新生兒高膽紅素血癥護(hù)理查房4

1、新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥 hyperbilirubinemia of newborn 主講：主講： 舒莉莉舒莉莉 病情介紹病情介紹 相關(guān)知識相關(guān)知識 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理措施護(hù)理措施 護(hù)理評價護(hù)理評價 健康教育健康教育病情介紹病情介紹患兒，女，陳愛平女兒，患兒，女，陳愛平女兒，3d3d，因，因“皮膚黃染皮膚黃染1 1天天”入院。入院?；純阂惶烨氨划a(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，呈金黃色，患兒一天前被產(chǎn)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，呈金黃色，經(jīng)皮測膽紅素值經(jīng)皮測膽紅素值 11.2mg/dl 11.2mg/dl ，皮膚黃染漸加深，皮膚黃染漸加深，今經(jīng)皮測膽紅素值今經(jīng)皮測膽紅素值16.8mg/dl16.8

2、mg/dl。產(chǎn)科遂擬。產(chǎn)科遂擬“新生新生兒高膽紅素血癥兒高膽紅素血癥”收入我科。收入我科。查體：查體：T 36.8T 36.80 0C P 130C P 130次次/ /分分 R 44R 44次次/ /分分 W 2900gW 2900g足月新生兒貌，全身皮膚粘膜重度黃染，咽充血，足月新生兒貌，全身皮膚粘膜重度黃染，咽充血，咽峽部可見一潰瘍。入院后經(jīng)皮測膽紅素值：咽峽部可見一潰瘍。入院后經(jīng)皮測膽紅素值：16.8mg/dl16.8mg/dl。測末梢血糖。測末梢血糖5.4mol/L5.4mol/L。 1.患兒，女，3天。母親有妊娠糖尿病，系孕39+3周，于2015.04.23自然分娩，出生體重290

3、0g，1分鐘Apgar評分10分，羊水清，臍帶、胎盤無殊。出生后母乳喂養(yǎng)。 2.患兒1天前（生后第3天）被產(chǎn)科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)皮膚黃染，呈金黃色，無抽搐，無少吃、少哭、少動，無口吐白沫，無嘔吐、腹脹，無發(fā)熱，無皮疹，TCB11.2mg/dl，皮膚黃染漸加深，今TCB：16.8mg/dl。 3.查體：P 130次/分 R 44次/分 BP 62/38mmHg T 36.8 反應(yīng)尚好，哭聲響亮，四肢活動多，前囟平坦，囟門1.5*1.5cm ，皮膚鞏膜重度黃染，咽充血，咽峽部可見一潰瘍，三凹征陰性，雙肺呼吸音粗糙，雙肺未聞及干濕性羅音，心音有力，心率130次/分，心律規(guī)則，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，全腹軟，肝臟肋

4、下0.5cm，劍突下0.8cm，質(zhì)軟，邊緣銳，脾臟肋下未及，生理反射正常，肌張力適中，肢端暖，毛細(xì)血管充盈時間2秒。 4.輔助檢查：本院 2015.04.27 16.8mg/dl。 初步診斷：1.新生兒高膽紅素血癥；2.潰瘍性口炎；3.糖尿病母親的嬰兒 新生兒高膽紅素血癥新生兒高膽紅素血癥 新生兒高膽紅素血癥是指新生兒時期，由于膽新生兒高膽紅素血癥是指新生兒時期，由于膽紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于紅素代謝異常引起血中膽紅素水平升高而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，本病有生皮膚、黏膜及鞏膜黃染為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。理性和病理性之分。病理性病理性 早早 重重

5、 快快 長長 復(fù)復(fù)黃疸在出生后黃疸在出生后2424小小時內(nèi)出現(xiàn)時內(nèi)出現(xiàn)每日上升每日上升5mg/dl5mg/dl持續(xù)時間長（足持續(xù)時間長（足月兒月兒22周，早產(chǎn)周，早產(chǎn)兒兒44周）周）黃疸退黃疸退而復(fù)現(xiàn)而復(fù)現(xiàn) 膽紅素代謝示意圖膽紅素代謝示意圖與血清蛋白結(jié)合膽紅素生成較多膽紅素生成較多 運轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足運轉(zhuǎn)膽紅素的能力不足肝功能發(fā)育未完善肝功能發(fā)育未完善 腸肝循環(huán)的特性腸肝循環(huán)的特性 新生兒膽紅素代謝特點新生兒膽紅素代謝特點病病 因因 感染性感染性 1 1、新生兒肝炎以巨細(xì)胞病毒感染最常見、新生兒肝炎以巨細(xì)胞病毒感染最常見 2 2、新生兒敗血癥及其他感染、新生兒敗血癥及其他感染 非感染性非感染

6、性 1 1、新生兒溶血癥、新生兒溶血癥 2 2、膽道閉鎖、膽道閉鎖 多在生后兩周顯黃疸并進(jìn)行性加重多在生后兩周顯黃疸并進(jìn)行性加重 3 3、母乳性黃疸、母乳性黃疸 嬰兒狀態(tài)良好，黃疸于嬰兒狀態(tài)良好，黃疸于4-124-12周開始下降周開始下降 4 4、遺傳性疾病、遺傳性疾病 紅細(xì)胞紅細(xì)胞6-6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷磷酸葡萄糖脫氫酶缺陷 5 5、藥物性黃疸、藥物性黃疸 維生素維生素k k3 3、k k4 4等藥物引起等藥物引起 護(hù)理診斷護(hù)理診斷nurses diagnosis 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：膽紅素腦病膽紅素腦病 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與大便次數(shù)增多刺激肛周皮膚與大便次數(shù)增多刺激肛周

7、皮膚 有關(guān)有關(guān) 知識缺乏知識缺乏 缺乏高膽紅素血癥的相關(guān)知識缺乏高膽紅素血癥的相關(guān)知識 護(hù)理措施護(hù)理措施nursing measures（1 1）光照療法光照療法 按醫(yī)囑給于藍(lán)光治療按醫(yī)囑給于藍(lán)光治療12h/d12h/d并做好相關(guān)護(hù)理并做好相關(guān)護(hù)理 1 1、光療前護(hù)理、光療前護(hù)理 A:A:藍(lán)光箱準(zhǔn)備藍(lán)光箱準(zhǔn)備 B:B:患兒準(zhǔn)備患兒準(zhǔn)備 2 2、光療中護(hù)理：加強(qiáng)巡視、光療中護(hù)理：加強(qiáng)巡視 3 3、光療后護(hù)理、光療后護(hù)理 （2 2）藥物治療藥物治療 防治感染：頭孢噻肟防治感染：頭孢噻肟 0.19g 0.19g 靜滴靜滴 1/12h1/12h 退黃：魯米那退黃：魯米那 3ml 3ml 口服口服 3/

8、3/日；日；（3 3）合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)（4 4）病情觀察病情觀察 給予給予24h24h心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率呼吸心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測心率呼吸, ,光療前后光療前后 常規(guī)經(jīng)皮測膽紅素，記錄大小便性狀顏色，常規(guī)經(jīng)皮測膽紅素，記錄大小便性狀顏色， 觀察鞏膜皮膚顏色，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)觀察鞏膜皮膚顏色，注意神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)問：新生兒黃疸雖然是新生兒常見的一種現(xiàn)象，但是嚴(yán)重時會對患兒造成極大危害，所以在臨床上一定要注意觀察患兒是否出現(xiàn)黃疸，如何正確觀察黃疸？ 答：要在充足的自然光線下進(jìn)行觀察，由于新生兒皮膚紅潤影響觀察判斷時，可以用手指輕按患兒的額頭或鼻尖，使按壓處皮膚發(fā)白后，黃疸顏色會較明顯。問：既然黃疸跟體內(nèi)膽紅素

9、濃度有關(guān)系，為什么新生兒會出現(xiàn)黃疸？答：新生兒出現(xiàn)黃疸是因為體內(nèi)的膽紅素增多，主要原因如下。（1）有衰老的紅細(xì)胞與血紅蛋白代謝生成。胎兒在母體內(nèi)時血氧分壓低，代償性生成紅細(xì)胞增多，出生后肺開始呼吸，體內(nèi)氧含量增多，需要將多余的紅細(xì)胞和血紅蛋白代謝處理掉，加上新生兒紅細(xì)胞的壽命相對縮短（足月兒約80d，早產(chǎn)兒低于70d，成人為120d），導(dǎo)致膽紅素的來源增加。（2）肝臟處理膽紅素的能力還未發(fā)育完善，攝取和結(jié)合膽紅素功能低下。未結(jié)合膽紅素需要進(jìn)入干細(xì)胞與Y、Z蛋白結(jié)合后，在光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，通過尿苷二磷酸葡萄醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的催化，形成水溶性、不能透過半透膜的結(jié)合膽紅素，經(jīng)膽汁排至腸道。新生兒

10、肝臟Y、Z蛋白含量較低，且UDPGT的活性差、含量較低，導(dǎo)致結(jié)合膽紅素生產(chǎn)量較少。（3）腸肝循環(huán)：新生兒出生時腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，腸腔內(nèi)具有葡萄醛酸苷酶，且活性較高，可將結(jié)合膽紅素水解為未結(jié)合膽紅素，重吸收再次進(jìn)入腸肝循環(huán)。這些因素導(dǎo)致新生兒貼你膽紅素增多，所以出現(xiàn)黃疸。問：以上所述也就是生理性黃疸的原因，而該患兒因黃疸進(jìn)行性加重入院，明顯增高，提示是病理性黃疸，病理性黃疸原因是什么？答：病理性黃疸產(chǎn)生的原因是多方面的，臨床上大致可分為3類。（1）膽紅素生產(chǎn)過多：紅細(xì)胞增多癥、各種原因引起的溶血（血管外溶血、同族免疫性溶血、重癥感染、血細(xì)胞或血紅蛋白異常等）、先天性消化道異常或因饑餓和喂養(yǎng)

11、延遲等使胎糞排出延遲而導(dǎo)致腸肝循環(huán)增加。（2）肝臟攝取和結(jié)合膽紅素功能低下：如窒息缺氧和心力衰竭等情況下，UDPGT的活性受抑制，某些藥物如磺胺類、水楊酸、毛花苷C（西地蘭）等可與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點，一些先天性疾病如先天性UDPGT缺乏、家族性暫時性新生兒黃疸等，可使黃疸加重。（3）膽汁排泄障礙：新生兒肝炎、先天性膽道閉鎖、先天性代謝缺陷病等可使干細(xì)胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可導(dǎo)致高結(jié)合膽紅素癥。問：該患兒黃疸程度嚴(yán)重，住院期間往往要密切注意觀察，警惕一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，是指什么并發(fā)癥？ 答：膽紅素腦病。問：什么是膽紅素腦??？ 答：膽紅素腦病是由于血清中膽紅素濃度過高，其中未結(jié)

12、合膽紅素（游離膽紅素）的分子量較小，容易透過血腦屏障，與腦細(xì)胞結(jié)合并破壞其功能，引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的一種嚴(yán)重的病理性黃疸，所以稱為膽紅素腦病。因為它對基底核等處的神經(jīng)細(xì)胞損害較大，又稱為核黃疸。問：膽紅素腦病會有些什么表現(xiàn)？護(hù)士在臨床觀察中，當(dāng)此患兒出現(xiàn)什么情況時要警惕發(fā)生膽紅素腦病的可能？答：膽紅素腦病的臨床表現(xiàn)可分為4期。（1）警告期：患兒表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)低下、吸吮無力、擁抱反射減弱、肌張力低下等，偶有尖叫和嘔吐，持續(xù)1224h。（2）痙攣期：患兒出現(xiàn)抽搐、角弓反張和發(fā)熱（多與抽搐同時發(fā)生）；輕者僅有雙眼凝視，重者出現(xiàn)肌張力增高、呼吸暫停、雙手緊握、雙臂伸直內(nèi)旋、甚至角弓反張，持續(xù)1248h

13、。（3）恢復(fù)期：此期患兒吃奶、反應(yīng)好轉(zhuǎn)，抽搐次數(shù)減少、角弓反張逐漸消失、肌張力逐漸恢復(fù)，持續(xù)約2周。（4）后遺癥期：患兒的各種癥狀消失，但可出現(xiàn)核黃疸四聯(lián)癥，手足徐動，經(jīng)常出現(xiàn)不自主、無目的和不協(xié)調(diào)的動作；眼球運動障礙，眼球向上轉(zhuǎn)動障礙，形成落日眼；聽覺障礙，耳聾，對高頻音失聽；牙釉質(zhì)發(fā)育不良，也可有腦癱、智能落后等后遺癥。護(hù)士在每天的日常護(hù)理中若發(fā)現(xiàn)患兒反應(yīng)低下或有痙攣期的表現(xiàn)時應(yīng)注意警惕發(fā)生核黃疸的可能。 問：患兒為早期新生兒高膽紅素血癥，有純母乳喂養(yǎng)史，除了因血型不合發(fā)生溶血導(dǎo)致黃疸外，臨床上還有一種常見的病理性黃疸，稱為母乳性黃疸，母乳性黃疸的原因是什么？ 答：由于母乳中葡糖醛酸苷酶的

14、含量較高、活性較強(qiáng)，能將結(jié)合膽紅素水解為未結(jié)合膽紅素，使未結(jié)合膽紅素重吸收增加而使生理性黃疸加重且持續(xù)不退，或者黃疸退而復(fù)現(xiàn)。另外有報道，初產(chǎn)婦的嬰兒容易發(fā)生母乳性黃疸，可能與其母乳中葡糖醛酸苷酶的含量高有關(guān)，血清膽紅素可高達(dá)256342mol/L。光照療法光照療法 光療被證實在治療新生兒高膽紅素血癥中是光療被證實在治療新生兒高膽紅素血癥中是安全和有安全和有效的，它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍(lán)光光效的，它可大大降低換血的需求。將嬰兒暴露在藍(lán)光光譜范圍的可見光下可獲得最大的效果譜范圍的可見光下可獲得最大的效果 未結(jié)合膽紅素未結(jié)合膽紅素IXaZIXaZ型型未未結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素IXaEIXaE型異構(gòu)體型異構(gòu)體經(jīng)膽汁尿液排出體外經(jīng)膽汁尿液排出體外波長波長450-460nm450-460nm的光線的光線水溶性水溶性問：對該患兒的潰瘍性口炎，應(yīng)當(dāng)如何護(hù)理？ 注意保持口腔清潔衛(wèi)生，每天給患兒做兩次口腔護(hù)理。 潰瘍性口腔炎一般由什么病菌引起？ 答：由鏈球菌、金黃色葡萄球菌等細(xì)菌引起。 新生兒黃疸目前治療新進(jìn)展 中藥治療 換血療法 向患者家屬講解新生兒高膽紅素血癥的向患者家屬講解新生兒高膽紅素血癥的 臨床表現(xiàn)，機(jī)制臨床表現(xiàn)，機(jī)制, , 治療原則及預(yù)后，定治療原則及預(yù)后，定 期讓家