孕早期唐氏篩查文獻(xiàn)

1、孕早期或孕中期唐氏篩查及孕早期孕中期聯(lián)合唐氏篩查摘要背景：目前尚不清楚誰是最好的唐氏綜合征篩查方法：孕早期篩查、孕中期篩查，還是孕早期和孕中期聯(lián)合篩查。方法：對單胎妊娠的婦女進(jìn)行孕早期聯(lián)合篩查（在妊娠10+3至13+6周測量胎兒頸項透明層NT、妊娠相關(guān)血漿蛋白A PAPP-A和游離的人絨毛膜促性腺激素亞基）和孕中期四聯(lián)篩查（在妊娠15-18周測定甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、未結(jié)合雌三醇和抑制素A）。我們比較了孕早期孕中期逐步序貫篩查（每次檢查后都提供風(fēng)險結(jié)果）、孕早期孕中期綜合篩查及不包括NT測量的孕早期孕中期血清綜合篩查。結(jié)果：38167名病人做了孕早期篩查，發(fā)現(xiàn)117個胎兒患有唐氏綜合征

2、。假陽性率為5%時，孕11、12、13周的孕早期聯(lián)合篩查的唐氏綜合征檢出率分別為87%、85%和82%，孕中期四聯(lián)篩查的檢出率為81%，孕早期孕中期逐步序貫篩查的檢出率為95%，孕早期孕中期血清綜合篩查的檢出率為88%，在孕11周進(jìn)行孕早期篩查的孕早期孕中期綜合篩查的檢出率為96%。除了孕早期孕中期綜合篩查和孕早期孕中期血清綜合篩查外，其他配對比較也發(fā)現(xiàn)不同的篩查之間存在顯著差異。結(jié)論：孕11周進(jìn)行的孕早期篩查優(yōu)于孕中期四聯(lián)篩查，但是孕13周進(jìn)行的孕早期篩查結(jié)果與孕中期篩查結(jié)果相似。孕早期孕中期逐步序貫篩查和綜合篩查都有較高的檢出率和較低的假陽性率。自從1990年代早期Nicolaides及其

3、同事推出以來，孕早期唐氏綜合征篩查，包括用超聲測定胎兒頸項透明層的厚度，已日益普及。納入8514例妊娠的美國迄今規(guī)模最大的一項孕早期唐氏綜合征篩查研究報道，假陽性率為5%時的檢出率為79%。在美國，孕中期篩查仍然是最常用的評估唐氏綜合征風(fēng)險的方法。當(dāng)孕中期四聯(lián)篩查中包括抑制素A時，假陽性率為5%的檢出率為81%。盡管如此，可是幾乎沒有什么資料可以用來比較孕早期和孕中期篩查。更復(fù)雜的風(fēng)險評價選擇包括序貫篩查（在妊娠的不同時期進(jìn)行篩查，每次篩查后都向病人提供結(jié)果）和綜合篩查（在妊娠的不同時期進(jìn)行篩查，只有在所有的篩查都完成后才向病人提供一個結(jié)果）。由于在孕早期和孕中期篩查期間發(fā)生的自然流產(chǎn)可能引起

4、偏倚，因此對妊娠的不同時期進(jìn)行的篩查進(jìn)行準(zhǔn)確的比較依然非常困難。我們進(jìn)行孕早期和孕中期風(fēng)險評估(FASTER)的目的是，通過在大規(guī)模人群中的前瞻性研究，為比較目前所使用的各種唐氏綜合征篩查提供直接資料。42367名患者進(jìn)入研究 4178名患者不符合研究標(biāo)準(zhǔn)或拒絕 38189名符合研究標(biāo)準(zhǔn)134例的胎兒有囊性水囊瘤（25例胎兒有DS） 22例胎兒為無腦兒 38033例做了孕早期篩查36306例做了NT測定 37843例做了孕早期血清測定 35236例做了孕中期血清測定（92例胎兒有DS） （92例胎兒有DS） （87例胎兒有DS） 36120例有完整的孕早期資料 （92例胎兒有DS） 33546

5、例有完整的孕早期和孕中期資料 （87例胎兒有DS）圖1.FASTER研究中的研究對象NT：胎兒頸項透明層厚度；DS：唐氏綜合征表1.被納入研究的38033名婦女的人口學(xué)特點特點孕婦數(shù)胎兒患DS的病人數(shù)占總孕婦數(shù)的百分比孕婦在預(yù)產(chǎn)期時年齡35歲35歲298348199286478.421.6孕婦的種族白人西班牙裔黑人亞洲人其他25459860720311556380651754166.922.65.34.11孕早期篩查時的孕周10周+3天至10周+6天11+0至11+6天12+0至12+6天13+0至13+6天13458583170521105301944293.522.644.829.1孕婦在

6、預(yù)產(chǎn)期時的平均年齡為30.1±5.8歲；孕婦的種族由孕婦自己報告。表2.孕早期和孕中期唐氏篩查的效果唐氏篩查風(fēng)險截止點檢出率百分比（陽性數(shù)/總?cè)藬?shù)）假陽性率百分比孕早期聯(lián)合篩查不包括水囊瘤包括水囊瘤1：1501：15077（71/92）82(96/117)3.23.2孕早期聯(lián)合篩查不包括水囊瘤包括水囊瘤1：3001：30082(75/92)86(100/117)5.65.6孕中期四聯(lián)篩查孕早期孕中期序貫篩查1：300孕早期1：150孕中期1：30085(74/87)94(82/87)8.511由于孕中期以前水囊瘤胎兒的自然流產(chǎn)率尚不清楚，而大部分唐氏綜合征胎兒是在此階段被發(fā)現(xiàn)，因此檢

7、出率容易出現(xiàn)偏倚。在序貫篩查時可以獨(dú)立計算孕早期和孕中期的檢出率，它們的風(fēng)險截止點分別是1：150和1：300。表3.假性率為5%時唐氏綜合征受累妊娠的孕早期篩查的標(biāo)志物的MoM值標(biāo)志物進(jìn)行篩查的孕周11 12 13 MoM中值頸項透明層厚度估計值觀察值（95% CI）2.132.14(1.58-2.91)1.912.26 (1.802.84)1.711.43 (1.061.95)PAPP-A估計值觀察值（95% CI）0.420.31 (0.180.52)0.470.46 (0.360.59)0.530.74 (0.511.08)fhCG估計值觀察值（95% CI）1.892.08 (1.1

8、63.70)2.051.79 (1.212.66)2.232.42 (1.523.85)檢出率估計頸項透明層厚度PAPP-AfhCG635122604425553729CI：可信區(qū)間；PAPP-A：妊娠相關(guān)血漿蛋白A；fhCG：游離的人絨毛膜促性腺激素亞單位。MoM估計值是根據(jù)孕齡和篩查指標(biāo)的回歸線計算出來的。不考慮孕婦年齡的檢出率估計。方法研究人群從1999年10月至2002年12月，本研究在美國的15個中心進(jìn)行。本研究通過了機(jī)構(gòu)審查委員會的批準(zhǔn)，每個參與者都會得到一份書面知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：孕婦年齡不小于16歲，單個活胎，胎兒頭臀徑為36-79毫米（相當(dāng)于在孕10周+3天至13周+6

9、天進(jìn)入研究）。如果孕婦在進(jìn)入本研究前測量了胎兒頸項透明層厚度或者診斷為無腦兒，應(yīng)該排除在研究之外。對胎兒有分隔的囊狀水囊瘤的孕婦應(yīng)分別隨訪，血清檢查沒有意義。在孕早期，根據(jù)NT測定、PAPP-A和fhCG兩個血清學(xué)指標(biāo)及孕婦的年齡計算風(fēng)險。在孕15-18周孕婦再進(jìn)行孕中期篩查。在孕中期，根據(jù)血清AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A的測定及孕婦的年齡計算風(fēng)險。由經(jīng)過專門培訓(xùn)的超聲科醫(yī)生按照標(biāo)準(zhǔn)的方案進(jìn)行NT超聲測定。至少做20分鐘的評估，必要時做陰道超聲。如果首次評估不成功，病人需要做第二次評估。所有圖像都應(yīng)由主要研究中心的一個研究員進(jìn)行評分，并把結(jié)果反饋給超聲科醫(yī)生。隨機(jī)選取10%的圖像交由

10、一個獨(dú)立的超聲質(zhì)量保證委員會進(jìn)行評估。超聲科醫(yī)生和研究單位應(yīng)對NT測定值的中位數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行監(jiān)測。評估風(fēng)險把所測定的生化指標(biāo)轉(zhuǎn)化成基于孕婦年齡的中位數(shù)倍數(shù)（MoM），并根據(jù)孕婦的體重、年齡和種族進(jìn)行調(diào)整。NT測定的MoM具有中心特異性，根據(jù)三次測定的平均值計算風(fēng)險。正如前面所述，根據(jù)與孕婦年齡相關(guān)的活產(chǎn)嬰兒患唐氏綜合征的相對危險度與從唐氏綜合征受累和未受累妊娠重疊的高斯分布中得到的似然比相乘來評估唐氏綜合征的風(fēng)險。這些分布指定已公布的統(tǒng)計學(xué)參數(shù)。NT測定的分布基于所有妊娠，包括胎兒患有囊性水囊瘤的妊娠。采用開始研究時選擇的截止點，為患者提供兩種唐氏綜合征風(fēng)險評估方法。孕早期篩查的陽性結(jié)果定義為

11、妊娠末期（孕40周）風(fēng)險為1/150，孕中期篩查的陽性結(jié)果定義為妊娠末期風(fēng)險為1/300。由于孕中期篩查被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)方法，因此選擇其風(fēng)險截止點，這樣陽性結(jié)果的發(fā)生率與目前的篩選一致，即按照美國妊娠的年齡分布陽性結(jié)果發(fā)生率為5%。之所以選擇導(dǎo)致較低陽性篩查結(jié)果發(fā)生率（2%-3%）的孕早期風(fēng)險截止點，目的是保證研究人群總的發(fā)生率不會過高。在所有的篩查完成后，把結(jié)果提供給病人，無論是孕早期篩查結(jié)果陽性還是孕中期篩查結(jié)果陽性的患者都提供遺傳咨詢和用來進(jìn)行基因分析的羊水穿刺。篩查試驗對下列唐氏篩查方法進(jìn)行評價：孕早期單獨(dú)進(jìn)行胎兒NT測定；孕早期單獨(dú)進(jìn)行血清學(xué)篩查（測定PAPP-A和fhCG）；孕早期聯(lián)合

12、檢查（NT測定加PAPP-A和fhCG測定）；孕中期四聯(lián)篩查（測定甲胎蛋白、人絨毛膜促性腺激素、未結(jié)合雌三醇和抑制素A）；獨(dú)立的序貫篩查（孕早期為病人提供聯(lián)合篩查的結(jié)果，孕中期為病人提供四聯(lián)篩查的結(jié)果，兩個風(fēng)險單獨(dú)計算）；逐步序貫篩查（孕早期為病人提供聯(lián)合篩查的結(jié)果，孕中期為病人提供四聯(lián)篩查的結(jié)果，計算孕中期風(fēng)險時包括孕早期測定的指標(biāo)；血清綜合篩查（孕早期測定PAPP-A,但是在孕早期時結(jié)果不提供給病人；孕中期測定四聯(lián)標(biāo)志物，計算孕中期風(fēng)險時包括孕早期測定的指標(biāo)。）；完整的綜合篩查（血清綜合篩查指標(biāo)加上孕早期超聲NT測定）。無論何種篩查，在計算風(fēng)險時都要考慮孕婦的年齡。表4.孕早期和孕中期唐氏

13、篩查的效果比較唐氏篩查孕周11 12 13 11 12 13 11 12 13 11 12 13 11 12 13 檢出率（%） 假陽性率（%） 75 85 95 1 5 假陽性率（%） 檢出率（%）孕早期只測NT只測血清聯(lián)合測定孕早期和孕中期血清綜合完整綜合8.1 9.0 12 20 23 27 55 60 64 54 54 49 70 68 64(3.111) (1026) (4063) (4765) (6579)7.1 8.7 10 16 18 21 42 45 48 50 46 43 70 67 65(3.910) (9.822) (2953) (4359) (6478)1.2 1.4

14、 2.3 3.8 4.8 6.8 18 21 26 73 72 67 87 85 82(0.62.3) (1.87.0) (9.428) (6681) 8292) (8090) (7788)1.2 1.6 2.0 3.6 4.4 5.2 15 17 19 73 70 68 88 86 85(0.62.7) (2.07.7) (9.427) (6479) (8192)0.2 0.2 0.3 0.6 0.8 1.2 4.0 5.0 6.9 88 87 84 96 95 94(0.10.5) (0.41.6) (2.59.0) (8191) (9297) 孕15-17周 檢出率（%） 假陽性率（1%

15、）75 85 95 1 5孕中期三聯(lián)四聯(lián)7.0 (5.410) 14 (1021) 32 (2347) 45 (3848) 69 (6374)3.1 (2.07.1) 7.3 (4.616) 22 (1440) 60 (4866) 81 (7086)根據(jù)1999年美國孕婦年齡分布，所有的計算都考慮孕婦的年齡。在分析時應(yīng)剔除胎兒有分隔的囊狀水囊瘤的孕婦，括號里的數(shù)字是95%的可信區(qū)間。只測血清的篩查指標(biāo)有PAPP-A和fhCG，孕早期的聯(lián)合篩查包括NT測定和PAPP-A及fhCG的測定。血清綜合篩查的指標(biāo)包括孕早期的PAPP-A和孕中期的AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A，完整的綜合篩查指標(biāo)

16、包括孕早期的NT和PAPP-A及孕中期的AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A。四聯(lián)篩查測定AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A。表5.不同篩查的假陽性率與檢出率的比較唐氏篩查檢出率（%） 假陽性率（%）75 85 95 1 5 假陽性率相差的百分點（95%CI） 檢出率相差的百分點（95%CI）聯(lián)合篩查-孕11周對孕12周聯(lián)合篩查-孕11周對孕13周聯(lián)合篩查-孕12周對孕13周單測NT對聯(lián)合篩查單測血清指標(biāo)對聯(lián)合篩查聯(lián)合篩查對四聯(lián)篩查血清綜合篩查對聯(lián)合篩查完整綜合篩查對聯(lián)合篩查四聯(lián)篩查對三聯(lián)篩查血清綜合篩查對四聯(lián)篩查完整綜合篩查對四聯(lián)篩查完整綜合篩查對血清綜合篩查-0.2 (-0.6-0.

17、0) -1.0 (-1.9 - -0.3) -3.7 (-5.4- -2.3) 1.5 (0.1 -2.6) 1.8 (1.1- 2.5)-1.1 (-2.1- -0.4) -3.1 (-4.9- -1.6) -8.1 (-12 - -5.2) 6.1 (3.8-8.5) 4.9 (3.3-6.5)-0.8 (-1.5 - -0.4) -2.1 (-3.1- -1.3) -4.4 (-6.2 - -2.7) 4.6 (3.6-6.0) 3.1 (2.2-4.0)-6.9 (-10 - -2.6) -16 (-23- -9.1) -38 (-49- -29) 19 (14-28) 17 (12-

18、24)-5.9 (-8.7- -3.2) -12 (-16 - -6.9) -24 (-33- -15) 23 (17-30) 17 (11-21)-1.9 (-6.0 - -0.6) -3.5 (-12 - -0.3) -4.4 (-22 - 6.9) 13 (5.0 - 29) 6.5 (0.0 - 18)0.0 (-0.8 - 1.6) -0.2 (-2.6 - 3.8) -2.7 (-12 - 9.8) 0.2 (-12 - 7.2) 0.5 (-7.4 - 5.8)-1.0 (-2.0 - -0.4) -3.1 (-5.7 - -1.4) -14 (-22 - -6.4) 15 (3

19、.3 - 19) 8.6 (4.5 - 12)-3.9 (-7.0 - -2.3) -6.3 (-12 - -3.3) -9.5 (-19 - -3.1) 16 (7.7 - 22) 11 (5.8 - 17)-1.9 (-4.8 - -1.3) -3.7 (-8.7 - -2.3) -7.1 (-14 - -3.6) 13 (10 - 19) 7.0 (4.6 - 12)-3.0 (-6.8 - -1.9) -6.7 (-14.2 - -4.1) -18 (-34 - -11) 28 (23 - 38) 15 (11 - 24)-1.0 (-2.3 - -0.5) -2.9 (-6.3 -

20、-1.6) -11 (-20 - -6.2) 15 (10 - 22) 8.1 (4.9 - 14)95%的可信區(qū)間不包括0時提示兩項篩查的差異有顯著性；除血清綜合篩查和聯(lián)合篩查的差異沒有意義外，表中所列舉的其他所有兩組的差異都有顯著性。除非有特別說明，聯(lián)合篩查和完整綜合篩查的孕早期指標(biāo)測定都是在孕11周進(jìn)行。CI指可信區(qū)間。孕早期的聯(lián)合篩查包括NT測定和PAPP-A及fhCG的測定，只測血清的篩查指標(biāo)有PAPP-A和fhCG。四聯(lián)篩查測定AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A，血清綜合篩查的指標(biāo)包括孕早期的PAPP-A和孕中期的AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A，完整的綜合篩查指標(biāo)包括孕

21、早期的NT和PAPP-A及孕中期的AFP、hCG、未結(jié)合雌三醇和抑制素A。資料收集由每個臨床單位的研究協(xié)調(diào)員使用計算機(jī)跟蹤系統(tǒng)記錄病人的信息，應(yīng)盡可能多地獲取病人的資料。對胎兒或新生兒懷疑有醫(yī)學(xué)問題以及篩選結(jié)果為陽性但沒有染色體核型結(jié)果的病例，以及隨機(jī)抽查的10%的病歷，應(yīng)把胎兒和兒科的醫(yī)療記錄副本提交給小兒遺傳學(xué)家進(jìn)行評價。通過以下方法確定胎兒染色體：羊水穿刺；對母親拒絕羊水穿刺者做臍帶血取樣；對自然流產(chǎn)、終止妊娠或死產(chǎn)者做組織取樣。根據(jù)孕婦的年齡分布及最近的與年齡相關(guān)的出生風(fēng)險計算可能的唐氏綜合征例數(shù)。根據(jù)這些數(shù)據(jù)，預(yù)計孕中期有112例唐氏綜合征。確診117例患者，提示可能所有的病例都已被

22、發(fā)現(xiàn)。統(tǒng)計學(xué)分析根據(jù)母親年齡風(fēng)險進(jìn)行篩選，在孕中期的早期進(jìn)行糾正以便能從這一時期直至足月能允許胎兒流產(chǎn)，保證與1999年的美國標(biāo)準(zhǔn)人口出生一致。用測定的觀察指標(biāo)濃度除以相同頭臀徑未懷有患兒妊娠的中值水平計算MoM值。孕早期不被視為一個單一的時間段，因為受累妊娠的指標(biāo)MoM值與孕齡呈線性相關(guān)。通過1000例唐氏綜合征的資料計算出聯(lián)合篩查、四聯(lián)篩查、完整的綜合篩查及血清綜合篩查的可信區(qū)間。這些可信區(qū)間給出的范圍包括真實篩查可能無法令人相信的數(shù)值。為了比較不同篩查方法的結(jié)果，每個資料組均確定各個檢驗的差異，計算這些差異的95%可信區(qū)間。緬因州Scarborough血液研究基金會對資料進(jìn)行獨(dú)立的分析，

23、結(jié)果上報給獨(dú)立于FASTER研究的數(shù)據(jù)監(jiān)測委員會。這些結(jié)果與最初的分析結(jié)果一致。結(jié)果對42367名病人進(jìn)行了接觸（圖1），表1對進(jìn)入研究的38033名患者的人口特征進(jìn)行了總結(jié)。獲得懷孕資料和小兒結(jié)果的有36837例（97%）。 有102名超聲科醫(yī)生做NT測定，在1727例中，超聲科醫(yī)生未獲得充分的NT圖像（4.5%）。另有974例的圖像（2.6%）在中心評價時被拒絕接受。33459例未受累患者和87例受累患者有完整的孕早期和孕中期資料。在38167例妊娠中有117例唐氏綜合征患者（38033例研究對象加134例胎兒患有囊性水囊瘤的妊娠）。在117例唐氏綜合征中，25例為囊性水囊瘤組，另外92例

24、在進(jìn)入研究的38033例妊娠中。通過對超過截止點水平所發(fā)現(xiàn)的病例和假陽性進(jìn)行計數(shù)對孕早期和孕中期篩查進(jìn)行比較，表2對此做了總結(jié)。表3列出了懷有唐氏綜合征胎兒妊娠在孕早期的每周的MoM值中位數(shù)，以及單用一個指標(biāo)的檢出率。在孕11-13周，受累妊娠的MoM值中位數(shù)不是固定不變的，因此該時期的測定應(yīng)包括NT測定、PAPP-A下降和fhCG上升的測定。孕中期受累妊娠的MoM值中位數(shù)如下：AFP為0.74（95%可信區(qū)間為0.670.82），hCG為1.79（95%可信區(qū)間為1.59 -2.01），未結(jié)合雌三醇為0.61（95%可信區(qū)間為0.55-0.67），抑制素A 為1.98（95%可信區(qū)間為1.7

25、4-2.26）。本研究中觀察到的未結(jié)合雌三醇MoM值中位數(shù)為0.61，顯著低于以前所報道的結(jié)果。在對733例唐氏綜合征受累妊娠的薈萃分析中，未結(jié)合雌三醇MoM值中位數(shù)0.72（95%可信區(qū)間為0.680.75）。本研究中最出乎意料的發(fā)現(xiàn)是在假陽性率為5%時唐氏綜合征的檢出率提高了，四聯(lián)篩查由81%提高到86%，三聯(lián)篩查由69%提高到78%。0.61的未結(jié)合雌三醇MoM值中位數(shù)很可能是一個外圍的低結(jié)果，它可能導(dǎo)致對孕中期篩查的高估，因為我們觀察值的95%可信區(qū)間與薈萃分析的沒有重疊，我們的其他結(jié)果與已發(fā)表的結(jié)果一致。我們后來的結(jié)果基于來自薈萃分析的0.72的未結(jié)合雌三醇MoM值中位數(shù)。表4顯示了

26、根據(jù)美國1999年孕婦年齡分布（平均年齡27.1歲，超過35歲的占13.2%）的各種篩選方法的情況。在孕11-13周檢出唐氏綜合征方面，孕早期血清篩查和NT測定的效果相似，孕早期血清和NT測定聯(lián)合篩查的效果優(yōu)于單純的孕早期血清篩查和NT測定。與其他篩查方法相比，在假陽性率低的情況下完整的綜合篩查的檢出率最高。四聯(lián)篩查優(yōu)于三聯(lián)篩查（測定AFP、hCG和未結(jié)合雌三醇），它既有較低的假陽性率，又有較高的檢出率。表4對不同假陽性率時的檢出率與不同檢出率時的假陽性率做了總結(jié)。如表4所示，根據(jù)95%的可信區(qū)間來比較不同篩查的效果是不恰當(dāng)?shù)?。因此，?yīng)在對所研究的人群做多次取樣的基礎(chǔ)上做不同篩查的比較。這些比

27、較表明：假陽性率為1%或5%時，各種篩查的檢出率有顯著差異。血清綜合篩查和聯(lián)合篩查是個例外，因為它們的檢出率的差別沒有顯著性（表5）。對年齡不小于35歲和小于35歲婦女的資料分別進(jìn)行分析。對年齡不小于35歲的孕婦來說，假陽性率為22%時早孕期聯(lián)合篩查的檢出率為95%，假陽性率為13%時中孕期四聯(lián)篩查的檢出率為92%，假陽性率為2%時綜合篩查（孕11周測定早孕期標(biāo)志物）的檢出率為91%。對小于35歲的孕婦來說，假陽性率為5%時早孕期聯(lián)合篩查的檢出率為75%，假陽性率為2.3%時中孕期四聯(lián)篩查的檢出率為77%，假陽性率為0.4%時綜合篩查的檢出率為77%。另一種選擇是做逐步序貫篩查，病人做早孕期聯(lián)

28、合篩查，結(jié)果陽性者做絨毛取樣。陰性者在孕15周做四聯(lián)篩查，結(jié)合早孕期的結(jié)果和中孕期的指標(biāo)給出一個新的風(fēng)險估計。在該模型中設(shè)定每項篩查的假陽性率為2.5%，估計總的假陽性率為4.9%，檢出率為95%（95%可信區(qū)間為91%-97%）。檢出率為95%時，完整的綜合篩查的假陽性率為4%（逐步序貫篩查和完整綜合篩查差異的95%可信區(qū)間為0.1%-1.3%）。討論FASTER研究的目的是在一個人群中比較孕早期唐氏篩查、孕中期唐氏篩查（為目前標(biāo)準(zhǔn)的篩查方法）以及孕早期孕中期聯(lián)合篩查的效果。我們的結(jié)果表明，孕早期唐氏綜合征篩查的效果好，利用孕早期和孕中期篩查指標(biāo)進(jìn)行的聯(lián)合篩查也有較高的檢出率和較低的假陽性率

29、。我們發(fā)現(xiàn)，在孕早期同時使用NT和血清指標(biāo)進(jìn)行篩查比單用NT或血清指標(biāo)進(jìn)行篩查更有效。在孕11周做NT測定時加測PAPP-A和fhCG，可以在假陽性率為5%時把檢出率從70%提高到87%（表4）。在聯(lián)合篩查和單用NT或血清指標(biāo)進(jìn)行篩查時所觀察到的差異具有臨床意義，它對孕早期聯(lián)合篩查進(jìn)行風(fēng)險評估給予了支持。唯一的例外是多胎妊娠（他們從本研究中剔除），在多胎妊娠中血清指標(biāo)很難解釋，只能用NT測定來做胎兒特有的風(fēng)險評估。盡管在孕11-13周時測定fhCG能提高篩查的效果，但是此時測定NT或PAPP-A的篩查效果卻下降，因此孕11周的檢出率最高。如果推遲到孕13周進(jìn)行篩查，那么使用孕早期指標(biāo)的其他篩查

30、的效果也將降低，包括綜合篩查和序貫篩查。與把孕11-13周做為一個整體來看相比，根據(jù)孕齡進(jìn)行風(fēng)險評估更準(zhǔn)確。超聲測量NT是一項要求比較高的技術(shù)，很難保證能一直準(zhǔn)確測量，在我們的研究中有7%的病例測量失敗或不理想。美國最近的一項研究提示，不能獲得圖像的比例是0.5%，但是該研究沒有提供關(guān)于圖像質(zhì)量的資料。盡管如此，可是最近的研究卻提示NT測定進(jìn)行唐氏綜合征篩查的檢出率似乎比較低（假陽性率為5%時的檢出率為79%）。上述資料說明，我們所做的質(zhì)量保證有助于改善篩查效果。與孕11-12周的孕早期聯(lián)合篩查相比，孕中期四聯(lián)篩查的假陽性率較高。根據(jù)按照孕周進(jìn)行篩查的研究結(jié)果提示，如果在孕11周進(jìn)行孕早期測定，那么聯(lián)合