第二十五單元周圍血管疾病

1、第二十五單元周圍血管疾病一、血栓閉塞性脈管炎（Buerger?。ㄒ唬┎∫蚝筒±硌ㄩ]塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥性、節(jié)段性和周期發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青壯年。1.病因（1）外來(lái)因素，主要有吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境，慢性損傷和感染。（2）內(nèi)在因素，自身免疫功能紊亂，性激素和前列腺素失調(diào)以及遺傳因素。2.病理本病的病理進(jìn)展過(guò)程有如下特征：（1）通常起始于動(dòng)脈，然后可累及靜脈，一般由遠(yuǎn)端向近端進(jìn)展。（2）病變呈節(jié)段性分布，兩段之間的血管比較正常。（3）活動(dòng)期為血管全層非化膿性炎癥，有內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增生；淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)較少，偶

2、見巨細(xì)胞；管腔被血栓堵塞。（4）后期，炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成。動(dòng)脈周圍有廣泛纖維組織形成，常包埋靜脈和神經(jīng)。（5）雖然有側(cè)支循環(huán)逐漸建立，但不足以代償，因而神經(jīng)、肌和骨骼等均可出現(xiàn)缺血性改變。靜脈受累時(shí)的病理變化與動(dòng)脈大體相同。（二）臨床表現(xiàn)和分期本病起病隱匿，進(jìn)展緩慢，常呈周期性發(fā)作，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后癥狀逐漸明顯和加重。主要臨床表現(xiàn)：患肢怕冷，皮膚溫度降低；皮膚色澤蒼白，或發(fā)紺； 感覺異常；患肢疼痛，早期起因于血管壁炎癥及鄰近的末梢神經(jīng)受到刺激，以后因動(dòng)脈阻塞造成缺血性疼痛，即間歇性跛行或靜息痛；長(zhǎng)期慢性缺血導(dǎo)致組織營(yíng) 養(yǎng)障礙改變；患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；患肢在發(fā)病前或發(fā)

3、病過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎；患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干性壞疽，脫落后形成 經(jīng)久不愈的潰瘍。臨床上按肢體缺血程度，可分為3期：1、局部缺血期2、營(yíng)養(yǎng)障礙期3、壞死期真題4血栓閉塞性脈管炎早期最主要的臨床表現(xiàn)是CA患肢萎縮B足部及小腿酸痛C間歇性跛行D持續(xù)性靜息痛E肢端青紫答案：C協(xié)和習(xí)題3血栓閉塞性脈管炎的特征是A沒有間歇性跛行B游走性血栓性淺靜脈炎C累及內(nèi)臟D肢體皮膚正常E與酒精中毒有關(guān)答案；B協(xié)和習(xí)題6男性，35歲，稍長(zhǎng)距離步行后感右小腿疼痛，肌肉抽搐而破行，稍休息后癥狀消失，平時(shí)感右足發(fā)涼，怕冷，有麻木感。右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。應(yīng)考慮A血栓性淺靜脈炎B深靜脈血栓形成C血栓閉塞性脈管炎

4、(營(yíng)養(yǎng)障礙期)D血栓閉塞性脈管炎(局部缺血期)E動(dòng)脈粥樣硬化癥答案；D真題9.男，42歲，2年前出現(xiàn)左下肢行走10余分鐘后脹痛。休息片刻緩解，再行走后疼痛又出現(xiàn)。無(wú)吸煙史，發(fā)病前半年左足部外傷已治愈，體格檢查：左下肢皮色較蒼白，左足背動(dòng)脈未觸及。最可能的診斷是A.動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞癥B.血栓閉塞性脈管炎C.雷諾病D.多發(fā)性大動(dòng)脈炎E.結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎答案：B試題點(diǎn)評(píng)：血栓閉塞性脈管炎臨床表現(xiàn)包括患肢怕冷，皮膚溫度降低；皮膚色澤蒼白或發(fā)紺；感覺異常；患肢疼痛；長(zhǎng)期慢性卻血導(dǎo)致組織營(yíng)養(yǎng)障礙改變；患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；患肢在發(fā)病前或發(fā)病過(guò)程中反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎，患肢末端嚴(yán)重缺血，產(chǎn)生干

5、性壞疽，脫落后形成經(jīng)久不愈的潰瘍。 （三）診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)診斷并不困難，但應(yīng)與雷諾綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、大動(dòng)脈炎、糖尿病性壞疽進(jìn)行鑒別。 作以下檢查可明確血管閉塞部位性質(zhì)和程度：1、肢體抬高試驗(yàn)：患肢平臥，下肢抬高45°，3分鐘后觀察足部皮膚皮色改變，然后下肢下垂再觀察變化。陽(yáng)性為血供不足。2、解張?jiān)囼?yàn)：作蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯麻醉，然后在下肢同一位置，對(duì)比阻滯前后的溫度變化。阻滯麻醉后皮膚溫度升高愈明顯，動(dòng)脈痙攣因素所占比重愈高。如果沒有明顯改變，說(shuō)明病變動(dòng)脈已處于嚴(yán)重狹窄或已完全閉塞。3、多普勒超聲檢查：了解病變部位和缺血嚴(yán)重程度。超聲多普勒顯像儀可顯示動(dòng)脈的形態(tài)、直徑和流速等

6、。4、動(dòng)脈造影：可以明確患肢動(dòng)脈阻塞的部位，程度，范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況。協(xié)和習(xí)題5判斷血栓閉塞性脈管炎的閉塞部位的準(zhǔn)確方法是A肢體位置試驗(yàn)B靜脈注射20硫酸鎂l0mlC仔細(xì)檢查肢體各動(dòng)脈搏動(dòng)情況D行交感神經(jīng)阻滯E行動(dòng)脈造影答案；E（四）治療處理原則應(yīng)該著重于防止病程進(jìn)展，改善和增進(jìn)下肢血液循環(huán)。（1）一般療法：嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但不應(yīng)使用熱療，以免組織需氧量增加而加重癥狀。疼痛嚴(yán)重者，可用止痛劑及鎮(zhèn)靜劑?；贾珣?yīng)進(jìn)行鍛煉，以利促使側(cè)支循環(huán)建立。（2）藥物治療擴(kuò)張血管及抑制血小板聚集的藥物，常用有：前列腺素E1，受體阻滯劑和受體興奮劑如妥拉蘇林等，硫酸鎂溶液；低分子右旋糖酐，能降低

7、血粘度，對(duì)抗血小板聚集，因而在防止血栓繁衍和改善微循環(huán)中，能起一定作用?？股兀翰l(fā)潰瘍感染者，應(yīng)選用廣譜抗生素。中醫(yī)中藥：根據(jù)辨證論治的原則進(jìn)行治療。（3）高壓氧療法：在高壓氧倉(cāng)內(nèi)，通過(guò)血氧量的提高，增加肢體的血氧彌散，改善組織的缺氧狀況。（4）手術(shù)療法：增加肢體血供和重建動(dòng)脈血流通道，改善缺血引起的后果。（五）手術(shù)方法腰交感神經(jīng)切除術(shù)：適用于腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈狹窄或閉塞，處于第一、二期的病人。痙攣因素超過(guò)閉塞出素，可考慮施行交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。切除范圍應(yīng)包括同側(cè)2、3、4腰交感神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)鏈、可解除血管痙攣和促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成。近期效果尚滿意，但遠(yuǎn)期療效并不理想。動(dòng)脈重建術(shù)：手術(shù)方法有兩種：1）旁

8、路轉(zhuǎn)流術(shù)，適用于主干動(dòng)脈閉塞、但在閉塞動(dòng)脈的近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)仍有通暢的動(dòng)脈通道者。例如僅腘動(dòng)脈阻塞，可作股-脛 動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。2）血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，適用于短段的動(dòng)脈阻塞。利用內(nèi)膜剝離器，或直視下切開動(dòng)脈壁，將增厚的內(nèi)膜連同血栓一并切除，然后縫合動(dòng)脈壁切口。截肢（趾、指）術(shù)：組織壞死已有明確界限者。二、動(dòng)脈瘤（一）概述動(dòng)脈瘤是動(dòng)脈壁的一段或某一局部因有病變或創(chuàng)傷而發(fā)生的擴(kuò)張或膨出，并非真正的腫瘤。常見病因?yàn)閯?chuàng)傷、動(dòng)脈硬化或感染等，或?yàn)橄忍煨?。以胸、腹主?dòng)脈和下肢主動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤較為常見。動(dòng)脈瘤按病理分有真性、假性、夾層動(dòng)脈瘤三類，假性動(dòng)脈瘤多為創(chuàng)傷引起，血管壁部分由纖維組織構(gòu)成的局部擴(kuò)張。協(xié)和習(xí)題2假性

9、動(dòng)脈瘤為A血管壁全層局部擴(kuò)張B血管壁部分由纖維組織構(gòu)成的局部擴(kuò)張C動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤D檢查時(shí)有震顫并可聽到連續(xù)性雜音E壓迫動(dòng)脈瘤出口部出現(xiàn)血壓升高，脈壓縮小及脈率緩的現(xiàn)象答案；B（二）診斷三類血管瘤均可表現(xiàn)為1.搏動(dòng)性腫塊：腫塊隨心搏膨脹，壓迫動(dòng)脈瘤近端血管腫塊可縮小；2.壓迫癥狀；3.遠(yuǎn)端肢體因缺血而疼痛、蒼白、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；4.動(dòng)脈瘤破裂大出血等癥狀。根據(jù)病史和上述典型表現(xiàn)即可確診，x-ray、CT、超聲檢查及動(dòng)脈造影可進(jìn)一步明確診斷。協(xié)和習(xí)題7男性。30歲。右下肢近腘窩處被刀刺傷后出現(xiàn)搏動(dòng)性腫塊，逐漸增大伴右下肢麻木，查右下肢蒼白，腘窩部搏動(dòng)性腫塊，大小約4cm×4cm，附近

10、有收縮期雜音，診斷為A腘動(dòng)脈開放性損傷B腘動(dòng)脈閉合性損傷C動(dòng)靜脈瘺D腘動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤E以上都不是答案；D（三）治療手術(shù)是治療動(dòng)脈瘤的唯一方法。若動(dòng)脈瘤迅速擴(kuò)大、感染或壓迫鄰近重要器官，更應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)方法為切除血管瘤后重建血管恢復(fù)血流。三、下肢靜脈疾病（一）下肢靜脈解剖和生理下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈和交通靜脈組成。1.淺靜脈有大、小隱靜脈兩條主干。小隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的外側(cè)，自外踝后方上行，逐漸轉(zhuǎn)至小腿背側(cè)中線并穿入深筋膜，多數(shù)注入腘靜脈，少數(shù)上行注入大隱靜 脈。大隱靜脈是人體最長(zhǎng)的靜脈，起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側(cè)，經(jīng)內(nèi)踝前方沿小腿和大腿內(nèi)側(cè)上行，在腹股溝韌帶下穿過(guò)卵圓窩注入股總靜脈。2.深

11、靜脈小腿深靜脈由脛前，脛后和腓靜脈組成。脛后靜脈與腓靜脈匯合成一短段的脛腓干，后者與脛前靜脈組成腘靜脈，經(jīng)腘窩進(jìn)入內(nèi)收肌管裂孔上行為股淺靜脈。在小粗隆平面，股深靜脈與股淺靜脈匯合為股總靜脈，于腹股溝韌帶下緣移行為髂外靜脈。3.交通靜脈在大、小隱靜脈間和股淺、深靜脈間有交通靜脈。小腿部以踝交通靜脈最重要，與潰瘍形成有密切關(guān)系。4.瓣膜在下肢淺、深和交通靜脈內(nèi)都有瓣膜存在，多為雙瓣型，可阻止血液由近向遠(yuǎn)、由深向淺倒流。5.血流動(dòng)力學(xué)下肢靜脈血液能對(duì)抗重力向心回流，主要是下列因素的作用：（1）小腿肌泵功能，小腿肌收縮是靜脈主要回流動(dòng)力；（2）腹腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓；（3）靜脈瓣膜單向關(guān)閉功

12、能，對(duì)抗血柱的重力作用，防止倒流。（二）單純性下肢靜脈曲張1.病因和病理單純性下肢靜脈曲張是一種常見病，多見于持久站立工作或體力勞動(dòng)者。下肢淺靜脈過(guò)于伸長(zhǎng)、蜿蜒曲張主要是由于靜脈壁軟弱、瓣膜有缺陷和靜脈內(nèi)壓力增高所致。長(zhǎng)期腹壓過(guò)高、瓣膜受過(guò)度的應(yīng)力而松弛（尤其大隱靜脈瓣）關(guān)閉不全，促使血液倒流，靜脈淤血曲張，小腿尤為明顯。小腿淺靜脈曲張后皮膚營(yíng)養(yǎng)不良而萎縮、瘙癢、色素沉著、濕疹和潰瘍形成?！綵L】1引起單純性下肢靜脈曲張的主要原因是DA.妊娠子宮壓迫 B.盆腔腫瘤壓迫 C.長(zhǎng)時(shí)間站立D.靜脈壁薄弱和靜脈內(nèi)壓持續(xù)升高 E.髂股靜脈血栓形成【ZL】3下肢靜脈曲張最容易發(fā)生皮膚潰瘍的部位是DA足背B

13、小腿中13外側(cè)C小腿中13內(nèi)側(cè)D小腿下13內(nèi)側(cè)E小腿下l3外側(cè)協(xié)和習(xí)題4下肢靜脈曲張的主要并發(fā)癥是A深靜脈血栓形成B深靜脈瓣功能不全C小腿潰瘍D小腿丹毒E足部潰瘍答案；C2.診斷一般不困難，患肢發(fā)脹，沉重感，易乏力疲勞。小腿靜脈隆起彎曲，甚或成團(tuán)塊，足踝輕度水腫，小腿下部、踝部皮膚萎縮、色素沉著，可有慢性潰瘍。了解下肢淺靜脈、交通靜脈及深靜脈的瓣膜功能以及回流是否通暢，尚需作以下檢查：（1）大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Terndelenburg 試驗(yàn)）：病人平臥，患肢抬高，使靜脈血排空，在大腿根部扎止血帶以壓迫大隱靜脈。然后讓病人站立，即刻放松止血帶，若大隱靜脈自上向下迅速充盈，表示大隱 靜脈瓣膜功能不全。若病人站立后不放松止血帶，在30秒內(nèi)出現(xiàn)靜脈充盈，表示有交通靜脈瓣膜關(guān)閉不全。同樣原理，也可在腘窩上扎止血帶，以檢查小隱靜脈瓣 膜的功能。（2）深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）：用止血帶阻斷大腿根部淺靜脈主干，囑下蹬運(yùn)動(dòng)1015次，若曲張靜脈排空，說(shuō)明深靜脈通暢（陰性）；若曲張靜脈更形明顯、張力增高，則說(shuō)明深靜脈不通暢（陽(yáng)性）。（3）交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)（Pratt試驗(yàn)）：抬高患肢，在大