慢性腎功能不全課件

1、12腎臟生理功能腎臟生理功能 排泄代謝產(chǎn)物排泄代謝產(chǎn)物 排排 酸酸 保保 堿堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌泌尿尿 內(nèi)內(nèi)分分泌泌功功能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)正常功能代謝 促胃液素促胃液素甲狀旁腺素甲狀旁腺素胰島素胰島素促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥D3 D3 前列腺素前列腺素 腎素腎素q 生理功能生理功能3慢性腎功能不全慢性腎功能不全 任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，任何疾病，如能使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，則在數(shù)月、數(shù)年、或更長(zhǎng)的時(shí)間后，殘存的腎則在數(shù)月、數(shù)年、或更長(zhǎng)的時(shí)間后，殘存的腎單位不能充分

2、排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，單位不能充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解因而體內(nèi)逐漸出現(xiàn)代謝廢物的潴留和水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此質(zhì)與酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙，此種情況稱之為慢性腎功能不全。種情況稱之為慢性腎功能不全。4慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）分期）分期 分期分期 臨床情況臨床情況 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采取措施采取措施 1 腎損害，腎損害，GFR正?；蛏哒；蛏?90 診斷和治療合并癥，診斷和治療合并癥， 延緩腎病的進(jìn)展，控延緩腎病的進(jìn)展，控 制心血管疾病發(fā)生的制心血管疾病發(fā)生的 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)

3、因素 2 腎損害，腎損害，GFR輕度下降輕度下降 6089 估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢 3 腎損害，腎損害，GFR中度下降中度下降 3059 評(píng)估和治療并發(fā)癥評(píng)估和治療并發(fā)癥 4 GFR嚴(yán)重下降嚴(yán)重下降 1529 為腎臟替代治療做準(zhǔn)為腎臟替代治療做準(zhǔn) 備備 5 腎功能衰竭腎功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒癥，進(jìn)如果存在尿毒癥，進(jìn) 行腎臟替代治療行腎臟替代治療GFR正常值平均在正常值平均在90ml/min10ml/min左右，女性較男性略低左右，女性較男性略低5病因病因 （一）腎疾患（一）腎疾患:最常見(jiàn)的是最常見(jiàn)的是 慢性腎小球腎炎。慢性腎小球腎炎。 腎性腎性（二）腎血管疾患：

4、如高血（二）腎血管疾患：如高血 壓性腎小動(dòng)脈硬化等。壓性腎小動(dòng)脈硬化等。腎前性腎前性（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石（三）尿路慢性阻塞：如尿路結(jié)石腎后性腎后性6健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) intact nephron hypothesis 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) glomerular hyperfiltration hypothesis 矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō) trade-off hypothesis 7健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) 健存腎單位健存腎單位(intact nephron)：殘存的功能（基本）正常的腎單位殘存的功能（基本）正常的腎單位健存腎單位健存腎單位 足夠足夠

5、功能性功能性 代償代償內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 很少很少 代償不足代償不足 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 8腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) 健存腎單位腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度增加健存腎單位腎小球?yàn)V過(guò)過(guò)度增加 健存腎單健存腎單位腎小球位腎小球 結(jié)構(gòu)功能結(jié)構(gòu)功能 受損受損 腎損害腎損害 加重加重 長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)度 纖維化纖維化 硬化硬化單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò)單個(gè)腎小球?yàn)V過(guò) 破壞破壞 9機(jī)體損害機(jī)體損害( (失衡失衡) )矯枉失衡矯枉失衡(trade-off)學(xué)說(shuō)學(xué)說(shuō)GFR血中某些物質(zhì)量血中某些物質(zhì)量 ( (高磷血癥高磷血癥) )濃度正常濃度正常( (矯枉矯枉) )體內(nèi)某些激素分泌體內(nèi)某些激素分泌 (PTH) (P

6、TH)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) )10255075100腎腎儲(chǔ)備功能降低儲(chǔ)備功能降低腎功能不全腎功能不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系多尿多尿 夜尿夜尿 乏力乏力酸中毒酸中毒 輕度貧血輕度貧血 癥狀加重癥狀加重 電解質(zhì)電解質(zhì) 紊亂紊亂 中毒癥狀中毒癥狀癥狀加重癥狀加重 嚴(yán)重中毒癥狀嚴(yán)重中毒癥狀 無(wú)癥無(wú)癥狀期狀期 11對(duì)機(jī)體的影響（一）、泌尿功能障礙（一）、泌尿功能障礙（二）、體液內(nèi)環(huán)境的改變（二）、體液內(nèi)環(huán)境的改變（三）、其他病理生理變化（三）、其他病理生理變化 腎性高血壓腎性高血壓 腎性貧血腎性貧

7、血 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良12（一） 泌尿功能障礙1、尿量的變化、尿量的變化（1）、夜尿：夜間排尿增多。）、夜尿：夜間排尿增多。（2）、多尿：每）、多尿：每24小時(shí)尿量超過(guò)小時(shí)尿量超過(guò)2000ml稱為稱為 多尿。多尿。 病人尿量雖多，但因腎小球?yàn)V過(guò)率降低，病人尿量雖多，但因腎小球?yàn)V過(guò)率降低，濾過(guò)的原尿總量少于正常；尿液未經(jīng)濃縮或濃濾過(guò)的原尿總量少于正常；尿液未經(jīng)濃縮或濃縮不足，縮不足， 不能充分排泄代謝產(chǎn)物，仍會(huì)發(fā)生不能充分排泄代謝產(chǎn)物，仍會(huì)發(fā)生 氮質(zhì)血癥。氮質(zhì)血癥。（3）、晚期出現(xiàn)少尿。）、晚期出現(xiàn)少尿。13尿滲透壓的變化l尿相對(duì)密度正常低滲尿等滲尿14尿液成分的變化 腎小球?yàn)V過(guò)膜通透

8、性增加腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性增加（1）、蛋白尿）、蛋白尿 腎小管重吸收蛋白減少腎小管重吸收蛋白減少 兩者兼而有之兩者兼而有之（2）、血尿：尿中有紅細(xì)胞）、血尿：尿中有紅細(xì)胞 膿尿：尿中有白細(xì)胞膿尿：尿中有白細(xì)胞15（二）、體液內(nèi)環(huán)境的變化 1、氮質(zhì)血癥、氮質(zhì)血癥 2、酸中毒、酸中毒 3、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂16氮質(zhì)血癥 腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能不全時(shí)，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降，含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝終產(chǎn)物如尿素、肌酐、尿酸等在 體 內(nèi) 蓄 積 ， 因 而 血 中 非 蛋 白 氮在 體 內(nèi) 蓄 積 ， 因 而 血 中 非 蛋 白 氮（nonprotein ni

9、trogen，NPN）的含量）的含量增 加 （增 加 （ 2 8 . 6 m m o l / L ， 相 當(dāng) 于， 相 當(dāng) 于40mg/dl），稱為氮質(zhì)血癥。），稱為氮質(zhì)血癥。17（1） 血漿尿素氮（血漿尿素氮（BUN）：）： 不敏感而且受尿素負(fù)荷影響。不敏感而且受尿素負(fù)荷影響。（2） 血漿肌酐：是反映氮質(zhì)血癥的最佳指標(biāo)。血漿肌酐：是反映氮質(zhì)血癥的最佳指標(biāo)。 內(nèi)生肌酐清除率可反映腎小球?yàn)V過(guò)率和仍內(nèi)生肌酐清除率可反映腎小球?yàn)V過(guò)率和仍具功能的腎單位的數(shù)目。具功能的腎單位的數(shù)目。（3） 血漿尿酸氮：較尿素和肌酐為輕。血漿尿酸氮：較尿素和肌酐為輕。 其他：中分子量多肽類(lèi)、胍類(lèi)和氨基酸等其他：中分子量多

10、肽類(lèi)、胍類(lèi)和氨基酸等蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物。18酸中毒早、中期：腎小管上皮細(xì)胞泌氨、泌早、中期：腎小管上皮細(xì)胞泌氨、泌H+減少，減少，NaHCO3重吸收減少，高血氯性代重吸收減少，高血氯性代謝性酸中毒。謝性酸中毒。腎小球?yàn)V過(guò)率低于腎小球?yàn)V過(guò)率低于20%時(shí)，非揮發(fā)性酸性代謝時(shí)，非揮發(fā)性酸性代謝產(chǎn)物排泄障礙，發(fā)生產(chǎn)物排泄障礙，發(fā)生AG增大型代增大型代 謝謝性酸中毒，血氯降低。性酸中毒，血氯降低。AG（血清陰離子間隙）：是指血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之（血清陰離子間隙）：是指血漿中未測(cè)定的陰離子與未測(cè)定的陽(yáng)離子之 間的差值間的差值A(chǔ)G增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大

11、時(shí)的代謝性酸中增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血漿濃度增大時(shí)的代謝性酸中毒毒19電解質(zhì)代謝紊亂（1）、鈉代謝障礙：腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡能）、鈉代謝障礙：腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡能力降低，尿鈉含量高。力降低，尿鈉含量高。（2）、鉀代謝障礙：遠(yuǎn)曲小管代償性泌）、鉀代謝障礙：遠(yuǎn)曲小管代償性泌鉀增多，只要尿量不減少，血鉀可長(zhǎng)鉀增多，只要尿量不減少，血鉀可長(zhǎng)期維持正常，但排鉀量固定。期維持正常，但排鉀量固定。（3）、鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血）、鈣和磷代謝障礙：血磷增高，血鈣降低。鈣降低。20血鈣降低血磷增高：血漿血磷增高：血漿Ca P為一常數(shù)，血磷為一常數(shù)，血磷升高，升高， 血鈣降低；磷從腸道排出增多，妨礙血鈣

12、降低；磷從腸道排出增多，妨礙鈣的吸收。鈣的吸收。維生素維生素D代謝障礙，代謝障礙，1，25-（OH）2D3減少，減少，影響腸道鈣吸收。影響腸道鈣吸收。血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。血磷升高刺激降鈣素分泌，抑制腸道吸收鈣。毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。毒性物質(zhì)滯留損傷腸黏膜導(dǎo)致鈣吸收減少。21（三）、其他病理生理變化 1、腎性高血壓、腎性高血壓 2、腎性貧血、腎性貧血 3、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良22腎性貧血（Renal anemia） 97%的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。的慢性腎功能不全患者常伴有貧血。腎性貧血的發(fā)生機(jī)制：腎性貧血的發(fā)生機(jī)制：1、促紅細(xì)胞生成素減少、促

13、紅細(xì)胞生成素減少2、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶、血液中的毒性物質(zhì)抑制造血或引起溶血血3、紅細(xì)胞破壞速度加快、紅細(xì)胞破壞速度加快4、鐵的再利用障礙、鐵的再利用障礙5、出血、出血23藥物選擇24抗菌藥物對(duì)對(duì)CKD患者的抗菌藥物應(yīng)用原則是：患者的抗菌藥物應(yīng)用原則是：1)盡量選擇敏感的低腎毒性或無(wú)腎毒性藥盡量選擇敏感的低腎毒性或無(wú)腎毒性藥物，避免使用腎毒性藥物；物，避免使用腎毒性藥物；2)根據(jù)腎功能根據(jù)腎功能減退程度調(diào)整給藥劑量和方法，其中在常用減退程度調(diào)整給藥劑量和方法，其中在常用抗菌藥物中有以下抗菌藥物中有以下4種情況種情況25抗菌藥物(1)維持原劑量或劑量略減維持原劑量或劑量略減(腎功能中

14、度腎功能中度以上損害時(shí)仍需減量使用以上損害時(shí)仍需減量使用)：由肝臟代謝或主：由肝臟代謝或主要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物，包括紅霉素、阿奇要由肝膽系統(tǒng)排泄的藥物，包括紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素以及利福平、多西環(huán)霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素以及利福平、多西環(huán)素、克林霉素等；腎和肝均為重要排泄途徑的素、克林霉素等；腎和肝均為重要排泄途徑的部分青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素，如氨芐西部分青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素，如氨芐西林、美洛西林、頭孢匹胺和頭孢曲松等。林、美洛西林、頭孢匹胺和頭孢曲松等。26抗菌藥物(2)需適當(dāng)調(diào)整劑量：無(wú)明顯腎毒性、但需適當(dāng)調(diào)整劑量：無(wú)明顯腎毒性、但主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括大多數(shù)的青霉

15、素類(lèi)主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括大多數(shù)的青霉素類(lèi)和頭孢菌素類(lèi)抗生素如頭孢他啶、頭孢噻肟、和頭孢菌素類(lèi)抗生素如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑啉和頭孢孟多等以及氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥頭孢唑啉和頭孢孟多等以及氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物中的氧氟沙星、依諾沙星和諾美沙星。物中的氧氟沙星、依諾沙星和諾美沙星。27抗菌藥物(3)避免使用或確有應(yīng)用指征時(shí)在血藥濃避免使用或確有應(yīng)用指征時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下減量應(yīng)用：有明顯腎毒性且主要經(jīng)腎度監(jiān)測(cè)下減量應(yīng)用：有明顯腎毒性且主要經(jīng)腎排泄的藥物，包括氨基糖苷類(lèi)抗生素以及萬(wàn)古排泄的藥物，包括氨基糖苷類(lèi)抗生素以及萬(wàn)古霉素、多黏菌素。霉素、多黏菌素。28抗菌藥物(4)不宜應(yīng)用：包括四環(huán)素類(lèi)抗生素不宜

16、應(yīng)用：包括四環(huán)素類(lèi)抗生素(除除多西環(huán)素外多西環(huán)素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四環(huán)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四環(huán)素、土霉素的應(yīng)用可以加重氮質(zhì)血癥；呋喃類(lèi)素、土霉素的應(yīng)用可以加重氮質(zhì)血癥；呋喃類(lèi)和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒和萘啶酸可在體內(nèi)明顯積聚，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。性反應(yīng)。29抗凝藥低分子量肝素主要通過(guò)腎臟排泄，低分子量肝素主要通過(guò)腎臟排泄，CKD患者用藥后的出血發(fā)生率較高，但同時(shí)不穩(wěn)患者用藥后的出血發(fā)生率較高，但同時(shí)不穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生率明顯下降，故目前有關(guān)定性心絞痛的發(fā)生率明顯下降，故目前有關(guān)低分子量肝素是否需要?jiǎng)┝空{(diào)整尚無(wú)統(tǒng)一意低分子量肝素是否需要?jiǎng)┝空{(diào)整尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。另與肝素

17、相比，使用低分子量肝素發(fā)生見(jiàn)。另與肝素相比，使用低分子量肝素發(fā)生血小板減少的機(jī)會(huì)較小，血小板減少會(huì)增加血小板減少的機(jī)會(huì)較小，血小板減少會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察。出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切觀察。30抗凝藥華法林的代謝在腎功能不全時(shí)無(wú)顯著變化，華法林的代謝在腎功能不全時(shí)無(wú)顯著變化，但由于血小板功能障礙及與其它藥物的相互作用，但由于血小板功能障礙及與其它藥物的相互作用，使用華法林的使用華法林的CKD患者的出血發(fā)生率確實(shí)較高，患者的出血發(fā)生率確實(shí)較高，故應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值故應(yīng)更密切監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR)。31降壓藥ACEI是是CKD患者的主要治療藥物之一，患者的主要治療藥物之一，除福辛普利外，均主要

18、經(jīng)腎臟清除，晚期除福辛普利外，均主要經(jīng)腎臟清除，晚期CKD患者使用患者使用(尤其是在合并使用具有腎損害性的尤其是在合并使用具有腎損害性的藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥時(shí)藥物如非甾體類(lèi)抗炎藥時(shí))可能出現(xiàn)急性腎功可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭和高鉀血癥，故建議在使用能衰竭和高鉀血癥，故建議在使用ACEI 47 d后即隨訪電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)對(duì)用藥劑量后即隨訪電解質(zhì)和腎功能，及時(shí)對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。如腎功能下降進(jìn)行調(diào)整。如腎功能下降20，應(yīng)停止使用，應(yīng)停止使用ACEI。32降壓藥血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體拮抗劑(ARB)經(jīng)肝臟代謝，經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全時(shí)無(wú)需減量，但因可能出現(xiàn)急性腎功腎功能不全時(shí)無(wú)需減量，但

19、因可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭和高鉀血癥，所以也需要監(jiān)測(cè)。能衰竭和高鉀血癥，所以也需要監(jiān)測(cè)。33降壓藥大多數(shù)鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥都不主要經(jīng)大多數(shù)鈣通道阻滯劑類(lèi)降壓藥都不主要經(jīng)腎臟清除，在腎臟清除，在CKD患者中的半衰期也沒(méi)有明顯患者中的半衰期也沒(méi)有明顯改變，故不需要調(diào)整劑量。選用改變，故不需要調(diào)整劑量。選用受體阻滯劑時(shí)受體阻滯劑時(shí)應(yīng)盡量選擇經(jīng)肝臟代謝的藥物如美托洛爾或普萘應(yīng)盡量選擇經(jīng)肝臟代謝的藥物如美托洛爾或普萘洛爾等，而阿替洛爾或索他洛爾用于腎功能不全洛爾等，而阿替洛爾或索他洛爾用于腎功能不全患者時(shí)需減量。患者時(shí)需減量。34降壓藥呋塞米是在腎小管中發(fā)揮作用的，故在呋塞米是在腎小管中發(fā)揮作用的，故在

20、GFR下降時(shí)，其劑量應(yīng)增加。當(dāng)有大量蛋白尿下降時(shí)，其劑量應(yīng)增加。當(dāng)有大量蛋白尿時(shí)，因呋塞米會(huì)與腎小管中的白蛋白結(jié)合，致時(shí)，因呋塞米會(huì)與腎小管中的白蛋白結(jié)合，致使游離活性成分減少，所以其劑量也應(yīng)增加。使游離活性成分減少，所以其劑量也應(yīng)增加。但隨著劑量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性但隨著劑量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也將增大。也將增大。35降壓藥此外，在此外，在GFR 30 m/min時(shí)，噻嗪類(lèi)時(shí)，噻嗪類(lèi)利尿藥的效果甚微，且清除減慢、副作用增大，利尿藥的效果甚微，且清除減慢、副作用增大，故不使用；而使用螺內(nèi)酯、尤其是在合并使用故不使用；而使用螺內(nèi)酯、尤其是在合并使用ACEI時(shí)，容易出現(xiàn)高鉀血癥

21、，應(yīng)極其注意。時(shí)，容易出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)極其注意。36降糖藥胰島素是胰島素是CKD患者控制血糖的主要藥物?；颊呖刂蒲堑闹饕幬?。理論上，理論上，CKD患者應(yīng)用胰島素應(yīng)減量，但胰島患者應(yīng)用胰島素應(yīng)減量，但胰島素的應(yīng)用都從小劑量開(kāi)始并根據(jù)血糖水平緩慢素的應(yīng)用都從小劑量開(kāi)始并根據(jù)血糖水平緩慢調(diào)整，在實(shí)際使用過(guò)程中的影響不大。磺脲類(lèi)調(diào)整，在實(shí)際使用過(guò)程中的影響不大。磺脲類(lèi)降糖藥的活性代謝產(chǎn)物可能在降糖藥的活性代謝產(chǎn)物可能在CKD患者體內(nèi)積患者體內(nèi)積聚，引起低血糖，故不建議使用。二甲雙胍可聚，引起低血糖，故不建議使用。二甲雙胍可能導(dǎo)致乳酸酸中毒，能導(dǎo)致乳酸酸中毒，CKD患者禁用?；颊呓?。37非甾體類(lèi)抗

22、炎藥（NSAID）這類(lèi)藥物應(yīng)用廣泛，在美國(guó)每這類(lèi)藥物應(yīng)用廣泛，在美國(guó)每5個(gè)人中便個(gè)人中便有有1個(gè)人使用。正常人使用個(gè)人使用。正常人使用NSAID比較安全，比較安全，但但CKD患者使用的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、尤其是在合患者使用的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加、尤其是在合并使用并使用ACEIARB或利尿藥時(shí)，可能出現(xiàn)高或利尿藥時(shí)，可能出現(xiàn)高容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功能衰竭。容量、高鉀血癥、低鈉血癥和急性腎功能衰竭。38腎臟替代療法對(duì)藥物排泄影響血液透析對(duì)藥物排泄的影響由藥物因素和血液透析對(duì)藥物排泄的影響由藥物因素和透析因素兩方面決定。藥物因素主要包括藥物分透析因素兩方面決定。藥物因素主要包括藥物分子的大小、分布容積

23、和蛋白結(jié)合率。分子量子的大小、分布容積和蛋白結(jié)合率。分子量 1 000的藥物則無(wú)法通過(guò)常規(guī)透析膜。與蛋白的藥物則無(wú)法通過(guò)常規(guī)透析膜。與蛋白結(jié)合的藥物無(wú)法通過(guò)透析膜，故蛋白結(jié)合率高的結(jié)合的藥物無(wú)法通過(guò)透析膜，故蛋白結(jié)合率高的藥物不易被清除。藥物不易被清除。39腎臟替代療法對(duì)藥物排泄影響分布容積小的藥物主要存在于血管內(nèi)，分布容積小的藥物主要存在于血管內(nèi)，易被透析清除：通常，分布容積易被透析清除：通常，分布容積2 Lkg的，則基本的，則基本不會(huì)被透析清除。不會(huì)被透析清除。40腎臟替代療法對(duì)藥物排泄影響透析因素包括透析膜透析因素包括透析膜(通透性、孔徑和表通透性、孔徑和表面積面積)和透析參數(shù)和透析參數(shù)

24、(透析液流量、濃度、透析液流量、濃度、pH值、值、溫度和血流量溫度和血流量)。一般來(lái)說(shuō)，透析膜孔徑、通透。一般來(lái)說(shuō)，透析膜孔徑、通透性和表面積越大，藥物的清除率越高；血流量性和表面積越大，藥物的清除率越高；血流量和透析液流量越大，藥物的清除率也越高。和透析液流量越大，藥物的清除率也越高。41典型病例分析一患者，女性，一患者，女性，65歲，體重歲，體重67 kg，因，因“咳嗽、咳嗽、咳痰咳痰2 d”至門(mén)診就診。患者既往有慢性腎小球腎炎病史至門(mén)診就診。患者既往有慢性腎小球腎炎病史10余年，發(fā)現(xiàn)血糖升高余年，發(fā)現(xiàn)血糖升高2年。近年。近2年血肌酐水平維持在年血肌酐水平維持在200300 umol/L。查體：體溫。查體：體溫36.8 ，BP 160/100 mmHg，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量，兩肺呼吸音粗，左下肺可聞及少量濕啰音，心腹無(wú)殊，雙下肢不腫。查血常規(guī)：濕啰音，心腹無(wú)殊，雙下肢不腫。查血常規(guī)：WBC 10109/L，N 75，Hb 93 g/L。肝功能正常；腎功。肝功能正常；腎功能，能，Scr 272umol/L。胸片：左下肺肺炎。胸片：左下肺肺炎。42典型病例分析診斷為：診斷為：1)社區(qū)獲得性