合理使用降壓藥

1、高血壓與合理用藥 大郭鎮(zhèn)衛(wèi)生院 敦立科高血壓的定義p高血壓是以體循環(huán)動脈血壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是指體循環(huán)動脈收縮壓和/或舒張壓的持續(xù)升高。p原發(fā)性高血壓高血壓病因不明，又稱高血壓病。占95%p繼發(fā)性高血壓本身有明確而獨(dú)立的病因。血壓升高只是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)。占5%血壓水平的定義和分類血壓水平的定義和分類類別類別 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 理想血壓理想血壓 120 80 正常血壓正常血壓 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度） 140159 9099 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140149 9094 2級高血壓級高血壓

2、 （中度）（中度）160179 100109 3級高血壓級高血壓 （重度）（重度）180 110 單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓 140 90 亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 140149 90 若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時(shí)，則以較高的分級為準(zhǔn)。 高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層 高血壓的危害高血壓的危害l是影響腦卒中最顯著的危險(xiǎn)因素l導(dǎo)致心律紊亂、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等l增加發(fā)生終末腎功能衰竭的危險(xiǎn)性l可促使主動脈夾層形成，增加猝死的風(fēng)險(xiǎn)l全球大約有54%的卒中、47%的缺血性心臟病和25%的其他心血管疾病都?xì)w因于高血壓l心腦血管病成為

3、中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素高血壓的診斷步驟高血壓的診斷步驟l第一步：確定是否是高血壓l第二步：確實(shí)是原發(fā)性還是繼發(fā)性l第三步：進(jìn)行分類 分3級l第四步：進(jìn)行分層 分4檔l例如：原發(fā)性高血壓3級 很高危高血壓的鑒別診斷高血壓的鑒別診斷主要與繼發(fā)性高血壓鑒別主要與繼發(fā)性高血壓鑒別l腎臟疾病 急慢性腎炎 腎動脈狹窄l內(nèi)分泌疾病 嗜鉻細(xì)胞瘤 原發(fā)性醛固酮增多癥 柯興氏綜合癥 l血管病變 主動脈縮窄 多發(fā)性大動脈炎l顱內(nèi)壓增高l妊娠l藥物：如長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素高血壓的治療目的高血壓的治療目的消除誤區(qū) 終身治療l降低血壓使血壓在正常范圍內(nèi)l防止和減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥l降低病死率和病殘率 大型

4、臨床試驗(yàn)（HOT試驗(yàn)、HOPE試驗(yàn)）均提示降壓治療可使腦卒中、心力衰竭、冠心病的病死率降低，使心臟事件減少，提倡高血壓患者終身服藥血壓控制目標(biāo)值血壓控制目標(biāo)值l一般高血壓患者血壓控制目標(biāo)值140/90 mmHgl糖尿病或腎病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白定量達(dá)到1g/24小時(shí)，血壓控制則應(yīng)低于125/75mmHgl老年患者：收縮壓150mmHg，如能耐受可以進(jìn)一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估(老年高血壓的特點(diǎn)和注意事項(xiàng))控制血壓的措施控制血壓的措施一、非藥物治療 通過改善生活方式、消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管病的危險(xiǎn)l健康教育健康教育

5、l膳食指導(dǎo)膳食指導(dǎo)l運(yùn)動鍛煉干預(yù)運(yùn)動鍛煉干預(yù)l體重控制干預(yù)體重控制干預(yù)l起居干預(yù)起居干預(yù)l心理干預(yù)心理干預(yù)l家庭訪視與家庭護(hù)理家庭訪視與家庭護(hù)理l遵醫(yī)行為干預(yù)遵醫(yī)行為干預(yù)二、藥物治療二、藥物治療原則：原則：l患者既往對降壓治療的反應(yīng)l藥物的價(jià)格l患者的危險(xiǎn)水平（如有無靶器官損害、臨床心血管疾病、腎臟病或糖尿病等）l病人的意愿l藥物本身的安全性目前WHO和ISH推薦的抗高血壓藥有6種，即 利尿劑、受體阻斷劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、 1受體阻斷劑和血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 。其它抗高血壓藥由于副作用較多目前已較少應(yīng)用，尤其不宜長期服用，如利血平、肼苯達(dá)嗪、中樞性抗高血

6、壓藥等。降壓藥的用藥時(shí)間根據(jù)血壓呈雙峰一谷的特點(diǎn)l每日三次的藥物應(yīng)在起床、午飯后、下午56點(diǎn)以前分別服用。要特別強(qiáng)調(diào)早晨服藥時(shí)間不可太晚，第三次服藥不可太遲。其實(shí)很多情況下一天服2次即可。l每日兩次的藥物應(yīng)在起床、下午56點(diǎn)以前分別服用。l每日一次的藥物宜在早晨起床時(shí)盡早服用。高血壓藥物的分類.利尿劑雙克、吲達(dá)帕胺（壽比山）.受體阻斷劑美托洛爾（倍他樂克）、比索洛爾.鈣拮抗劑 心痛定、尼群地平、非洛地平.ACEI卡托普利、福辛普利（蒙諾）5. a受體阻制劑特拉唑嗪6.血管緊張素II受體拮抗劑（ ARB）厄貝沙坦（安博維）、氯沙坦（科素亞）、纈沙坦7.小復(fù)方制劑復(fù)方降壓片、珍菊降壓片、北京降壓0

7、號、復(fù)方羅布麻片1.利尿劑利尿劑l1957年氯塞嗪（chlorothiazide）問世，30多年來以氫氯噻嗪（雙氫克尿塞,hydrochlorothiazide）為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯(lián)用，都有明確的療效。l適用于老年人收縮期高血壓和肥胖的高血壓病患者降壓，但不適宜痛風(fēng)、高脂血癥及糖尿病患者。長期應(yīng)用易引起低血鉀和高尿酸。2.受體阻斷劑受體阻斷劑 beta blockersl適用于年輕人和心率偏快的高血壓病患者，但對心率慢、心臟傳導(dǎo)阻滯和有哮喘的高血壓病患者禁用。易致疲勞和四肢發(fā)冷，不宜與ACEI類聯(lián)用，有停藥綜合征。受體阻斷劑的不良反應(yīng)

8、受體阻斷劑的不良反應(yīng)l常見副作用常見副作用 疲勞的發(fā)生率約10-20%，在非選擇性受體阻斷劑中更為常見。肢體寒冷的發(fā)生率為10-20%，在寒冷季節(jié)尤其易惡化，但這種反應(yīng)在有ISA的受體阻斷劑較少見。在心功能不全及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙的患者可引起或加重心力衰竭和傳導(dǎo)阻滯。l不常見的副作用不常見的副作用 各種受體阻斷劑都可能在哮喘患者發(fā)生支氣管痙攣，但選擇性越差可能性也越大。也可有胃腸不適、閃爍及視覺盲點(diǎn)等。l少見的副作用少見的副作用 肌肉痙攣及血漿CPK水平增高、皮疹、過敏、細(xì)微肌肉顫動，應(yīng)用受體阻滯劑也可發(fā)生首劑綜合征和停藥綜合征。3.鈣拮抗劑鈣拮抗劑CCB calcium channel b

9、locker 不適用于有心功能不全及嚴(yán)重主動脈狹窄的病人，非二氫吡啶類不適用于病竇綜合征和心臟傳導(dǎo)阻滯的病人。常見的不良反應(yīng)有面紅、頭痛、心跳加快、腳踝水腫，短效藥的不良反應(yīng)更為顯著。4.a1受體阻制劑受體阻制劑l1 受體阻斷劑能安全有效降低血壓，其主要副作用為體位性低血壓，對老年病人是個(gè)特殊問題，所以必需評定站立時(shí)的血壓。l這類藥物臨床應(yīng)用的不夠廣泛，其原因主要兩條其一是它可導(dǎo)致直立性低血壓。其二是單獨(dú)長期服用易導(dǎo)致水鈉潴留降低療效，因此臨床較少單獨(dú)使用。l此類藥物主要有哌唑嗪、特拉唑嗪、曲馬唑嗪等5.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEIlACEI能安全有效地降低血壓，目前種

10、類較多。其對降低高血壓患者心力衰竭發(fā)生率及病死率、延緩胰島素依賴型糖尿病患者腎損害的進(jìn)展尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。主要副作用為干咳，發(fā)生率1530%，偶有致命性血管性水腫。l目前投入臨床應(yīng)用的ACEI有20余種之多，這組藥物盡管作用機(jī)理相同，但與酶結(jié)合的方式、強(qiáng)度、前體狀態(tài)、作用時(shí)間及消除或排泄方式各異。其中卡托普利作用時(shí)間最短，需每日23次。其它ACEI可每日一次。lACEI單藥治療，其降壓效應(yīng)相當(dāng)于利尿劑或受體阻斷劑單藥治療。單藥治療大約6070%原發(fā)性高血壓人都有效。大多1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)降壓效應(yīng)，但可能需要幾天甚至幾周才能達(dá)到最大降壓效應(yīng)，限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的效應(yīng)。ACEI也可與鈣

11、拮抗劑及1受體阻滯劑聯(lián)合增加效應(yīng)，但與受體阻斷劑聯(lián)合增加降壓作用很少。lACEI可用于輕、中度及嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓人，對于治療嚴(yán)重或急進(jìn)性高血壓，ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)用特別有效。lACEI對老年性高血壓治療效果較好，無體位性低血壓。由于這類藥物不損害植物神經(jīng)系統(tǒng)，血壓下降的同時(shí)，重新恢復(fù)腦血流自動調(diào)節(jié)而能保持腦組織。ACEI護(hù)理觀察護(hù)理觀察l用藥前：注意病人有否高血鉀、雙側(cè)腎動脈狹窄，此類病人禁用。l用藥中：主要是注意是否出現(xiàn)咳嗽。另外此藥可以出現(xiàn)血管神經(jīng)水腫、高血鉀的可能。6.血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑（受體拮抗劑（ ARB）l血管緊張素（AT）在高血壓、動脈硬化、心臟肥大、心力衰竭

12、、糖尿病腎病等的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。l是在ACEI的基礎(chǔ)上開發(fā)成功的一類最新的降壓藥，不會引起咽癢干咳的不良反應(yīng)，被認(rèn)為是不良反應(yīng)最少的降壓藥，作用同于ACEI類，能降低腎功能衰竭的危險(xiǎn)性和腎功能惡化的危險(xiǎn)，對心臟和血管重構(gòu)有好處。l作用同于ACEI類，但干咳等不良反應(yīng)明顯少于ACEI類血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑受體拮抗劑適應(yīng)證適應(yīng)證l輕、中度原發(fā)性高血壓，因ACEI副作用而不能耐受者。l高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。l高血壓合并腎臟病變，尿蛋白24小時(shí)大于1克。 l高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者。l高血壓合并動脈粥樣硬化，血脂異常。l高血壓合并支氣管肺疾患。l纈

13、沙坦 80mg160mg/d對輕中度高血壓的降壓幅度等同于受體阻滯劑、氯噻嗪、鈣拮抗劑（控釋硝苯地平及氨氯地平）、ACEI如依那普利l對心力衰竭，保護(hù)腎功能、延緩腎病進(jìn)展，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，抗血管重塑等都與ACEI相似或是更強(qiáng)lWHO：ARB類藥物是心血管治療藥物領(lǐng)域的里程碑l歐洲藥品食品監(jiān)督局：到2020年ARB類藥物將全面取代其它藥物7.小復(fù)方制劑小復(fù)方制劑藥名 主要成分復(fù)方降壓片 利血平、雙克、雙肼屈嗪、異丙嗪珍菊降壓片 可樂定、雙克北京降壓0號片 利血平、雙克、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶復(fù)方羅布麻片 雙肼屈嗪、胍乙啶、雙克小復(fù)方制劑的注意點(diǎn)小復(fù)方制劑的注意點(diǎn)l此類藥物均含有雙克，高血壓伴糖尿病或糖