急性心肌梗死幻燈片

1、 急性心肌梗死急性心肌梗死一、急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)二、急性心肌梗死的診斷三、急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)體征：急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥：急性心肌梗死的診斷實(shí)驗(yàn)室和其它輔助檢查：STEMI：病理性Q波（壞死）、S-T段呈弓背型抬高（損傷）、T波倒置（缺血）。NSTEMI:普遍性S-T段壓低0.1mV、對稱性T波倒置。急性心肌梗死的診斷心電圖檢查的重要性：急性心肌梗死的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷急性心肌梗死的診斷鑒別診斷：急性心肌梗死的診斷1.心絞痛的特點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷2.急性心包炎

2、鑒別要點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷3.急性肺栓塞鑒別要點(diǎn)：急性心肌梗死的診斷4.急腹癥鑒別要點(diǎn)：急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療院前治療：急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療一般治療：急性心肌梗死的治療鎮(zhèn)痛:急性心肌梗死的治療再灌注治療急性心肌梗死的治療溶栓治療急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療溶栓治療方案急性心肌梗死的治療r-tPA（50mg）溶栓方案急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療血管再通判斷標(biāo)準(zhǔn)急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療溶栓治療中的特殊問題急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療介入治療急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療急

3、診PTCA支架的優(yōu)缺點(diǎn)急性心肌梗死的治療急診冠狀動脈搭橋術(shù)急診冠狀動脈搭橋術(shù)急性心肌梗死的治療急性心肌梗死的治療竇緩：下壁心肌梗塞多見，不必處理，或給阿托品0.5-1mg IV；若伴BP，升壓后竇緩可消失。AVB：I、II-I型AVB ：觀察；II-II型、IIIAVB：臨時(shí)起搏。束支阻滯：以下情況只需觀察新發(fā)單束支阻滯P-R延長原有雙束支阻滯 P-R正常易發(fā)生完全AVB,應(yīng)臨時(shí)起搏：新發(fā)雙束支阻滯新發(fā)三束支阻滯CLBBB與CRBBB交替 急性心肌梗死的治療多見于不同部位的第二次大面積AMI早期，或見于首次大面積MI發(fā)生心衰后發(fā)展而來，以及大面積缺血反復(fù)發(fā)作的結(jié)果；死亡率高達(dá)90；原因是大面積

4、心肌缺血或壞死，SV、CO ；血液動力學(xué)屬Forrest IIII型，即CI18mmHg；治療原則是升壓、CO和組織灌注和降低PCWP。心源性休克急性心肌梗死的治療用藥： 升壓藥：多巴胺5-10g/kg/min維持血壓，是維持生命的前提，必要時(shí)可靜推5-10mg，可重復(fù)，偶而需要使用超大劑量如2000 g/min（30 g/kg/min），方能維持血壓； 擴(kuò)血管：首選硝普鈉，也可用NTG，應(yīng)從小劑量開始，10-40 g/min，可SV和CO，降低PCWP，增加組織灌注。臨床上能觀察到心源性休克患者用上硝普鈉后，血壓回升，脈搏變得有力，末梢微循環(huán)大大改善，酸中毒得以糾正；IABP：可SV和CO

5、10-20，增加冠脈灌注，從而可改善或穩(wěn)定血液動力學(xué)。一般用于CAA、PTCA或CABG手術(shù)前的輔助，本身不能改善心源性休克的預(yù)后。 急診PTCA或溶栓治療；若能使IRCA有效再通，可使病死率降低至40-50%。急性心肌梗死的治療心力衰竭： 是大面積MI后左室重構(gòu)和擴(kuò)大，或大面積心肌缺血的結(jié)果； 原因是收縮功能衰竭，有舒張功能異常因素的參予； 血液動力學(xué)屬Forrest II型（CI2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）； 表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，面色蒼白、出汗和肺部干、濕羅音； 床旁X線片：肺水腫征象； 治療原則PCWP，SV和CO； 用藥：利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心劑。急性心肌梗死的治

6、療心衰的治療措施體位：取坐位，減少回心血量；吸氧：高流量或面罩給氧，糾正低氧血癥；嗎啡：為首選，3-5mg IV，5-10 可重復(fù)，總量15mg，減輕肺水腫有特效機(jī)制：控張V容量血管，減少回心血量，減輕肺瘀血；抑制呼吸，減輕胸腔的泵入血作用；鎮(zhèn)靜。利尿劑：首選速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排尿即能降低PCWP和肺水腫。急性心肌梗死的治療血管擴(kuò)張劑：機(jī)制：擴(kuò)V降低PCWP 減輕肺水腫；擴(kuò)A 降低外周阻力SV、CO+PCWP； 硝普鈉：10-20g/min ivgtt，根據(jù)血壓漸加量，使血壓維持在100/60mmHg上、下為宜；NTG ：10-50 g/min ivgtt。-受

7、體阻滯劑。強(qiáng)心：用于上述仍不能控制的心衰；-受體激動劑：多巴胺5-10 g/kg/min ivgtt；多巴酚丁胺5-10 g/kg/min ivgtt；洋地黃：西地蘭0.4-0.8mgIV（分3-4次），24h內(nèi)盡量避免使用；磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)可試用。急性心肌梗死的治療其它：嚴(yán)格控制入量（50mmHg，Po250mmHg，或吸純氧都不能糾正的低氧血癥，提示肺水腫極重或ARDS，胸片可顯示一側(cè)或雙側(cè)“大白肺” 。血液超濾：對腎衰無尿者可使用。急性心肌梗死的治療NTG、ISDN、5-單硝等；NTG ivgtt 10-20g/min 48小時(shí)，同時(shí)用口服制劑；抗心肌缺血、縮小梗塞面積、

8、保護(hù)心功能；LVEDP 40、室壁張力 ，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生；是AMI的必用藥物之一；副作用：頭脹、頭痛和低血壓，RV MI 時(shí)易發(fā)生。硝酸酯類：急性心肌梗死的治療倍他樂克、氨酰心胺等； （1）使HR、SBP和心肌耗氧量； （2）能縮小梗塞面積； （3）阻滯兒茶酚胺的作用，抗室性心律失常； （4）改善血液動力學(xué)和心功能，抑制左室擴(kuò)大和重構(gòu)； （5）改善預(yù)后。無禁忌癥，必須盡早使用，可口服或IV（根據(jù)具體情況而定）。副作用；竇緩、AVB、使心衰加重。-受體阻滯劑急性心肌梗死的治療包括：卡托普利、依那普利、雷米普利等“ 普利”類； （1）抑制循環(huán)和組織中的RAA系統(tǒng)活性； （2）擴(kuò)血

9、管、降低心臟后負(fù)荷、改善血液動力學(xué)和心功能； （3）有效預(yù)防AMI后的左室擴(kuò)張和重構(gòu)，預(yù)防心衰發(fā)生。大規(guī)模的臨床試驗(yàn)均證明，能改善AMI患者的預(yù)后。AMI無禁忌癥者，必須盡早使用。用量宜從小到大，漸增加到目的劑量，小劑量有效，大劑量更好。副作用：低血壓、咳嗽和腎功能損害，停藥即好。ACEI類急性心肌梗死的治療ARBS即“ 沙坦”類，包括氯沙坦（Losartan）、纈沙坦（Valsartan）、伊貝沙坦（Irbesartan）、泰咪沙坦（Telmisartan）和肯迪沙坦（Candesartan）等 血管緊張素受體1（AT1）阻滯劑，在受體水平阻斷Ang II的作用（1）能完全阻斷RAA系統(tǒng)（包括經(jīng)典和非經(jīng)典途徑）；（2）Ang II更易激活A(yù)T2，產(chǎn)生有利作用；（3）能防治AMI的左室重塑；（4）無咳嗽副作用。ARB類急性心肌梗死的治療抗血小板（ASA） 可使AMI死亡率、再梗率和腦卒中發(fā)生率25-50，所有患者都應(yīng)使用；ASA：劑量0.31周，再改100mg Qd，終身服用；抗凝（肝素、LWMH）可預(yù)防靜脈血栓形成和腦栓塞，有助于IRCA再通或保持通暢，應(yīng)常規(guī)使用。急性心肌梗死的治療溶栓治療或PTCA術(shù)后，肝素5000u靜脈注射，然后700-1000u/小時(shí)，調(diào)整劑量使部分凝血活酶時(shí)間維持正常值的1.5-2倍，靜脈給藥48小時(shí)。用rt-PA前，先予