AT9解讀--外周動脈疾病的抗血栓治療

1、AT9解讀-外周動脈疾病的抗血栓治療 全網(wǎng)發(fā)布：2012-07-27 00:53 發(fā)表者：李擁軍 1554人已訪問 摘要：在AT9中的20項建議中，最為重要的包括：對于無癥狀外周動脈疾病患者，或無癥狀的頸動脈狹窄患者，建議應(yīng)用阿司匹林(75-100 mg/d)（2B）作為一級預(yù)防措施；對于有癥狀的外周動脈疾病患者（無論是否接受干預(yù)治療，外周動脈架橋手術(shù)或經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)），建議長期阿司匹林(75-100 mg/d)，或氯吡格雷(75 mg/d)，進行二級預(yù)防（1A）；建議不要聯(lián)合應(yīng)用華法林和阿司匹林治療癥狀性外周動脈疾病患者（1B）；對于外周動脈經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)與支架置入術(shù)的患者，建議單一

2、抗血小板治療(2C）；對于嚴重的間歇性跛行患者，除運動療法和戒煙外，建議西洛他唑(100 mg bid)，聯(lián)合基礎(chǔ)二級預(yù)防治療，阿司匹林(75-100 mg/d），或氯吡格雷(75 mg/d)（2C）；對于不能進行血運重建的重癥肢體缺血，或靜息痛患者，建議使用前列腺素類藥物（2C）；對于急性血栓形成，或急性動脈栓塞肢患者，建議首選手術(shù)開通栓塞血管，而非動脈溶栓治療（1B）。北京協(xié)和醫(yī)院血管外科中心李擁軍 背景：ACCP在以往血栓栓塞性疾病的抗栓預(yù)防和治療指南基礎(chǔ)上，收集了新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對指南進行了升級和修改，今年初出臺了第九版指南，包括各個方面和領(lǐng)域。在本部分中，重點討論外周動脈

3、疾?。≒AD）的抗栓治療。PAD患者往往存在其他血管床的動脈硬化病變，其主要死亡原因是心?；蚰X卒中。因此，這類患者抗栓治療的主要目的是預(yù)防血管事件和死亡的發(fā)生，同時，提高患者跛行距離、生活質(zhì)量、緩解靜息痛，以及保存肢體等。PAD有著不同的分類方式，在本指南中，PAD可歸納為：無癥狀PAD，臨床無肢體缺血表現(xiàn)，但上肢和下肢血壓比值（ABI）測定，或者其他影像學(xué)檢查顯示存在下肢血管病變；癥狀性PAD，包括間歇性跛行和重癥下肢缺血。外周動脈疾病直接導(dǎo)致肢體血液供應(yīng)不足，表現(xiàn)為肢體運動能力和耐力的降低，也就是行走能力的降低，這時我們稱之為間歇性跛行（IC）；慢性缺血持續(xù)加重，血液供應(yīng)不足以維持靜息狀態(tài)

4、，則會出現(xiàn)靜息痛、潰瘍甚至肢體壞疽，這時稱之為重癥下肢缺血（CLI），是一種威脅肢體存活的狀態(tài)；而另一種直接威脅肢體存活的狀態(tài)是急性的肢體缺血，動脈栓塞或者急性動脈血栓形成，稱之為急性下肢缺血（ALI）。 內(nèi)容解讀1、無癥狀PAD患者的一級預(yù)防無癥狀PAD患者的一級預(yù)防主要是為了防止心、腦血管事件的發(fā)生，延長患者的壽命。ABI值的測定，也就是肱動脈壓/踝動脈壓，是確立無癥狀PAD的重要依據(jù)。文獻表明，ABI值£0.9，是獨立的心、腦血管事件危險因素，也使得弗拉明戈危險評分（Framingham risk score，評估血管事件發(fā)生的危險程度）翻翻。對于這類患者，指南指出，

5、應(yīng)給以每天75-100mg阿司匹林。對于存在中度危險以上血管事件發(fā)生的患者，更為適合長期服用。 2、癥狀性PAD患者的二級預(yù)防和無癥狀PAD一樣，癥狀性PAD患者的二級預(yù)防目的仍然是降低血管事件的發(fā)生。但這類患者的病情更重，血管事件發(fā)生的幾率更高，預(yù)防的意義更大。證據(jù)表明，單一的阿司匹林即可很好的預(yù)防心、腦血管事件的發(fā)生；而且，Meta分析也并未顯示出氯吡格雷的優(yōu)勢，但仍然可以作為預(yù)防手段之一，尤其是對消化道出血風(fēng)險更高的患者。在是否需要進行雙抗的問題上，文獻表明盡管非致命性卒中的發(fā)生有所降低，但非致命性顱外出血的風(fēng)險同時提高，雙抗的意義和證據(jù)均顯不足。指南同時涉及到了華法林聯(lián)合阿司

6、匹林的預(yù)防問題，從總體轉(zhuǎn)歸看，出血風(fēng)險更多，而并沒有增加收益。因此在指南中以上兩方面內(nèi)容均被列為不推薦項目。即在癥狀性PAD的二級預(yù)防中，不推薦應(yīng)用雙抗，或者華法林聯(lián)合阿司匹林。 3、間歇性跛行患者的抗栓治療IC是癥狀性PAD的一類，首選的治療策略仍然是二級預(yù)防的抗血小板藥物治療，配合相應(yīng)的運動訓(xùn)練，以及戒煙治療，運動能力和耐力往往就會有所提高。而對于仍然不能提高間歇性跛行距離的患者，證據(jù)表明西洛他唑100mg每日2次，比安慰劑可以明顯的提高患者的生活質(zhì)量以及最大跛行距離；然而，對于總體死亡率而言，西洛他唑的應(yīng)用并沒有使之受益。對于其他臨床應(yīng)用的藥物，如己酮可可堿、肝素、前列腺素等等

7、，文獻中并沒有證據(jù)支持可以提高IC患者的跛行距離。因此，在本節(jié)中，指南推薦對于接受二級預(yù)防的IC，如果運動訓(xùn)練和戒煙不能改善運動能力，可以加用西洛他唑。 4、重癥下肢缺血的抗栓治療重癥下肢缺血是威脅肢體存活的嚴重情況，這樣一群患者往往需要積極的血管重建治療。血管重建后的藥物治療在下面的章節(jié)中有相應(yīng)的介紹。對于不能進行血管重建的患者，藥物治療方面，指南指出：應(yīng)用前列腺素類藥物，可以緩解靜息痛、促進潰瘍愈合；但這類藥物的應(yīng)用并不降低截肢率和死亡率。同時，此藥的耐受性較差，約75%的患者有副反應(yīng)，包括：頭痛、惡心、嘔吐、腹瀉、潮紅等等。這類患者的二級預(yù)防治療同樣是必不可少的。也就是說前列腺

8、素的治療是在積極的抗血小板治療基礎(chǔ)上的。 5、癥狀性PAD的介入治療對于重癥下肢缺血需要血管重建治療，對于難治性IC患者同樣需要血管重建治療。經(jīng)皮腔內(nèi)成型術(shù)（無論是否放置支架）是目前流行的治療策略之一，而且隨著腔內(nèi)介入技術(shù)的進步，以及介入器材的進步，越來越多的患者接受這項治療策略。指南中引用Cochrane分析，將臨床實驗證據(jù)綜合分析，顯示：介入治療后（無論是否放置支架）阿司匹林聯(lián)合潘生丁治療與安慰劑相比可以有效的降低再堵塞率；而在比較抗血小板藥物和抗凝藥物間的差別時，未得到陽性結(jié)果。其中還有一項實驗，納入了179人，比較介入術(shù)后1周內(nèi)分別應(yīng)用靜脈普通肝素和皮下那曲肝素，然后持續(xù)阿司

9、匹林治療，結(jié)果顯示那曲肝素組降低了再狹窄和阻塞率(OR, 0.35; 95% CI, 0.19-0.65)；但截肢率方面卻無差別(OR, 1.0; 95% CI, 0.20-5.10)。故此，指南建議PTA術(shù)后采用抗血小板治療（阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d）一期的支架植入是否優(yōu)于單純PTA，目前仍有爭議。最近的一項納入了10個RCT實驗研究的Meta分析顯示，常規(guī)的支架植入在股腘動脈病變中，可以降低再狹窄的發(fā)生，但對目標血管的重建并非必要，而且總體轉(zhuǎn)歸并無提高。不過，事實上，支架的植入是非常普遍的現(xiàn)象。關(guān)于支架植入和單純PTA術(shù)后的抗栓治療，目前沒有相關(guān)的RCT實驗研究

10、。因此，支架植入術(shù)后的抗栓治療經(jīng)驗基本來自于心臟冠脈支架的植入研究，證據(jù)屬于間接支持，力度在PAD中并不充分。而且，外周血管的直徑遠較冠脈直徑更粗。因此，指南推薦一期支架植入術(shù)后給予單純的抗血小板。而對于肢體缺血風(fēng)險較高，且能良好控制出血并發(fā)癥的患者可以選擇雙抗治療，但在指南中并未作為建議項目列出。 6、外周動脈架橋術(shù)后的抗栓治療外周動脈架橋術(shù)是治療癥狀性PAD的另一項有效措施。其基礎(chǔ)治療和癥狀性PAD并無區(qū)別。Cochrane分析顯示（包含6個RCT研究數(shù)據(jù)）：阿司匹林+潘生丁和安慰劑相比，可以降低22/1000的血管堵塞；34/1000的截肢發(fā)生；可能降低非致命心梗的發(fā)生；不過，

11、不能減低非致命腦梗的發(fā)生；同時增加了8/1000的大出血發(fā)生率。顯示出阿司匹林和潘生丁的有效性。在其他的實驗研究中，涉及到阿司匹林+/-潘生丁 vs 低分子肝素、肝素、華法林、吲哚布芬、己酮可可堿、前列腺素類等藥物。結(jié)果顯示并不優(yōu)越基礎(chǔ)的抗血小板治療。CASPAR實驗是關(guān)于雙抗和單一阿司匹林的比較（氯吡格雷+阿司匹林 vs 安慰劑+阿司匹林），對于膝關(guān)節(jié)下架橋的患者，兩者的截肢率、死亡率和出血風(fēng)險方面均無明確差別。不過進一步的亞組分析卻顯示，對于人工血管材料的架橋，雙抗優(yōu)越單抗治療。而對于自體靜脈橋血管，兩者無差異。這也是指南中推薦膝關(guān)節(jié)下人工血管架橋術(shù)后應(yīng)用雙抗治療（氯吡格雷75mg/d+阿

12、司匹林75-100mg/d）的依據(jù)。 7、急性動脈缺血的抗栓治療急性下肢缺血是指通往下肢的血流的突然中斷，除外傷外，常見的原因是血栓形成或栓子栓塞。其中80%的外周動脈栓塞來自心臟，栓子還可能來自主動脈、外周血管；甚至靜脈系統(tǒng)（房缺、動脈導(dǎo)管未閉）；血栓形成通常是在動脈硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的，往往存在豐富的側(cè)枝，對肢體的威脅可能相對較小。因此，一旦診斷確立，即應(yīng)開始給予全身的抗凝治療。但事實上，目前沒有相應(yīng)的臨床證據(jù)支持，更沒有低分子肝素和普通肝素的比較。所以，盡管指南中推薦這一做法，級別并不高（2C）?？焖俚难髦亟ㄊ蔷徑獍Y狀，保存肢體的重要措施，但臨床上也沒有相關(guān)的比較開通血液和單純

13、抗凝間比較研究，也許是基于倫理的問題。因此，和全身抗凝一樣，也是2c級的推薦，建議積極的開通血流治療。盡管導(dǎo)管溶栓治療在急性下肢缺血中有很多潛在的優(yōu)勢，但Meta分析顯示，直接導(dǎo)管溶栓的治療效果和手術(shù)開通結(jié)果相當(dāng)，然而，溶栓治療30天內(nèi)風(fēng)險更高，包括卒中和大出血。同時患者接受評估的次數(shù)和總體費用也更多、更高。因此，在本指南中對于急性下肢缺血，推薦首選手術(shù)開通阻塞血管。對于選擇了導(dǎo)管溶栓的患者，指南指出，以往的靜脈溶栓途徑已被目前的導(dǎo)管直接溶栓所取代。RCT研究表明，組織凝血酶元激活劑（rt-PA）的溶栓效果優(yōu)于鏈激酶，降低了30天內(nèi)的截肢率，出血并發(fā)癥相當(dāng)；但鏈激酶存在過敏反應(yīng)問題。而和尿激酶

14、相比，rt-PA在截肢率、肢體存活率和出血并發(fā)癥方面基本相當(dāng)。由此，指南推薦應(yīng)用rt-PA或尿激酶。 8、頸動脈狹窄的抗栓治療頸動脈狹窄是外周動脈疾病的一種類型，它可以和CAD、PAD共存，文獻報道男性發(fā)病率約為50歲以下0.2%，大于80歲則為7.5%。在卒中雜志上有針對顱外血管病變診斷和治療指南。在本部分中，主要涉及到的內(nèi)容包括無癥狀頸動脈狹窄的抗栓治療、癥狀性頸動脈狹窄的抗栓治療，以及頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的抗栓治療策略。對于無癥狀頸動脈狹窄和無癥狀PAD一樣，根據(jù)危險因素分層，進行一級預(yù)防治療，以便良好控制血管事件發(fā)生。對于癥狀性頸動脈狹窄，則推薦進行二級預(yù)防，即長期應(yīng)用抗血小板

15、治療，氯吡格雷，腦康平（Aggrenox，緩釋雙嘧達莫200mg加小劑量阿司匹林25mg），或單一阿司匹林，但前兩者的效果優(yōu)于單一阿司匹林。對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后，治療原則為二級預(yù)防。目前，沒有太多的證據(jù)研究應(yīng)該何時該給予抗栓治療，維持多久？但和不抗板治療相比，抗栓治療有明顯的優(yōu)勢；同時研究還顯示，小劑量的阿司匹林和大劑量同樣有效，而且出血并發(fā)癥更低。 附指南內(nèi)容：2.1. 對于無癥狀PAD患者，我們推薦阿司匹林75-00mg/d (Grade 2B)；3.1-3.4.對于癥狀性PAD，進行二級預(yù)防，推薦應(yīng)用阿司匹林75-00mg/d或者氯吡格雷75mg/d。(均為Grade 1A)

16、；我們不推薦阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用(Grade 2B)；不推薦抗血小板和華法林聯(lián)合應(yīng)用(Grade 1B)；4.1-4.4.對于運動治療和戒煙治療無效的間歇性跛行患者，我們推薦西洛他唑聯(lián)合基礎(chǔ)的抗栓治療（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d (Grade 2C)；不推薦應(yīng)用己酮可可堿、肝素、前列腺素藥物(Grade 2C)；5.1.對于癥狀性PAD和重癥下肢缺血，而不能進行血管重建的患者，我們推薦應(yīng)用前列腺素類藥物聯(lián)合基礎(chǔ)的抗血小板治療（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d (Grade 2C)；6.1-6.3.對于急性下肢缺血，我們推薦即刻的全身肝

17、素抗凝治療(Grade 2C)；我們推薦進行血流開通治療（手術(shù)或動脈內(nèi)溶栓治療）(Grade 2C)；我們推薦手術(shù)治療優(yōu)于動脈內(nèi)溶栓治療(Grade 1B)；而在選擇應(yīng)用動脈內(nèi)溶栓藥物方面，推薦應(yīng)用rt-PA，或者尿激酶(Grade 2C)；7.1.對于PTA術(shù)后的患者，我們推薦長期阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day (Grade 1A)；對于一期植入支架的PAD患者，我們推薦單一抗血小板治療（Grade 2C）；8.1-8.4.對于外周血管架橋術(shù)后的患者，推薦長期應(yīng)用阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day（Grade 1A）；我們推薦單一抗血小板治療，而非抗血小板聯(lián)合華法林治療(Grade 1B)；對于膝關(guān)節(jié)下架橋，推薦雙