護(hù)理文書的書寫

1、護(hù)理文書的書寫 護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求 護(hù)理文書的書寫摘要：摘要： n 護(hù)理文書的概念護(hù)理文書的概念n 護(hù)理文書書寫基本要求護(hù)理文書書寫基本要求n 護(hù)理文書的內(nèi)容護(hù)理文書的內(nèi)容n 各種表格的書寫要求各種表格的書寫要求護(hù)理文書的書寫 護(hù)理文書的概念：護(hù)理文書的概念： n是患者在醫(yī)院中接受護(hù)理過程的護(hù)理文是患者在醫(yī)院中接受護(hù)理過程的護(hù)理文書資料書資料n是病歷中的重要客觀資料之一是病歷中的重要客觀資料之一 n是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故是醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛和鑒定醫(yī)療事故時(shí)的重要依據(jù)時(shí)的重要依據(jù)護(hù)理文書的書寫 護(hù)理文書書寫基本要求：護(hù)理文書書寫基本要求： 1.護(hù)理文書應(yīng)打印

2、或使用藍(lán)黑墨水書護(hù)理文書應(yīng)打印或使用藍(lán)黑墨水書寫，手寫簽全名，蓋章無(wú)效。寫，手寫簽全名，蓋章無(wú)效。2.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。確、及時(shí)、完整。護(hù)理文書的書寫3.護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。打印后出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫打印后出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原

3、來的字跡。來的字跡。護(hù)理文書的書寫4.每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、每種表格的眉欄內(nèi)容包括姓名、科室、床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼，頁(yè)碼設(shè)置床號(hào)、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼，頁(yè)碼設(shè)置于各表格底部居中。于各表格底部居中。5.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，避體征、疾病名稱等可以使用外文，避免使用自編縮略語(yǔ)、俗語(yǔ)、習(xí)語(yǔ)。免使用自編縮略語(yǔ)、俗語(yǔ)、習(xí)語(yǔ)。護(hù)理文書的書寫6.護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日歷用公歷年，時(shí)間用北期和時(shí)間，日歷用公歷

4、年，時(shí)間用北京時(shí)間京時(shí)間24小時(shí)記錄。文書中使用的計(jì)小時(shí)記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。計(jì)量單位。護(hù)理文書的書寫7.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)由合法的執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。書寫完畢應(yīng)簽署全名。8.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽署全名。修改并簽署全名。護(hù)理文書的書寫9.護(hù)士長(zhǎng)審閱修改護(hù)理文書后，應(yīng)簽名，護(hù)士長(zhǎng)審閱修改護(hù)理文書后，應(yīng)簽名，并保持記錄清晰可辨。并保持記錄清晰可辨。10.為了保持醫(yī)療護(hù)理記

5、錄一致性，護(hù)為了保持醫(yī)療護(hù)理記錄一致性，護(hù)士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。士與主管醫(yī)師應(yīng)多溝通和交流。護(hù)理文書的書寫 護(hù)理文書的內(nèi)容：護(hù)理文書的內(nèi)容： 進(jìn)病歷的護(hù)理文書：進(jìn)病歷的護(hù)理文書： （1）體溫單）體溫單 （2）醫(yī)囑單）醫(yī)囑單 （3）危重患者護(hù)理記錄單）危重患者護(hù)理記錄單 （4）手術(shù)清點(diǎn)記錄單）手術(shù)清點(diǎn)記錄單 （5）手術(shù)安全核查表）手術(shù)安全核查表護(hù)理文書的書寫 不進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（科室保留二不進(jìn)病歷的護(hù)理文書：（科室保留二 年）年） （1）病室交班報(bào)告）病室交班報(bào)告 （2）生命體征記錄單）生命體征記錄單 （3）護(hù)理計(jì)劃）護(hù)理計(jì)劃護(hù)理文書的書寫 各種表格的書寫要求各種表格的書寫要求 1.體溫

6、單體溫單 體溫單為表格式。由軍衛(wèi)體溫單為表格式。由軍衛(wèi)1號(hào)工程自動(dòng)號(hào)工程自動(dòng)生成。護(hù)士每天應(yīng)按時(shí)輸入患者的體溫、生成。護(hù)士每天應(yīng)按時(shí)輸入患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）量、體重（每周一次）、手術(shù)（分娩）后天數(shù)等。后天數(shù)等。護(hù)理文書的書寫在體溫單在體溫單4042之間，每字一格縱向之間，每字一格縱向填寫。填寫。 入院時(shí)間；入院時(shí)間； 手術(shù)（不寫名稱）；手術(shù)（不寫名稱）； 轉(zhuǎn)科；轉(zhuǎn)科； 分娩；分娩； 出院；出院；護(hù)理文書的書寫死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書寫時(shí)時(shí)分）；分）；外出；外出；體溫拒測(cè)應(yīng)

7、寫體溫拒測(cè)應(yīng)寫“拒測(cè)拒測(cè)”。手術(shù)日寫。手術(shù)日寫“手手術(shù)術(shù)”字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)字樣，次日為第一日，在術(shù)后天數(shù)欄內(nèi)填欄內(nèi)填1，依次記錄一周。如系第二次，依次記錄一周。如系第二次手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字手術(shù)，體溫單打印后，用手寫羅馬數(shù)字“-”在在1前，如：前，如：-1，第二天寫成，第二天寫成-2，以此類推。，以此類推。護(hù)理文書的書寫 體溫測(cè)試：體溫測(cè)試： 新入院患者連測(cè)三天體溫、脈搏，新入院患者連測(cè)三天體溫、脈搏，2次次/日，如正常改為日，如正常改為1次次/日（日（十四歲新入院十四歲新入院患兒，患兒，4次次/日，連測(cè)三天正常改為日，連測(cè)三天正常改為2次次/日，日，3歲以下免測(cè)脈

8、搏、呼吸）；歲以下免測(cè)脈搏、呼吸）； 一級(jí)護(hù)理測(cè)體溫、脈搏、呼吸，一級(jí)護(hù)理測(cè)體溫、脈搏、呼吸，4次次/ 日；日； 護(hù)理文書的書寫發(fā)熱者增加測(cè)量次數(shù)，發(fā)熱者增加測(cè)量次數(shù)，37.1- 38.9，4次次/日，連測(cè)三天體溫正常，日，連測(cè)三天體溫正常，該為該為1次次/日；日；39以上，測(cè)體溫、脈搏、呼吸，以上，測(cè)體溫、脈搏、呼吸，6次次/日，連測(cè)三天體溫正常，改為日，連測(cè)三天體溫正常，改為4次次/日，繼續(xù)連測(cè)三天體溫正常，改為日，繼續(xù)連測(cè)三天體溫正常，改為1次次/日。日。手術(shù)前一天測(cè)體溫、脈搏，手術(shù)前一天測(cè)體溫、脈搏，2次次/日；日；護(hù)理文書的書寫體溫體溫39時(shí)，均應(yīng)有物理降溫表示時(shí)，均應(yīng)有物理降溫表示

9、（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點(diǎn)用手畫（體溫單打印后在相應(yīng)溫度點(diǎn)用手畫紅色紅色“”，以紅色虛線與降溫前體溫，以紅色虛線與降溫前體溫連接）；連接）；體溫體溫35，則于，則于34-35橫線之間橫線之間寫寫“不升不升”。護(hù)理文書的書寫 入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)三天，每天入院時(shí)血壓正常者，連測(cè)三天，每天1次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加次；血壓升高或降低者，遵醫(yī)囑增加測(cè)量次數(shù)。七歲以下小孩不測(cè)血壓（有測(cè)量次數(shù)。七歲以下小孩不測(cè)血壓（有醫(yī)囑者除外）。醫(yī)囑者除外）。護(hù)理文書的書寫 大便次數(shù)：護(hù)士應(yīng)每天詢問患者大便次數(shù)：護(hù)士應(yīng)每天詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，填寫在大便格內(nèi)。無(wú)大便用內(nèi)。無(wú)

10、大便用“0”表示；人工肛門、表示；人工肛門、大便失禁用大便失禁用“”表示；灌腸用表示；灌腸用“E”表示；如表示；如2/3E表示灌腸三次排便二表示灌腸三次排便二次。次。護(hù)理文書的書寫攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑攝入液量、排出液量、尿量：根據(jù)醫(yī)囑記錄前一天的總量（液體單位為記錄前一天的總量（液體單位為ml）。）。體重每周測(cè)量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），體重每周測(cè)量一次（特殊情況遵醫(yī)囑），單位為單位為kg，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能，記錄在當(dāng)日欄內(nèi)。因故不能測(cè)量者，須注明原因，如測(cè)量者，須注明原因，如“臥床臥床”?？崭褡鳈C(jī)動(dòng)用，可記錄痰量、抽出液量、空格作機(jī)動(dòng)用，可記錄痰量、抽出液量、腹圍等（長(zhǎng)度單

11、位為腹圍等（長(zhǎng)度單位為cm）。）。護(hù)理文書的書寫 2.醫(yī)囑單醫(yī)囑單 醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括時(shí)間、醫(yī)師簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行起始日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)師簽名等。時(shí)間、醫(yī)師簽名等。護(hù)理文書的書寫 所有

12、醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)所有醫(yī)囑必須在軍衛(wèi)1號(hào)醫(yī)生工作號(hào)醫(yī)生工作站中下達(dá)、執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入醫(yī)站中下達(dá)、執(zhí)行。護(hù)士應(yīng)隨時(shí)進(jìn)入醫(yī)囑單查閱有無(wú)新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起囑單查閱有無(wú)新醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始時(shí)間、停止時(shí)間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑始時(shí)間、停止時(shí)間由醫(yī)師輸入。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包內(nèi)容應(yīng)當(dāng)正確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)日期、時(shí)間，含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)日期、時(shí)間，具體至分鐘。具體至分鐘。護(hù)理文書的書寫 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑格式、內(nèi)護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，區(qū)分臨時(shí)容的正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，區(qū)分臨時(shí)（白色）、長(zhǎng)期醫(yī)囑（灰色）。臨時(shí)醫(yī)（白色）、長(zhǎng)期醫(yī)

13、囑（灰色）。臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行，要分鐘內(nèi)執(zhí)行，要求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治求先處置，后簽名。執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要確定用藥時(shí)間，打印出每個(gè)患者療需要確定用藥時(shí)間，打印出每個(gè)患者的輸液?jiǎn)?、藥療單、小治療單等。的輸液?jiǎn)?、藥療單、小治療單等。護(hù)理文書的書寫 各種過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置，各種過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置，待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果待觀察結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果“+”或或 “-”，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。，試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)報(bào)告醫(yī)師。 每班護(hù)士必須校對(duì)上一班執(zhí)行的醫(yī)每班護(hù)士必須校對(duì)上一班執(zhí)行的醫(yī)囑并簽名，囑并簽名， N班查對(duì)當(dāng)日全部醫(yī)囑，班查對(duì)當(dāng)日全部醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)

14、對(duì)所有醫(yī)囑每周總查對(duì)一次。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)所有醫(yī)囑每周總查對(duì)一次。護(hù)理文書的書寫 臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，由醫(yī)師用紅色墨水臨時(shí)醫(yī)囑取消時(shí)，由醫(yī)師用紅色墨水筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消取消”字樣，字樣，并由下達(dá)取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護(hù)士并由下達(dá)取消該醫(yī)囑的醫(yī)師簽名，護(hù)士無(wú)需簽名。無(wú)需簽名。 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，因搶救危重患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)錄可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)補(bǔ)錄醫(yī)囑。醫(yī)囑。護(hù)理文書的書寫 3.

15、危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理記錄單 危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和危重患者護(hù)理記錄單是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重癥患者住院期間護(hù)理過程的客病情對(duì)危重癥患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)觀記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄科別、住院病歷號(hào)、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)士簽名等。記錄時(shí)

16、間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理文書的書寫醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及醫(yī)生開病危、病重醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)及時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄。時(shí)書寫危重患者護(hù)理記錄。日間、夜間均用藍(lán)黑筆書寫。日間、夜間均用藍(lán)黑筆書寫。日期記錄為：日期記錄為：“-月月-日日”，時(shí)間具體到，時(shí)間具體到“分鐘分鐘”。首次記錄和跨年的第一次。首次記錄和跨年的第一次記錄應(yīng)寫記錄應(yīng)寫“年年-月月-日日”。護(hù)理文書的書寫記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容： 體溫單位為體溫單位為； 脈搏單位為脈搏單位為“次次/分分”； 呼吸單位為呼吸單位為“次次/分分”； 血壓?jiǎn)挝粸檠獕簡(jiǎn)挝粸椤癿mHg”； 神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、神志記錄為清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、

17、淺昏迷、深昏迷等；昏睡、淺昏迷、深昏迷等； 護(hù)理文書的書寫 瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，瞳孔的觀察包括大小和對(duì)光反射，大小用數(shù)字記錄，單位為大小用數(shù)字記錄，單位為“mm”，記錄于瞳孔欄的正下方，對(duì)光反射記錄于瞳孔欄的正下方，對(duì)光反射靈敏用靈敏用“+”，對(duì)光反射消失用，對(duì)光反射消失用“-”，對(duì)光反射遲鈍用對(duì)光反射遲鈍用“”表示。表示。 護(hù)理文書的書寫 入量包括輸液、輸血、飲食含水量及入量包括輸液、輸血、飲食含水量及飲水量等。飲水量等。 出量包括大小便、嘔吐量、出血量、出量包括大小便、嘔吐量、出血量、各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性各種引流量等，同時(shí)應(yīng)觀察其顏色及性質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單

18、位質(zhì)并記錄于病情欄內(nèi)，大便的單位“g”，水樣大便或便血時(shí)單位用水樣大便或便血時(shí)單位用“ml”。 護(hù)理文書的書寫 臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、臥位用左側(cè)、右側(cè)、平臥、半臥、坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)；坐位、俯臥等記錄于病情欄內(nèi)； 皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，皮膚記錄可用完好、破損、褥瘡等，后兩項(xiàng)應(yīng)記錄部位、范圍、深度、后兩項(xiàng)應(yīng)記錄部位、范圍、深度、局部處理及效果。局部處理及效果。護(hù)理文書的書寫 詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理詳細(xì)記錄生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。措施及效果。記錄應(yīng)體現(xiàn)?？谱o(hù)理特點(diǎn)。手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、

19、手術(shù)名稱、患者返回病房情況、傷口情況、引稱、患者返回病房情況、傷口情況、引流情況等?？陀^記錄流情況等?？陀^記錄24小時(shí)內(nèi)病情的小時(shí)內(nèi)病情的動(dòng)態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)動(dòng)態(tài)變化。每班總結(jié)記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。生變化時(shí)隨時(shí)記錄。 日間至少日間至少1小時(shí)記錄一次，夜間至少小時(shí)記錄一次，夜間至少2小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。小時(shí)記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。 護(hù)理文書的書寫 每日分別于每日分別于18:00、6:00進(jìn)行進(jìn)行“日間日間小結(jié)小結(jié)”、“24小時(shí)總結(jié)小時(shí)總結(jié)”出入液量。并出入液量。并將將24小時(shí)出入量記錄于體溫單上。小時(shí)出入量記錄于體溫單上。 因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量

20、欄因故停止或更換液體時(shí)，應(yīng)在入量欄內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加內(nèi)注明丟棄液體及丟棄量，在數(shù)字前加“-”（如（如“-100”），并在病情欄內(nèi)說），并在病情欄內(nèi)說明原因。明原因。 每次記錄應(yīng)簽全名，一次記錄多行在每次記錄應(yīng)簽全名，一次記錄多行在最后一行簽名。最后一行簽名。護(hù)理文書的書寫危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配危重病人的搶救應(yīng)與醫(yī)生積極配合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、合，協(xié)調(diào)一致，記錄及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)?？陀^、真實(shí)。護(hù)理文書的書寫特殊監(jiān)測(cè)結(jié)果表示：特殊監(jiān)測(cè)結(jié)果表示：spo2的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量符號(hào)位位“ %”cvp的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為的記錄以數(shù)字表示

21、，計(jì)量單位為“cmH2O”血糖的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為血糖的記錄以數(shù)字表示，計(jì)量單位為“mmol/L”護(hù)理文書的書寫 氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣氣道護(hù)理主要是指氣管插管和氣管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、管切開的護(hù)理，包括氣道內(nèi)滴藥、氣管切開的換藥。記錄時(shí)，以氣管切開的換藥。記錄時(shí)，以“滴藥滴藥”、“換藥換藥”表示。表示。護(hù)理文書的書寫 4.手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單 手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、

22、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、姓名、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。護(hù)理文書的書寫 5.手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表 手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)患者身份、術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)患者身份、患者血型、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及患者血型、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)、用血量等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使

23、用物品清點(diǎn)、用血量等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。護(hù)理文書的書寫6.病室交班報(bào)告病室交班報(bào)告交班報(bào)告填寫時(shí)間應(yīng)在各班下班前完成。交班報(bào)告填寫時(shí)間應(yīng)在各班下班前完成。一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫或打印，不得一律使用藍(lán)黑墨水筆書寫或打印，不得涂改，書寫后簽全名。涂改，書寫后簽全名。準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者病情動(dòng)態(tài)。準(zhǔn)確填寫交班日期、本班患者病情動(dòng)態(tài)。護(hù)理文書的書寫交班報(bào)告書寫順序如下：交班報(bào)告書寫順序如下： 出院；出院； 轉(zhuǎn)出；轉(zhuǎn)出； 死亡；死亡； 入院；入院； 轉(zhuǎn)入；轉(zhuǎn)入；護(hù)理文書的

24、書寫 手術(shù)；手術(shù)； 分娩；分娩； 病危；病危； 病重；病重； 特殊檢查、治療及護(hù)理。特殊檢查、治療及護(hù)理。 有異常情況或病情突變的患者有異常情況或病情突變的患者。 若同一患者在本班內(nèi)有若同一患者在本班內(nèi)有2項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的項(xiàng)或兩項(xiàng)以上的項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填項(xiàng)目需要填寫時(shí)，可在同一項(xiàng)目欄內(nèi)填寫。寫。 護(hù)理文書的書寫 交班報(bào)告內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，交班報(bào)告內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，語(yǔ)句通暢，文理清楚；不醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，語(yǔ)句通暢，文理清楚；不允許中英文夾雜書寫，如允許中英文夾雜書寫，如P快。病人的診快。病人的診斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，不得任意更改。斷、藥品要按醫(yī)師的書寫，

25、不得任意更改。交班內(nèi)容中若有化驗(yàn)結(jié)果、出入量、血壓、交班內(nèi)容中若有化驗(yàn)結(jié)果、出入量、血壓、用藥等，均應(yīng)注明單位或濃度、劑量及方用藥等，均應(yīng)注明單位或濃度、劑量及方法。報(bào)告第一行寫診斷。第二行開始寫具法。報(bào)告第一行寫診斷。第二行開始寫具體內(nèi)容。體內(nèi)容。 護(hù)理文書的書寫 轉(zhuǎn)出患者交班報(bào)告的內(nèi)容及層次：轉(zhuǎn)出患者交班報(bào)告的內(nèi)容及層次：患者當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、患者當(dāng)時(shí)的一般情況：生命體征、主訴等不適癥狀；主訴等不適癥狀； 患者正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施；患者正在進(jìn)行的治療、護(hù)理措施； 將轉(zhuǎn)入的科室名稱。將轉(zhuǎn)入的科室名稱。護(hù)理文書的書寫入院及轉(zhuǎn)入患者交班報(bào)告的內(nèi)容及層次：入院及轉(zhuǎn)入患者交班報(bào)告的內(nèi)容及

26、層次： 性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式；性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式； 主訴的不適癥狀；主訴的不適癥狀； 生命體征；生命體征； 護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征；護(hù)理查體獲得的陽(yáng)性體征； 護(hù)理文書的書寫 生活處理情況（包括異常情況或殘疾）；生活處理情況（包括異常情況或殘疾）； 護(hù)理級(jí)別；護(hù)理級(jí)別； 醫(yī)囑飲食要求；醫(yī)囑飲食要求； 治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；治療、護(hù)理措施實(shí)施情況及效果； 重要的告知項(xiàng)目、效果。重要的告知項(xiàng)目、效果。護(hù)理文書的書寫 手術(shù)患者交班報(bào)告的內(nèi)容：包括入手手術(shù)患者交班報(bào)告的內(nèi)容：包括入手術(shù)室時(shí)間、行何種手術(shù)、采用何種麻醉、術(shù)室時(shí)間、行何種手術(shù)、采用何種麻醉、回病房時(shí)間及生命體征情況，傷口敷料回病房時(shí)間及生命體征情況，傷口敷料有無(wú)滲出、松脫；輸液、引流情況，鎮(zhèn)有無(wú)滲出、松脫；輸液、引流情況，鎮(zhèn)痛藥使用情況、劑量和效果等。次日手