冠狀動脈的正常生理與解剖

1、冠狀動脈的正常生理與解剖 定義定義心的形狀如一倒置的、心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，則如將其視為頭部，則位于頭頂部、幾乎環(huán)位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這脈恰似一頂王冠，這就是其名稱由來。就是其名稱由來。冠狀動脈的功能冠狀動脈的功能冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟冠狀動脈和靜脈形成冠脈循環(huán)，供給心臟營養(yǎng)。營養(yǎng)。冠狀動脈如何供血？冠狀動脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期

2、：冠狀動脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。冠狀動脈與心臟供血關(guān)系冠狀動脈與心臟供血關(guān)系右房、右室右房、右室：由右冠狀動脈供血。：由右冠狀動脈供血。 左室左室：其血液供應(yīng)：其血液供應(yīng)50%來自于左前降支，來自于左前降支，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，主要供應(yīng)左室前壁和室間隔，30%來自回來自回旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，旋支，主要供應(yīng)左室側(cè)壁和后壁，20%來來自右冠狀動脈自右冠狀動脈(右優(yōu)勢型右優(yōu)勢型)，供應(yīng)范圍包括，供應(yīng)范圍包括左室下壁左室下壁(膈面膈面) 、后壁和室間隔。但左優(yōu)、后壁和室間隔。但左優(yōu)勢型時這些部位由左旋支供血，均衡型時勢

3、型時這些部位由左旋支供血，均衡型時左右冠脈同時供血。左右冠脈同時供血。 冠狀動脈與心臟供血關(guān)系冠狀動脈與心臟供血關(guān)系室間隔室間隔：前上：前上2/3由前降支供血，后下由前降支供血，后下1/3由后由后降支供血。降支供血。傳導(dǎo)系統(tǒng)傳導(dǎo)系統(tǒng)：竇房結(jié)的血液：竇房結(jié)的血液60%由右冠狀動脈供給，由右冠狀動脈供給，40%由左旋支供給；房室結(jié)的血液由左旋支供給；房室結(jié)的血液90%由右冠由右冠狀動脈供給，狀動脈供給，10%由左旋支供給；右束支及左前由左旋支供給；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠狀動脈雙重供血，所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)動脈雙重供血，

4、所以，臨床上左后分支發(fā)生傳導(dǎo)阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈阻滯較少見。左束支主干由前降支和右冠狀動脈多源供血。多源供血。 冠狀動脈的類型（冠狀動脈的類型（schlesinger分類）分類）右優(yōu)勢型：右冠狀動脈在膈面除發(fā)出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。均衡型：兩側(cè)心室的膈面分別由本側(cè)的冠狀動脈供血，它們的分布區(qū)域不越過房室交點(diǎn)和后室間溝。左優(yōu)勢型：左冠狀動脈除發(fā)出后降支外，還發(fā)出分支供應(yīng)右室膈面的一部分。我國：右優(yōu)勢型約占65%，均衡型約占29%，左優(yōu)勢型約占6%。正常冠狀動脈正常冠狀動脈cta圖像圖像右冠優(yōu)勢型右冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型左冠狀動脈（left cor

5、onary artery，lca）： 左冠狀動脈開口于左valsalva竇的中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的左后方。發(fā)出后為左主干（lm），行走于主肺動脈和左心耳間的左房室溝內(nèi)，右室流出道的后面。lm直徑47mm，可延伸010mm，再分支成左前降支（lad）和左回旋支（lcx）。冠狀動脈正常解剖冠狀動脈正常解剖左前降支（lad）： 由lm向前下沿前室間溝行走于左右心室間，遠(yuǎn)抵心尖部，在78%的心臟中折向心臟膈面的后室間溝與后降支吻合。主要向左室游離壁、室間隔前上2/3及心尖部供血。沿途發(fā)出對角支和前室間隔支。 對角支（diagonal）：從lad發(fā)出13支至左室游離壁，向左室前側(cè)壁、

6、前壁供血。部分心臟的第1對角支由左主干上lad和lcx之間發(fā)出，稱中間支（intermediat ramus，ir）。前間隔支（septal）：從lad向室間隔垂直發(fā)出510支，向室間隔前上2/3和心尖部供血。左回旋支（lcx）呈近乎直角從lad發(fā)出，沿左房室溝向左后行走至后室間溝。向左室側(cè)壁、后壁供血。約8的呈左優(yōu)勢型，此時，lcx延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部與前降支終末端吻合。鈍緣支（om）：從lcx發(fā)出13支，向左室游離壁和心尖行走，向左室側(cè)壁、后壁供血。左房旋支：從lcx近側(cè)端發(fā)出12支至左房，向左房側(cè)面、后面供血。 右冠狀動脈（rca）：開口于

7、右valsalva竇的外側(cè)中上部，竇嵴下約1cm處，位于主動脈根部的右前方。發(fā)出后，行走于主肺動脈干和升主動脈根部間的右房室溝內(nèi)，繞向心臟右后方再向左后行走至后十字交叉處，分成后降支和左室后側(cè)支。直徑約35mm。其開口和起始部的走行有較大的生理變異。 圓錐支（conus branch，cb）：右冠狀動脈的第1分支，向左前上方經(jīng)右室流出道走行，向右室左前上方和肺動脈圓錐供血。約50%的心臟cb單獨(dú)開口于rca開口上方。竇房結(jié)支（sinus branch，sb）：向右后上方走行，供應(yīng)竇房結(jié)和右心房。右室支（right ventricular，rv）：向左前方行走，通常為1支，供應(yīng)右室前壁。銳緣支（

8、acute marginal，am）：向右下方行走，有1支或以上，供應(yīng)右室側(cè)壁。后降支（posterior descending artery，pda）：從rca由后十字交叉處分出，沿后室間溝下行至心尖與lad吻合。沿途發(fā)出數(shù)支后室間隔支與前間隔支吻合。供應(yīng)左、右室后壁、右室下壁、后室間隔。左室后側(cè)支（posterolateral，pl）：為rca越過后十字交叉后的延續(xù)，沿途發(fā)出數(shù)支分支，末端與lcx吻合。供應(yīng)左室膈面。房室結(jié)支（avm）：在房室交叉處附近由優(yōu)勢動脈發(fā)出，供應(yīng)房室結(jié)和房室束。 冠狀動脈正常解剖冠狀動脈正常解剖冠狀動脈正常解剖冠狀動脈正常解剖冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)冠狀動脈分段標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)a

9、ha制定的冠狀動脈造影的血管分段標(biāo)準(zhǔn)15段austen wg,edwards je,frye rl,et al. a reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. circulation 1975,51 (suppl): 5-40. 15段法段法cag-rca（均衡型）（均衡型）vcag-lca（均衡型）（均衡型）xiiixiii左冠優(yōu)勢型左冠優(yōu)勢型pda1 12 2ct-rca3 34 41414ct-rca1 15 567891011121313ct-lca91011121314ct-lca冠狀動脈分

10、段（國內(nèi)）冠狀動脈分段（國內(nèi)）右冠狀動脈分段：近段（）：起始于右冠狀動脈開口部到第一個較大的右室支動脈發(fā)出處或有冠狀動脈的第一個彎曲部。中段（）：始于第一個較大的右室支動脈發(fā)出處，到銳角緣支動脈發(fā)出處（恰好位于右冠狀動脈的第二個彎曲部，有心室的銳角緣上）。遠(yuǎn)段（）：起于銳角緣支動脈，到后室間溝止（向后延續(xù)為右房室動脈）。冠狀動脈造影時，可通過右房室支動脈形成的倒u字形來確定后室間溝的位置，后降支動脈也起源在附近。左前降支動脈分段：近段（）：左主干末端到第一間隔支動脈或第一對角支動脈發(fā)出處。中段（）：第一間隔支動脈到左前降支動脈轉(zhuǎn)角處（走行方向由向前轉(zhuǎn)為向下），此處常有第二對角支動脈發(fā)出。遠(yuǎn)段（）：左前降支動脈轉(zhuǎn)角處以下部分，包括返動