2017年12月份終末病歷質(zhì)控通告(1)

1、2017年12月份終末病歷質(zhì)控通告質(zhì)控科對全院12月份的終末病歷進行質(zhì)控，按照住院病歷質(zhì)量 考評標(biāo)準(zhǔn)的要求，對每份病歷的規(guī)范性、及時性、準(zhǔn)確性和其內(nèi)涵質(zhì) 量進行檢查，同時按照病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)進行評分。質(zhì)控終末病歷 1327份，書寫缺陷27份，并將抽查查結(jié)果標(biāo)明錯誤，及時填寫漏、 錯項，并及時反饋到科室，要求按時修正。同時對突出的問題在簡報 中向全院進行公布，希望引起全院醫(yī)生的高度重視。 各科主要存在的 問題見附表：各科終末病歷質(zhì)控匯總表科室內(nèi)科內(nèi)科普 外 科骨科婦 產(chǎn) 科兒科新 生 兒眼 科理 療 科急 診 科口 腔 科皮 膚 科ICU合計抽查終末病歷數(shù)17524512710018927867

2、292100331327書寫合格數(shù)1732411239518727665291800331303缺陷終末病歷數(shù)24452220300002411月缺陷終末病歷數(shù)344411423000026終末病歷書寫合格率99%98%97%95%99%99%97%100%86%00100%100%98.2%各臨床科室11、12月份缺陷終末病歷數(shù)對比情況6W均一 科內(nèi)二 科純ft科婦產(chǎn) 科兒利兒科W44料 1壬刀忖終木病切缺陥數(shù)244522工a3 1 1月骨胖末慚歷統(tǒng)陷顓344411223本月終末病案書寫合格率為 98.2%，與上月（98.1%）上升 了 1%，書寫質(zhì)量較上月稍提高。但仍存在以下問題：1入、出

3、院記錄中年齡后面有零；首程不精練，長囑不規(guī) 范；首頁中責(zé)任護士未簽名；出院記錄打印不規(guī)范，陽性體征表達不明確，排版不規(guī)范。2、病程中輔助檢查抄寫不規(guī)范，委托書患者簽名處未寫代簽，長囑護理級別與患者體征不符。3、入院記錄中查體未按望、觸、叩、聽的順序?qū)懀恍g(shù)后小結(jié)中術(shù)前準(zhǔn)備未寫麻醉師是否查看病人，未記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量及用藥情況。4、首頁中地址未寫到村組，主要診斷只能寫一個，出院記錄中血常規(guī)書寫不規(guī)范，入院時間書寫錯誤；5、手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表填寫不全，少部分未 簽字。6、術(shù)前小結(jié)寫硬腰聯(lián)合麻醉，術(shù)后小結(jié)及術(shù)前上級醫(yī)師記 錄寫全麻。7、上級意識查房記錄鑒別診斷不規(guī)范， 現(xiàn)病史中對疼痛描 述不全，初步診斷排版不規(guī)范。8委托書未用統(tǒng)一模板，現(xiàn)病史中疼痛加重未寫有無誘因。終末病歷書寫不規(guī)范原因'病歷書寫更桂K務(wù)也管理因素電病55書寫醍走,病站畫測力雯不患者因素牧宦病人事.終末病歷書寫合格率改進措施:1 、臨床科室定期加強病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)。2、管床醫(yī)生病歷書寫完畢應(yīng)認真閱讀和審核，確保病歷的邏輯