路出血原因：l穿刺點過高，加壓包扎不徹底l術(shù)中反復(fù)更換鞘管，造成血管損傷l抗凝或抗血小板過度及溶栓后l穿透肱動脈后壁l鞘管打折或穿刺側(cè)肢體屈曲l同時存在凝血功能障礙整理ppt58肱動脈徑路出血處理:l消除可能存在的出、凝血功能障礙l調(diào)整抗凝藥物用量l小血腫可密切觀察l術(shù)中滲血較多，可更換更大直徑的鞘管l大血腫應(yīng)壓迫止血，加壓包扎l失血多考慮成分輸血整理ppt59心包填塞整理ppt60與手術(shù)操作無關(guān)的出血 相關(guān)危險因素 不可變的危險因素 可變的危險因素 年齡 治療的特征： 性別 抗栓藥物的選擇 高血壓病 抗栓藥物的劑量 糖尿病 抗栓藥物的持續(xù)

17、時間 ST段抬高 腎功能不全 心臟標(biāo)志物升高 整理ppt61出血部位：消化道顱內(nèi)泌尿系縱膈整理ppt62出血的對策出血的對策一旦發(fā)生出血，輕微出血者可以不中斷抗栓藥物治療。小出血一般不需要積極處理。嚴(yán)重出血者應(yīng)中斷藥物治療并中和或逆轉(zhuǎn)抗栓作用。 抗血小板治療很難逆轉(zhuǎn)，阿司匹林和氯吡格雷是不可逆的血小板抑制劑，其作用必須等到機體生成新的血小板后才能消失，估計需要510天。如果需要迅速糾正延長的出血時間，輸注血小板可能有效。如果需要立即糾正只有輸血小板。血小板IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班主要經(jīng)腎臟排除，腎功能正常者在停藥后48小時后血小板功能即可恢復(fù)正常，若需緊急處理，輸血小板的同時還需補充

18、含有纖維蛋白原的血漿有助于恢復(fù)血小板的聚集。胃腸道、腹膜后、顱內(nèi)出血等嚴(yán)重出血需要停用并中和抗血小板和抗凝藥物。已接受了PCI治療的患者。停藥后的45天時急性血栓形成風(fēng)險最高，可持續(xù)至30天左右。整理ppt63出血并發(fā)癥及處理血小板輸注輸注禁忌： 血栓性血小板減少性紫癜（TTP） 肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）輸注效果：治療有效性最重要的指標(biāo)是臨床效果。輸注無效判定： 2次及次及2次以上次以上輸血小板效果都不好輸血小板效果都不好整理ppt64輸血的適應(yīng)癥：輸血的適應(yīng)癥：一些隨機試驗發(fā)現(xiàn)，輸血對于危重患者、近期接受血管手術(shù)和創(chuàng)傷患者的死亡率有影響，甚至增加死亡率。ACS患者的輸血效果和安全性也存

19、在爭議，輸血能夠改善紅細(xì)胞壓積8 g/dL）的患者輸血30天死亡的風(fēng)險增加，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以觀察，盡量避免輸血。若貧血進(jìn)一步加重，或需要糾正血流動力學(xué)異常（出血導(dǎo)致的低血壓）可能需要輸血，但輸血有不利影響，應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，血液動力學(xué)穩(wěn)定、紅細(xì)胞壓積25%或血紅蛋白80g/L ，可暫不輸血。整理ppt65出血后抗血小板治療的重新使用出血后抗血小板治療的重新使用在出血控制后至少24小時后，才能重新考慮使用抗血小板和抗凝藥物，有消化性潰瘍的患者需要聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。發(fā)生出血并發(fā)癥的患者經(jīng)充分治療后，若停藥37天內(nèi)無出血復(fù)發(fā)，可重新開始抗血小板治療。一項小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)，阿司匹林導(dǎo)致胃

20、腸道出血的患者在胃鏡下止血及服用PPI后，繼續(xù)服藥組的總死亡率顯著降低，但出血風(fēng)險稍升高，而停藥組心血管事件明顯增加。PCI術(shù)后病人,一旦發(fā)生大出血,就要停用抗凝藥物,這勢必增加術(shù)后血管閉塞及支架內(nèi)再狹窄的危險,出現(xiàn)這樣的情況,治療上是矛盾的,往往顧此失彼。那么,如果預(yù)防在先,就會避免這樣的情況發(fā)生。首先我們應(yīng)對準(zhǔn)備行PCI術(shù)的病人進(jìn)行全面的評估,特別是以往有過胃痛、胃部不適、上消化道炎癥、潰瘍等病史的病人。在應(yīng)用肝素時仍應(yīng)酌減劑量及嚴(yán)密監(jiān)測實驗室指標(biāo),以便及時預(yù)防和處理出血,避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。整理ppt66出血的預(yù)防出血的預(yù)防在臨床上進(jìn)行治療決策時，預(yù)防出血和預(yù)防缺血同等重要，在危險評估中

21、需要強調(diào)血栓形成和出血并發(fā)癥的風(fēng)險。預(yù)防出血需要選擇安全的藥物、合適的劑量（結(jié)合年齡、性別和肌酐清除率）、減少抗血栓治療的時間、根據(jù)證據(jù)選擇抗栓和抗血小板藥物的聯(lián)用、PCI時選擇橈動脈而非股動脈等。其中最為多見的出血并發(fā)癥為上消化道出血。阿司匹林與氯吡格雷導(dǎo)致胃腸道損傷的機制各異，且聯(lián)用時會進(jìn)一步加重?fù)p傷，因此合理對待及規(guī)范處理抗血小板藥物導(dǎo)致的胃腸道不良反應(yīng)是當(dāng)務(wù)之急。（詳見2008ACCF、ACG、AHA聯(lián)合共識：血小板治療應(yīng)警聯(lián)合共識：血小板治療應(yīng)警惕胃腸道并發(fā)癥惕胃腸道并發(fā)癥）整理ppt67出血的預(yù)防出血的預(yù)防有消化道疾病病史（消化道潰瘍或潰瘍并發(fā)癥史），年齡65歲，大劑量阿司匹林，同

22、時服用皮質(zhì)類固醇，聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥或非類固醇類抗炎藥，幽門螺桿菌（Hp）感染，以及合并其他嚴(yán)重疾病等均是抗血小板治療并發(fā)胃腸道損傷的危險因素。有潰瘍史或潰瘍并發(fā)癥史的患者應(yīng)接受Hp檢測，陽性者須根治Hp。對于有消化道出血史、消化性潰瘍史，聯(lián)合抗血小板治療或合用抗凝藥物的患者，應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。如無上述因素，但年齡65歲、使用激素、食欲不振或有腹部不適等癥狀者，建議使用有效的胃黏膜保護(hù)劑，必要時加用PPI。心內(nèi)科和消化科醫(yī)生應(yīng)慎重權(quán)衡抗血小板治療的益處和出血并發(fā)癥的風(fēng)險，并對高?；颊呒皶r采取合理的預(yù)防措施。整理ppt68出血的預(yù)防出血的預(yù)防應(yīng)盡量減少抗血小板藥物的長期聯(lián)合應(yīng)用?？鼓委?/p>

23、會使胃腸道損傷加重，與阿司匹林聯(lián)用后明顯增加嚴(yán)重出血風(fēng)險。聯(lián)合用藥須有明確的適應(yīng)證，并將藥物劑量調(diào)至最?。ò⑺酒チ?00 mg/d，氯吡格雷75 mg/d），將國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.02.5，但機械瓣膜置換術(shù)后患者可能需要提高INR。整理ppt69PPI的疑問的疑問PPI是防治阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。H2受體拮抗劑的療效劣于PPI但優(yōu)于安慰劑，且藥價適宜，可作為PPI不能應(yīng)用時的備選藥物。一項有關(guān)急性心肌梗死患者的病例對照研究表明，出院后接受氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的患者與單用氯吡格雷者相比，90天再梗死相對危險升高27%。一項ADP誘導(dǎo)的血小板聚集力體外檢測試驗提示，奧美

24、拉唑會影響氯吡格雷的抗血小板療效，而泮托拉唑和埃索美拉唑無上述作用。對于接受雙重抗血小板治療的冠心病患者，給予PPI預(yù)防性治療的指征和療程尚待更多研究。整理ppt70PPI的疑問的疑問PPI是防治阿司匹林相關(guān)胃腸道損傷的首選藥物。H2受體拮抗劑的療效劣于PPI但優(yōu)于安慰劑，且藥價適宜，可作為PPI不能應(yīng)用時的備選藥物。目前PPI的療程尚不明確，由于服用阿司匹林的前3個月內(nèi)胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率最高，故此期間應(yīng)聯(lián)用PPI，此后可根據(jù)個體情況來處理。一項有關(guān)急性心肌梗死患者的病例對照研究表明，出院后接受氯吡格雷聯(lián)合PPI治療的患者與單用氯吡格雷者相比，90天再梗死相對危險升高27%。一項ADP誘導(dǎo)的

25、血小板聚集力體外檢測試驗提示，奧美拉唑會影響氯吡格雷的抗血小板療效，而泮托拉唑和埃索美拉唑無上述作用。對于接受雙重抗血小板治療的冠心病患者，給予PPI預(yù)防性治療的指征和療程尚待更多研究。整理ppt71上消化道出血危險因素： 高齡（65歲）、女性、肌鈣蛋白-I 明顯升高、糖尿病、高血壓、心力衰竭、肝腎功能不全、低體重、貧血、凝血功能障礙、近期消化道的侵入性操作、既往活動性消化性潰瘍和炎癥性疾病、消化性潰瘍史（特別是合并潰瘍并發(fā)癥者）、已知的腸道息肉和惡性腫瘤、長期使用非甾體抗炎藥物等。整理ppt72上消化道出血1、介入干預(yù)病人的選擇；2、抗凝及抗栓藥物種類的合理選擇；3、使用有效的合理的最小劑量

26、的阿斯匹林；4、除非必須, 盡量避免多個抗血小板抗凝藥物的使用；5、可以在雙聯(lián)抗血小板治療的同時應(yīng)用 PPI 預(yù)防性治療；6、對高胃腸出血高風(fēng)險病人，建議盡早進(jìn)行幽門螺旋桿菌感染的控制和根除治療。整理ppt73上消化道出血處理：l合理停用抗血小板藥物目前在處理血栓形成風(fēng)險較高的ACS患者及易形成支架內(nèi)血栓的PCI術(shù)后患者合并消化道出血時較常用的方案是消化道出血停止后1-2天內(nèi)恢復(fù)使用氯吡格雷，然后根據(jù)消化道損傷的程度在1-2周內(nèi)恢復(fù)使用阿司匹林。整理ppt74上消化道出血處理：l輸血治療對于ACS合并GIB的患者，輸血的療效和安全性一直存在爭議。在糾正貧血和血流動力學(xué)障礙時可能需要輸血，但紅細(xì)胞變性、庫存血中NO的作用、血紅蛋白釋放氧減少以及炎性介質(zhì)的增加都可能影響輸血的安全性。整理ppt