解讀醫(yī)療核心制度

1、 解讀醫(yī)療核心制度解讀醫(yī)療核心制度15項(xiàng)核心制度的名稱 首診負(fù)責(zé)制度 三級(jí)醫(yī)師查房制度 危重患者搶救制度 會(huì)診制度 查對(duì)制度 值班與交班制度 疑難（危重）病例討論制度核心制度的名稱 術(shù)前病例討論制度 死亡病例討論制度 新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 手術(shù)分級(jí)制度 病例書寫基本規(guī)范與管理制度 分級(jí)護(hù)理制度 臨床用血審核制度 醫(yī)患溝通制度執(zhí)行現(xiàn)行醫(yī)療制度的現(xiàn)實(shí)意義 進(jìn)一步規(guī)范診療行為 不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全 醫(yī)務(wù)人員的自我保護(hù) 落實(shí)核心制度的記錄是關(guān)鍵 醫(yī)療核心制度的現(xiàn)行狀況與要點(diǎn)解讀首診負(fù)責(zé)制度 第一個(gè)接診患者的科室為首診科室 第一個(gè)接診患者的醫(yī)師為首診醫(yī)師 首診醫(yī)師必須認(rèn)真做好患者的診療工作，

2、并認(rèn)真書寫病歷 需請(qǐng)會(huì)診的，要及時(shí)會(huì)診 需住院的，負(fù)責(zé)收住入院 要求詢問病史、詳細(xì)查體、必要的檢查。 積極搶救急、危、重癥患者 首診醫(yī)師有組織相關(guān)人員會(huì)診和決定收住科室等的決定權(quán) 急危重患者檢查、住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，首診醫(yī)師或其他醫(yī)務(wù)人員要陪同，并做好隨時(shí)搶救的準(zhǔn)備 急危重癥患者住院、轉(zhuǎn)院時(shí)，與對(duì)方做好交接 首診醫(yī)師下班時(shí)，與接班醫(yī)師詳細(xì)交接并做好交接記錄三級(jí)醫(yī)師查房制度 住院醫(yī)師根據(jù)病情變化隨時(shí)查房，每日至少兩次 主治醫(yī)師查房，一般新入院病人，48小時(shí)內(nèi)完成首次查房并做好記錄;急、危、重癥患者入院要及時(shí)查房；日常查房每日一次 主任（副主任）醫(yī)師查房，對(duì)新入院患者72小時(shí)內(nèi)完成首次查房；日常查房每周

3、至少兩次存在問題 不能按規(guī)定及時(shí)查房（術(shù)后病人） 查房記錄缺對(duì)病情的診斷、鑒別診斷的分析，體現(xiàn)不出上級(jí)醫(yī)師技術(shù)水平 一級(jí)醫(yī)師從頭到尾都是一個(gè)人書寫各項(xiàng)記錄（沒有其他人查房記錄） 有的雖然有上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)記但缺乏具體內(nèi)容，比如一個(gè)術(shù)后的病人主治醫(yī)師查房：病情穩(wěn)定，注意觀察病情變化。第2天主任查房：病情穩(wěn)定，注意嚴(yán)密觀察病情變化。 主任醫(yī)師查房，住院醫(yī)師記錄不及時(shí)缺少對(duì)病史及體征的補(bǔ)充，對(duì)診斷的修正、分析、治療意見記錄不詳細(xì)。危重患者搶救制度 任何科室、任何個(gè)人，不得以任何理由拒絕或拖延搶救患者 制定應(yīng)急預(yù)案要求各科分別定出各專業(yè)的應(yīng)急預(yù)案 制定急、危、重癥搶救技術(shù)規(guī)范。（各科制定） 日常一切搶救

4、用品、藥物要處于應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)。 搶救由在場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員中職稱最高者統(tǒng)一指揮，上級(jí)醫(yī)師要盡快到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng) 搶救中的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須重述一遍，方可執(zhí)行。 適時(shí)與患者家屬溝通，書面告知要及時(shí)簽字 及時(shí)書寫搶救記錄。因搶救而未能及時(shí)記錄的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加注明 搶救結(jié)果，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。存在問題 搶救記錄缺乏動(dòng)態(tài)記錄包括措施不詳細(xì)（具體用藥、液體不詳）記錄要求 病情變化 搶救起止時(shí)間 具體動(dòng)態(tài)的搶救措施包括用藥計(jì)量、方法及效果 參加搶救人員的技術(shù)職稱及姓名 由親自參加搶救人員書寫 結(jié)果報(bào)醫(yī)務(wù)科會(huì)診制度 門診會(huì)診：首診醫(yī)師認(rèn)真書寫門診病例由年資較高的醫(yī)師審簽，患者持門診病歷前往被邀科室會(huì)診，被邀科

5、室醫(yī)師認(rèn)真填寫會(huì)診意見。 急診會(huì)診：電話邀請(qǐng)或標(biāo)有“急”字的會(huì)診單邀請(qǐng)，被邀科室醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室。 院內(nèi)會(huì)診：被邀科室收到會(huì)診單24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員會(huì)診。節(jié)日期間一般由值班醫(yī)師當(dāng)班完成 院外會(huì)診：按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)務(wù)科要做好每次院外會(huì)診登記查對(duì)制度 開醫(yī)囑、處方或治療時(shí)，要查對(duì) 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要三查四對(duì) 使用藥品時(shí)要查對(duì) 給藥前要查對(duì) 手術(shù)、輸血時(shí)要查對(duì) 醫(yī)級(jí)科室要制定本科室的查對(duì)制度 值班與交班制度 值班醫(yī)師必須是有職業(yè)資格并在本單位注冊(cè)的本專業(yè)醫(yī)師 一、二線值班醫(yī)師實(shí)行坐班制不得擅離職守。要求值班醫(yī)師應(yīng)處在應(yīng)戰(zhàn)狀態(tài)，保持聯(lián)系電話暢通；及時(shí)書寫接診病人病歷及處理記

6、錄；認(rèn)真填寫交班記錄。 對(duì)危重病人、新入院病人、手術(shù)病人要進(jìn)行床旁交接班，雙簽字 重大問題，及時(shí)報(bào)告科主任或醫(yī)務(wù)科，夜間報(bào)告總值班。存在問題 危重病人交接班記錄不全（僅些詳間病歷）。 ICU缺危重病人交接班記錄制度） 記錄要求 患者一般情況 病情危重的主要表現(xiàn)包括神志，生命體征等 當(dāng)班所給與的處置及效果 交班時(shí)的主要病情 下班需要的連續(xù)性治療 疑難（危重）病例討論制度 凡確診困難，療效不確切，病情危重的患者，都要及時(shí)組織討論。 三天未確診，治療組討論；一周未確診，全科討論；二周未確診或病情復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科，全院討論。 討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷 討論目的 討

7、論意見（每人發(fā)言記錄） 結(jié)論或主持人意見術(shù)前病歷討論 中等以上手術(shù)都應(yīng)進(jìn)行術(shù)前病例討論。特別是病情較重，基礎(chǔ)病較多，病情復(fù)雜，手術(shù)難度較大、疑難、致殘、主要器官摘除、新開展手術(shù)、特殊手術(shù)均必須討論。包括一類手術(shù)但年齡大、體質(zhì)差、基礎(chǔ)病較多、報(bào)醫(yī)務(wù)科審批的也必須討論。 討論記錄內(nèi)容： 時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員 明確診斷 手術(shù)指征（包括本次手術(shù)的理由） 手術(shù)準(zhǔn)備情況（包括患者精神狀態(tài)、告知、簽字是否完善） 手術(shù)方案（具體方案） 麻醉、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的問題及防范措施。 術(shù)后主要治療、護(hù)理措施 術(shù)中用血的選擇 圍手術(shù)期抗菌素的選擇死亡病例討論制度 凡住院死亡包括入院不足24小時(shí)死亡和已經(jīng)住院，

8、但未來(lái)的及辦好住院手續(xù)死亡者都必須要組織討論。 一般在死亡后一周內(nèi)討論，特殊情況24小時(shí)內(nèi)討論。尸檢病例、待病理報(bào)告發(fā)出后一周后討論 討論記錄內(nèi)容：時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人 病歷報(bào)告 個(gè)人發(fā)言記錄，重點(diǎn)是診斷、治療及搶救過程、死亡原因、最后診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 小結(jié)新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度 必須符合有關(guān)法律、法規(guī)、倫理道德 不能開展安全性、有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐的技術(shù)項(xiàng)目 要與科室專業(yè)技術(shù)水平相當(dāng) 不能開展跨科室、跨專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目 審批程序： 科室論證報(bào)告與申請(qǐng)表醫(yī)務(wù)科審核院專家委員會(huì)論證并記錄院領(lǐng)導(dǎo)審簽醫(yī)務(wù)科備案通知科室開展 開展過程中，醫(yī)務(wù)科進(jìn)行全程監(jiān)管并作好監(jiān)管記錄，及時(shí)降低風(fēng)險(xiǎn)成本 科室定期總結(jié)

9、評(píng)價(jià) 及時(shí)記錄新技術(shù)、新項(xiàng)目立即終止的情況 尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)手術(shù)分級(jí)管理 醫(yī)師分級(jí)：住院醫(yī)師（高年資、低年資）；主治醫(yī)師（高年資、低年資） ；副主任醫(yī)師；主任醫(yī)師 手術(shù)分類（一類、二類、三類、四類），并附有各科室給類手術(shù)目錄，交醫(yī)務(wù)科審批備案。 手術(shù)類型要與醫(yī)師級(jí)別相符合重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批制度 凡疑難、高危、致殘、新開展和特殊手術(shù)，要執(zhí)行上報(bào)審批制度。 審批程序：科內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論填寫（重大手術(shù)、特殊手術(shù)審批表）醫(yī)務(wù)科審核主管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批施行手術(shù)。 急診搶救手術(shù)電話報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)。 手術(shù)結(jié)果報(bào)告醫(yī)務(wù)科 分級(jí)護(hù)理制度臨床用血審核制度 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥 臨床輸血申請(qǐng)單由

10、主治醫(yī)師審查簽字。1000毫升以上科主任簽字；輸全血報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。 履行告知手續(xù)，并在輸血治療同意書上簽字。急診不能簽字者報(bào)醫(yī)務(wù)科并在病歷中記錄。 輸血前檢查血型、凝血系列、免疫系列。 急診用血輸血前必須先抽取血樣備檢 嚴(yán)格執(zhí)行臨床書寫技術(shù)規(guī)范 輸血四單必須入病歷 一次備血量大于2000毫升要報(bào)批 科室建立輸血登記本 取回血后要交接麻醉安全管理 麻醉診療常規(guī)（含麻醉技術(shù)操作規(guī)范） 麻醉意外處理預(yù)案 麻醉前訪視與麻醉后隨訪制度 訪視與隨訪記錄入病歷 手術(shù)病人交接制度，并做好交班記錄 開展麻醉討論醫(yī)患溝通制度醫(yī)患溝通制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部

11、門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題（二）“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面1.是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。2.是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長(zhǎng)）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。3.是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長(zhǎng)及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行

12、溝通。 二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí)將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對(duì)病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。3.集中溝通：對(duì)帶有共性的常見病、多發(fā)病

13、、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?.出院防視溝通：對(duì)已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。 三、醫(yī)患溝通的技巧與方法三、醫(yī)患溝通的技巧與方法 （一）基本要求 尊重、誠(chéng)信、同情、耐心1.一個(gè)技巧 傾聽請(qǐng)多聽病人或家屬說(shuō)幾句，介紹（解釋）請(qǐng)多向病人或家屬說(shuō)幾句，2.二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。3.三個(gè)留意 留意對(duì)方的情緒狀態(tài)、教育程度

14、及對(duì)溝通的感受；留意對(duì)方對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。4.四個(gè)避免 避免強(qiáng)求對(duì)方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對(duì)方情緒的詞語(yǔ)和語(yǔ)氣；避免過多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對(duì)方情緒，適時(shí)舒緩。 （二）溝通方法（二）溝通方法1.預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對(duì)象，針對(duì)性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。2.交換溝通對(duì)象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另?yè)Q一位醫(yī)生或主任與其溝通。3.書面溝通：對(duì)喪失語(yǔ)言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。4.先請(qǐng)示后溝通：當(dāng)下級(jí)醫(yī)生對(duì)某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，然后再溝通。5.協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)醫(yī)之間，醫(yī)護(hù)之間，護(hù)護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)后，由上級(jí)醫(yī)師對(duì)家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對(duì)家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。 四、四、“醫(yī)患溝通制醫(yī)患溝通制”的制度保障的制度保障 把“醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量