吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)與經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突的比較

1、吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)與經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突的比較于志丹(遼寧撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院肛腸科113008)【摘要】目的：比較吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)(starr)與經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)治療直 腸前突的療效。方法：回顧性分析我院肛腸科收治因直腸前突導(dǎo)致排便困難接受 starr或經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)的61例住院患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為starr 組(n=35)和經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)組(n=26),對(duì)2組患者手術(shù)后癥狀改善情況、手術(shù)時(shí) 間、出血量、住院時(shí)間、費(fèi)用、并發(fā)癥等進(jìn)行比較。結(jié)果：1.starr組較經(jīng)肛閉 式修補(bǔ)組排便困難改善顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o 2.starr較經(jīng)肛閉式修 補(bǔ)術(shù)

2、手術(shù)時(shí)間短，但術(shù)中出血量較多，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)；住院時(shí)間無 明顯差別，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)o 3.starr較經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)術(shù)后出血發(fā)生 的可能性大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)； starr組5例患者術(shù)后發(fā)生了輕度便失 禁，3個(gè)月后均自行恢復(fù)，兩組均未發(fā)生直腸陰道痿及術(shù)后感染。4.starr組較 經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)組住院費(fèi)用高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o結(jié)論：starr改善排 便困難優(yōu)于經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)，且手術(shù)時(shí)間短，痛苦小，但費(fèi)用高，出血機(jī)會(huì)大，術(shù) 后短期內(nèi)可能發(fā)生肛門失禁/旦能夠白行恢復(fù)?！娟P(guān)鍵詞】直腸前突star

3、r吻合器療效【中圖分類號(hào)1r657.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼1a【文章編號(hào)】2095-1752 (2013) 11-0011-02前言直腸前突(rectocele,rc)是指排便時(shí)直腸前壁成囊袋狀突向前方0.6cm 以上，而造成排便困難的一種疾病，又稱直腸前膨出。starr(stapled transanal rectal resection)手術(shù)是采用兩把 pph 吻合器， 分別全層切除下端直腸前壁及后壁，恢復(fù)了直腸正常的解剖結(jié)構(gòu)，從而改善癥狀。 這項(xiàng)技術(shù)的普遍開展，吸引了眾多學(xué)者對(duì)其療效及安全性的研究，我院肛腸科白 2009年開展此術(shù)式以來，共采用此法治療直腸前突35例，同期經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù) 治療直腸

4、前突26例，現(xiàn)冋顧分析這61例患者臨床資料如下。1材料與方法1.1 一般資料：冋顧性分析我院肛腸科收治的因直腸前突導(dǎo)致排便困難 接受starr或經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)的61例住院患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為 starr組(n=35)和經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)組(n二26),61例患者均為女性。兩組患者納入標(biāo) 準(zhǔn)相同，均為1 臨床表現(xiàn)為排便費(fèi)力，排便吋間過長(zhǎng)，伴排便不盡感或需用手協(xié) 助排便；2.經(jīng)排便造影證實(shí)有直腸前突存在，且前突在2.5cm-5.5cm之間；3術(shù) 后隨訪時(shí)間達(dá)6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1 結(jié)腸慢傳輸型便秘；2除直腸前突和/或合并 直腸內(nèi)脫垂以外的岀口梗阻型便秘；3雖經(jīng)陰道自然分娩，但會(huì)陰損傷的女性;

5、 4存在嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法接受手術(shù)治療。61例患者全部被納入本次研究。 starr組患者平均年齡49.7歲，排便困難評(píng)分平均20.7分；經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)組 患者平均年齡50.2歲，排便困難平均評(píng)分21.1分。兩組病人年齡及排便困難評(píng) 分無明顯差異(p<0.05)o1.2手術(shù)方法1.2.1 starr 術(shù)式準(zhǔn)備：術(shù)前清潔灌腸，雙阻滯麻醉，截石位，兩把pph吻合器。手術(shù)步驟：將肛管擴(kuò)張器置入肛門內(nèi)，取出內(nèi)栓，將擴(kuò)張器固定于肛門 上。借助肛鏡縫扎器先于直腸前壁距齒線2-5cm處(通常為黏膜最松弛處)3點(diǎn) 至9點(diǎn)做-全層半周荷包縫合，取出肛鏡縫扎器，納入吻合器，將吻合器張開, 荷包縫線打

6、結(jié)后自側(cè)孔將半荷包縫線的兩頭拉出，適當(dāng)牽引荷包縫線，使欲切除 前壁直腸進(jìn)入吻合器釘倉內(nèi)，檢查陰道，避免將陰道后壁拉入釘倉內(nèi)而切穿直腸 陰道隔，同吋注意用壓舌板擋住直腸后壁，避免誤將后壁一同拉入釘倉，拉緊縫 線后擊發(fā)，停留30秒以上后取出吻合器，完成前壁的切除。同法于平前壁吻合 口平面做直腸后壁全層半周荷包縫合，同法切除直腸后壁。切除后仔細(xì)檢查吻合 口是否有活動(dòng)性出血，如有出血點(diǎn)可用30絲線“8”字縫扎止血。手術(shù)結(jié)束， 術(shù)后予常規(guī)抗生素預(yù)防感染、補(bǔ)液及換藥治療，術(shù)后第二日便可常規(guī)進(jìn)食。1.2.2經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)(閉式修補(bǔ)術(shù))準(zhǔn)備：術(shù)晨灌腸清潔腸道，折刀位，局麻。手術(shù)方法：常規(guī)鋪單消毒后，用肚門拉鉤

7、將肚門拉開，顯露直腸，于直 腸前突頂端開始用30可吸收縫線將直腸前突連續(xù)縫合，深達(dá)肌層,查前突消失， 手術(shù)完畢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染及換藥治療。術(shù)后第二天可正常飲食。1.3觀察指標(biāo)：包括排便困難改善情況、手術(shù)吋間、術(shù)中出血情況、術(shù) 后并發(fā)癥、住院吋間及治療費(fèi)用。其中排便改善情況的觀察采用出口梗阻型便秘 專用評(píng)分系統(tǒng)1，見表1.0分為完全正常，28分為最嚴(yán)重。排便困難的改善情 況通過評(píng)分獲得，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為分值較術(shù)前下降不足7分為無明顯改善；下降7 14分為明顯改善；下降14分以上為顯著改善。表1出口梗阻型便秘評(píng)分表1.4統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用spss13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)， 計(jì)量

8、資料應(yīng)用t檢驗(yàn)，假設(shè)檢驗(yàn)顯著水平p<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果表2兩組術(shù)后排便改善情況對(duì)比starr組較經(jīng)肛閉式修補(bǔ)組治療費(fèi)用高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05),在 住院時(shí)間上兩組無差別(p>0.05)。3討論3.1直腸前突，最主要的癥狀表現(xiàn)為便秘和排便困難。排糞造影檢查可見 患者在排便時(shí)，糞便流向直腸前突的囊袋。根據(jù)前突的深度，將直腸前突分為輕 中重三度。輕度：0.61.5cm；中度：1.63.0cm：重度3.1cm以上。中重度直 腸前突保守治療療效多不理想，手術(shù)是目前臨床上有效治療該病的主要手段23。3.2療效starr手術(shù)是通過兩把吻合器分別切除

9、直腸下端前壁及后壁, 消除了向前突出的囊袋，使直腸前壁成為一個(gè)緊繃的界面，不再產(chǎn)生前突。它的優(yōu) 越性在糾正直腸前突的同吋還能一并切除及向上提升了過長(zhǎng)、脫垂的直腸黏膜， 同時(shí)解決了可能存在的直腸黏膜脫垂，從而使排便困難得到了最大程度的改善。 而經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)雖然通過連續(xù)縫合，使突向陰道的薄弱的直腸前壁得以加固, 從而消除了直腸前突，但松弛口過長(zhǎng)的直腸黏膜并沒有縮短，仍有導(dǎo)致出口梗阻 型排便困難的因素存在，故排便困難改善情況不如starr術(shù)式顯著，尤其在重度 直腸前突的治療上。目前大多數(shù)的研究也表明，starr在治療直腸前突上取得了 滿意的療效4-8o此外，由于應(yīng)用了吻合器，方便了操作，所以使手術(shù)

10、吋間人人 的縮短了，減少患者手術(shù)痛苦。3.3并發(fā)癥 本次研究發(fā)現(xiàn)starr較經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)岀血的機(jī)會(huì)也大, 但一般量也比較少，國(guó)外的一項(xiàng)研究表明，starr需要手術(shù)干預(yù)及延長(zhǎng)住院時(shí)間 的術(shù)后出血只占出血病例的2-5%9z而避免這種出血的辦法就是在應(yīng)用吻合器切 除直腸下端后，要對(duì)吻合口進(jìn)行仔細(xì)檢查，進(jìn)行必要的縫扎止血。此外，術(shù)后還發(fā)現(xiàn)有5例患者出現(xiàn)輕度的肚門失禁癥狀，但隨訪3個(gè)月 后均自行恢復(fù)，目前認(rèn)為，starr對(duì)肛門控便不會(huì)造成遠(yuǎn)期損害。由于starr應(yīng)用了兩把pph吻合器，所以在手術(shù)費(fèi)用上要高于經(jīng)肛閉 式修補(bǔ)術(shù)，這也成為影響starr技術(shù)開展的一個(gè)主要因素。3.4療效觀察指標(biāo) 以往對(duì)于直腸

11、前突的療效觀察標(biāo)準(zhǔn)多采用痊愈、顯 效、有效、無效。我們認(rèn)為以上標(biāo)準(zhǔn)過于籠統(tǒng)，臨床上有相當(dāng)部分患者術(shù)后癥狀 緩解程度與排糞造影檢查情況不成正比,推薦使用更為詳細(xì)的計(jì)分統(tǒng)計(jì)法?？傊c經(jīng)肛閉式修補(bǔ)術(shù)相比，starr的療效顯著，且手術(shù)吋間短，痛苦 小，但出血機(jī)會(huì)較大，費(fèi)用高。因starr手術(shù)在國(guó)內(nèi)外開展吋間較短，長(zhǎng)期隨訪 術(shù)后效果文獻(xiàn)報(bào)道還較少，所以還需應(yīng)用更為科學(xué)的觀察指標(biāo)，對(duì)其長(zhǎng)期的治療 效果、安全性、以及應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的臨床觀察和研究。參考文獻(xiàn)1 altomare df, spazzafumo l, rinaldi m, et al.set-up and statistical valid

12、ation of a new scoring system for obstructed defecation syndrome j. colorectal dis.2008jan;10(l):84-8.2 a. ren zi,d i zzo,g. sar no ,g. lzzo,n. marti no. stapled tra nsanal rectal resecti on to treat obstructed defecation caused by rectal intussusception and rectocelej ,2006 f. pigot,m. dao-quang. c

13、astinel,f. juguet,d. bouchard,j. bockle,f. a. allaert. low hemorrhoidopexy staple line does not improve results and in creases risk for incontinencej ,20064 schwandner o,stuto ajayne d, et al. decision-making algorithm for the starr procedure in obstructed defecation syndrome: position statement of

14、the group of starr pioneers j. surgical in novation, 2008 jun;15 (2):105-9.5 guarnieri a, cesaretti m, tiron巳 a, et al. stapled transanal rectal resection (siarr) in the treatment of rectocele: personal experienee j. chir ltal,2008 mar-apr;60(2):243-8.6 lehur pa, stuto a, fantoli m , et al. outcomes

15、 of stapled transanal rectal resection vs. biofeedback for the treatment of outlet obstruction associated with rectal intussusception and rectocele: a multicenter; randomized ,controlled trial j. dis colon rectum, 2008 nov;51(ll):1611-8.7 丁健華，趙克，朱軍,等吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)治療岀口梗阻型便秘療效 分析j 中華普通外科雜志,2009:24(3):2492250.8 farouk r, bhardwaj r , phillips rk. stapled transanal resection of the rectum (starr) for the obstructed defaecation syndrome