護理文書的書寫

1、護理文書的書寫 護理文書書寫內(nèi)容及要求護理文書書寫內(nèi)容及要求 護理文書的書寫摘要：摘要： n 護理文書的概念護理文書的概念n 護理文書書寫基本要求護理文書書寫基本要求n 護理文書的內(nèi)容護理文書的內(nèi)容n 各種表格的書寫要求各種表格的書寫要求護理文書的書寫 護理文書的概念：護理文書的概念： n是患者在醫(yī)院中接受護理過程的護理文是患者在醫(yī)院中接受護理過程的護理文書資料書資料n是病歷中的重要客觀資料之一是病歷中的重要客觀資料之一 n是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時的重要依據(jù)時的重要依據(jù)護理文書的書寫 護理文書書寫基本要求：護理文書書寫基本要求： 1.護理文書應打印

2、或使用藍黑墨水書護理文書應打印或使用藍黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無效。寫，手寫簽全名，蓋章無效。2.護理文書書寫應當客觀、真實、準護理文書書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。確、及時、完整。護理文書的書寫3.護理文書書寫應當文字工整，字跡清護理文書書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。晰，表述準確，語句通順，標點正確。打印后出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫打印后出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原

3、來的字跡。來的字跡。護理文書的書寫4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設置床號、住院病歷號、頁碼，頁碼設置于各表格底部居中。于各表格底部居中。5.護理文書應當使用中文和醫(yī)學術語。護理文書應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語、俗語、習語。免使用自編縮略語、俗語、習語。護理文書的書寫6.護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日歷用公歷年，時間用北期和時間，日歷用公歷

4、年，時間用北京時間京時間24小時記錄。文書中使用的計小時記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華人民共和國法定量單位一律采用中華人民共和國法定計量單位。計量單位。護理文書的書寫7.護理文書應當由合法的執(zhí)業(yè)護士書寫，護理文書應當由合法的執(zhí)業(yè)護士書寫，書寫完畢應簽署全名。書寫完畢應簽署全名。8.實習護士、試用期護士書寫的護理文實習護士、試用期護士書寫的護理文書，應當經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、書，應當經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽署全名。修改并簽署全名。護理文書的書寫9.護士長審閱修改護理文書后，應簽名，護士長審閱修改護理文書后，應簽名，并保持記錄清晰可辨。并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護理記

5、錄一致性，護為了保持醫(yī)療護理記錄一致性，護士與主管醫(yī)師應多溝通和交流。士與主管醫(yī)師應多溝通和交流。護理文書的書寫 護理文書的內(nèi)容：護理文書的內(nèi)容： 進病歷的護理文書：進病歷的護理文書： （1）體溫單）體溫單 （2）醫(yī)囑單）醫(yī)囑單 （3）危重患者護理記錄單）危重患者護理記錄單 （4）手術清點記錄單）手術清點記錄單 （5）手術安全核查表）手術安全核查表護理文書的書寫 不進病歷的護理文書：（科室保留二不進病歷的護理文書：（科室保留二 年）年） （1）病室交班報告）病室交班報告 （2）生命體征記錄單）生命體征記錄單 （3）護理計劃）護理計劃護理文書的書寫 各種表格的書寫要求各種表格的書寫要求 1.體溫

6、單體溫單 體溫單為表格式。由軍衛(wèi)體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號工程自動號工程自動生成。護士每天應按時輸入患者的體溫、生成。護士每天應按時輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術（分娩）量、體重（每周一次）、手術（分娩）后天數(shù)等。后天數(shù)等。護理文書的書寫在體溫單在體溫單4042之間，每字一格縱向之間，每字一格縱向填寫。填寫。 入院時間；入院時間； 手術（不寫名稱）；手術（不寫名稱）； 轉(zhuǎn)科；轉(zhuǎn)科； 分娩；分娩； 出院；出院；護理文書的書寫死亡時間（時間一律用中文書寫死亡時間（時間一律用中文書寫時時分）；分）；外出；外出；體溫拒測應

7、寫體溫拒測應寫“拒測拒測”。手術日寫。手術日寫“手手術術”字樣，次日為第一日，在術后天數(shù)字樣，次日為第一日，在術后天數(shù)欄內(nèi)填欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次，依次記錄一周。如系第二次手術，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字手術，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“-”在在1前，如：前，如：-1，第二天寫成，第二天寫成-2，以此類推。，以此類推。護理文書的書寫 體溫測試：體溫測試： 新入院患者連測三天體溫、脈搏，新入院患者連測三天體溫、脈搏，2次次/日，如正常改為日，如正常改為1次次/日（日（十四歲新入院十四歲新入院患兒，患兒，4次次/日，連測三天正常改為日，連測三天正常改為2次次/日，日，3歲以下免測脈

8、搏、呼吸）；歲以下免測脈搏、呼吸）； 一級護理測體溫、脈搏、呼吸，一級護理測體溫、脈搏、呼吸，4次次/ 日；日； 護理文書的書寫發(fā)熱者增加測量次數(shù)，發(fā)熱者增加測量次數(shù)，37.1- 38.9，4次次/日，連測三天體溫正常，日，連測三天體溫正常，該為該為1次次/日；日；39以上，測體溫、脈搏、呼吸，以上，測體溫、脈搏、呼吸，6次次/日，連測三天體溫正常，改為日，連測三天體溫正常，改為4次次/日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為日，繼續(xù)連測三天體溫正常，改為1次次/日。日。手術前一天測體溫、脈搏，手術前一天測體溫、脈搏，2次次/日；日；護理文書的書寫體溫體溫39時，均應有物理降溫表示時，均應有物理降溫表示

9、（體溫單打印后在相應溫度點用手畫（體溫單打印后在相應溫度點用手畫紅色紅色“”，以紅色虛線與降溫前體溫，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；連接）；體溫體溫35，則于，則于34-35橫線之間橫線之間寫寫“不升不升”。護理文書的書寫 入院時血壓正常者，連測三天，每天入院時血壓正常者，連測三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有測量次數(shù)。七歲以下小孩不測血壓（有醫(yī)囑者除外）。醫(yī)囑者除外）。護理文書的書寫 大便次數(shù)：護士應每天詢問患者大便次數(shù)：護士應每天詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格小時內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無大便用內(nèi)。無

10、大便用“0”表示；人工肛門、表示；人工肛門、大便失禁用大便失禁用“”表示；灌腸用表示；灌腸用“E”表示；如表示；如2/3E表示灌腸三次排便二表示灌腸三次排便二次。次。護理文書的書寫攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為記錄前一天的總量（液體單位為ml）。）。體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），體重每周測量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為單位為kg，記錄在當日欄內(nèi)。因故不能，記錄在當日欄內(nèi)。因故不能測量者，須注明原因，如測量者，須注明原因，如“臥床臥床”?？崭褡鳈C動用，可記錄痰量、抽出液量、空格作機動用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長度單

11、位為腹圍等（長度單位為cm）。）。護理文書的書寫 2.醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括時間、醫(yī)師簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、患者姓名、科別、住院病歷號、頁碼、起始日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行起始日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時間、醫(yī)師簽名等。時間、醫(yī)師簽名等。護理文書的書寫 所有

12、醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號醫(yī)生工作號醫(yī)生工作站中下達、執(zhí)行。護士應隨時進入醫(yī)站中下達、執(zhí)行。護士應隨時進入醫(yī)囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起囑單查閱有無新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時間、停止時間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑始時間、停止時間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應當正確、清楚，每項醫(yī)囑只包內(nèi)容應當正確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達日期、時間，含一個內(nèi)容，并注明下達日期、時間，具體至分鐘。具體至分鐘。護理文書的書寫 護士執(zhí)行醫(yī)囑時應查對醫(yī)囑格式、內(nèi)護士執(zhí)行醫(yī)囑時應查對醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時容的正確性及開始執(zhí)行時間，區(qū)分臨時（白色）、長期醫(yī)囑（灰色）。臨時醫(yī)（白色）、長期醫(yī)

13、囑（灰色）。臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間囑必須在規(guī)定時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時間，打印出每個患者療需要確定用藥時間，打印出每個患者的輸液單、藥療單、小治療單等。的輸液單、藥療單、小治療單等。護理文書的書寫 各種過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，各種過敏試驗醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果待觀察結(jié)果后再輸入試驗結(jié)果“+”或或 “-”，試驗結(jié)果應報告醫(yī)師。，試驗結(jié)果應報告醫(yī)師。 每班護士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)每班護士必須校對上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，囑并簽名， N班查對當日全部醫(yī)囑，班查對當日全部醫(yī)囑，護士長

14、對所有醫(yī)囑每周總查對一次。護士長對所有醫(yī)囑每周總查對一次。護理文書的書寫 臨時醫(yī)囑取消時，由醫(yī)師用紅色墨水臨時醫(yī)囑取消時，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注筆，在執(zhí)行時間欄內(nèi)標注“取消取消”字樣，字樣，并由下達取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護士并由下達取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護士無需簽名。無需簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，因搶救危重患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方護士應當復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應及時補錄可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應及時補錄醫(yī)囑。醫(yī)囑。護理文書的書寫 3.

15、危重患者護理記錄單危重患者護理記錄單 危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和危重患者護理記錄單是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重癥患者住院期間護理過程的客病情對危重癥患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應觀記錄。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、專科的護理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。護士簽名等。記錄時

16、間應當具體到分鐘。護理文書的書寫醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護士應及醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護士應及時書寫危重患者護理記錄。時書寫危重患者護理記錄。日間、夜間均用藍黑筆書寫。日間、夜間均用藍黑筆書寫。日期記錄為：日期記錄為：“-月月-日日”，時間具體到，時間具體到“分鐘分鐘”。首次記錄和跨年的第一次。首次記錄和跨年的第一次記錄應寫記錄應寫“年年-月月-日日”。護理文書的書寫記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容： 體溫單位為體溫單位為； 脈搏單位為脈搏單位為“次次/分分”； 呼吸單位為呼吸單位為“次次/分分”； 血壓單位為血壓單位為“mmHg”； 神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、神志記錄為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、

17、淺昏迷、深昏迷等；昏睡、淺昏迷、深昏迷等； 護理文書的書寫 瞳孔的觀察包括大小和對光反射，瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對光反射記錄于瞳孔欄的正下方，對光反射靈敏用靈敏用“+”，對光反射消失用，對光反射消失用“-”，對光反射遲鈍用對光反射遲鈍用“”表示。表示。 護理文書的書寫 入量包括輸液、輸血、飲食含水量及入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。飲水量等。 出量包括大小便、嘔吐量、出血量、出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時應觀察其顏色及性各種引流量等，同時應觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單

18、位質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單位“g”，水樣大便或便血時單位用水樣大便或便血時單位用“ml”。 護理文書的書寫 臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)；坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)； 皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項應記錄部位、范圍、深度、后兩項應記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。局部處理及效果。護理文書的書寫 詳細記錄生命體征、病情變化、護理詳細記錄生命體征、病情變化、護理措施及效果。記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。措施及效果。記錄應體現(xiàn)?？谱o理特點。手術患者應重點記錄麻醉方式、手術名手術患者應重點記錄麻醉方式、

19、手術名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等?？陀^記錄流情況等?？陀^記錄24小時內(nèi)病情的小時內(nèi)病情的動態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)動態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)生變化時隨時記錄。生變化時隨時記錄。 日間至少日間至少1小時記錄一次，夜間至少小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，病情變化隨時記錄。小時記錄一次，病情變化隨時記錄。 護理文書的書寫 每日分別于每日分別于18:00、6:00進行進行“日間日間小結(jié)小結(jié)”、“24小時總結(jié)小時總結(jié)”出入液量。并出入液量。并將將24小時出入量記錄于體溫單上。小時出入量記錄于體溫單上。 因故停止或更換液體時，應在入量

20、欄因故停止或更換液體時，應在入量欄內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如（如“-100”），并在病情欄內(nèi)說），并在病情欄內(nèi)說明原因。明原因。 每次記錄應簽全名，一次記錄多行在每次記錄應簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。最后一行簽名。護理文書的書寫危重病人的搶救應與醫(yī)生積極配危重病人的搶救應與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準確、客觀、真實?？陀^、真實。護理文書的書寫特殊監(jiān)測結(jié)果表示：特殊監(jiān)測結(jié)果表示：spo2的記錄以數(shù)字表示，計量符號的記錄以數(shù)字表示，計量符號位位“ %”cvp的記錄以數(shù)字表示，計量單位為的記錄以數(shù)字表示

21、，計量單位為“cmH2O”血糖的記錄以數(shù)字表示，計量單位為血糖的記錄以數(shù)字表示，計量單位為“mmol/L”護理文書的書寫 氣道護理主要是指氣管插管和氣氣道護理主要是指氣管插管和氣管切開的護理，包括氣道內(nèi)滴藥、管切開的護理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥。記錄時，以氣管切開的換藥。記錄時，以“滴藥滴藥”、“換藥換藥”表示。表示。護理文書的書寫 4.手術清點記錄單手術清點記錄單 手術清點記錄單是指巡回護士對手術患者手術清點記錄單是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者當在手術結(jié)束后即時完成。內(nèi)容包括患者姓名、

22、住院病歷號、手術日期、手術名稱、姓名、住院病歷號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。巡回護士和手術器械護士簽名等。護理文書的書寫 5.手術安全核查表手術安全核查表 手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉手術安全核查記錄是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對患者身份、術開始前和病人離室前，共同對患者身份、患者血型、手術部位、手術方式、麻醉及患者血型、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點、用血量等手術風險、手術使

23、用物品清點、用血量等內(nèi)容進行核對的記錄。應由手術醫(yī)師、麻內(nèi)容進行核對的記錄。應由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。護理文書的書寫6.病室交班報告病室交班報告交班報告填寫時間應在各班下班前完成。交班報告填寫時間應在各班下班前完成。一律使用藍黑墨水筆書寫或打印，不得一律使用藍黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。涂改，書寫后簽全名。準確填寫交班日期、本班患者病情動態(tài)。準確填寫交班日期、本班患者病情動態(tài)。護理文書的書寫交班報告書寫順序如下：交班報告書寫順序如下： 出院；出院； 轉(zhuǎn)出；轉(zhuǎn)出； 死亡；死亡； 入院；入院； 轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)入；護理文書的

24、書寫 手術；手術； 分娩；分娩； 病危；病危； 病重；病重； 特殊檢查、治療及護理。特殊檢查、治療及護理。 有異常情況或病情突變的患者有異常情況或病情突變的患者。 若同一患者在本班內(nèi)有若同一患者在本班內(nèi)有2項或兩項以上的項或兩項以上的項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填項目需要填寫時，可在同一項目欄內(nèi)填寫。寫。 護理文書的書寫 交班報告內(nèi)容要重點突出，簡明扼要，交班報告內(nèi)容要重點突出，簡明扼要，醫(yī)學術語確切，語句通暢，文理清楚；不醫(yī)學術語確切，語句通暢，文理清楚；不允許中英文夾雜書寫，如允許中英文夾雜書寫，如P快。病人的診快。病人的診斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，不得任意更改。斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，

25、不得任意更改。交班內(nèi)容中若有化驗結(jié)果、出入量、血壓、交班內(nèi)容中若有化驗結(jié)果、出入量、血壓、用藥等，均應注明單位或濃度、劑量及方用藥等，均應注明單位或濃度、劑量及方法。報告第一行寫診斷。第二行開始寫具法。報告第一行寫診斷。第二行開始寫具體內(nèi)容。體內(nèi)容。 護理文書的書寫 轉(zhuǎn)出患者交班報告的內(nèi)容及層次：轉(zhuǎn)出患者交班報告的內(nèi)容及層次：患者當時的一般情況：生命體征、患者當時的一般情況：生命體征、主訴等不適癥狀；主訴等不適癥狀； 患者正在進行的治療、護理措施；患者正在進行的治療、護理措施； 將轉(zhuǎn)入的科室名稱。將轉(zhuǎn)入的科室名稱。護理文書的書寫入院及轉(zhuǎn)入患者交班報告的內(nèi)容及層次：入院及轉(zhuǎn)入患者交班報告的內(nèi)容及

26、層次： 性別、年齡、入院時間、入院方式；性別、年齡、入院時間、入院方式； 主訴的不適癥狀；主訴的不適癥狀； 生命體征；生命體征； 護理查體獲得的陽性體征；護理查體獲得的陽性體征； 護理文書的書寫 生活處理情況（包括異常情況或殘疾）；生活處理情況（包括異常情況或殘疾）； 護理級別；護理級別； 醫(yī)囑飲食要求；醫(yī)囑飲食要求； 治療、護理措施實施情況及效果；治療、護理措施實施情況及效果； 重要的告知項目、效果。重要的告知項目、效果。護理文書的書寫 手術患者交班報告的內(nèi)容：包括入手手術患者交班報告的內(nèi)容：包括入手術室時間、行何種手術、采用何種麻醉、術室時間、行何種手術、采用何種麻醉、回病房時間及生命體征情況，傷口敷料回病房時間及生命體征情況，傷口敷料有無滲出、松脫；輸液、引流情況，鎮(zhèn)有無滲出、松脫；輸液、引流情況，鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果等。次日手